姚峰

(武漢市第六醫(yī)院，湖北 武漢 430015)

房性期前收縮是一種十分常見的心律失常，約99%的成年人在24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)中至少出現(xiàn)一次房性期前收縮，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為房性期前收縮無顯著的臨床意義[1-3]。然而有研究發(fā)現(xiàn)房性期前收縮為心房顫動(dòng)(房顫)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且可反映左房異常，而房顫及左房異常均可顯著增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此房性期前收縮與缺血性腦卒中的相關(guān)性也逐漸引起學(xué)者關(guān)注。近年來大量研究表明頻發(fā)房性期前收縮不僅顯著增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也與亞臨床腦血管事件的發(fā)生存在一定相關(guān)性。

1 房性期前收縮與缺血性腦卒中

起初Engstro?m等[4]在2000年首次研究發(fā)現(xiàn)高負(fù)荷房性期前收縮(>218次/24 h)可增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(RR1.9，P=0.04)。而后關(guān)于房性期前收縮與缺血性腦卒中的研究逐漸增多，Marinheiro等[5]對(duì)2 480例患者進(jìn)行11年的隨訪，多元回歸校正其他危險(xiǎn)因素后發(fā)現(xiàn)房性期前收縮>97次/h可獨(dú)立預(yù)測(cè)缺血性腦卒中的發(fā)生(HR2.83，P<0.001)。Larsen等[6]對(duì)671例患者平均隨訪15年，校正包括房顫在內(nèi)的其他腦卒中危險(xiǎn)因素后發(fā)現(xiàn)過多的室上性異位搏動(dòng)(房性期前收縮>30次/h或持續(xù)20次以上)為缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR2.00，P=0.013)，且相關(guān)性在65歲以上人群較65歲以下更高。O’Neal等[7]在另一項(xiàng)多中心研究中除證明頻發(fā)房性期前收縮可獨(dú)立增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)外，還發(fā)現(xiàn)房性期前收縮與缺血性腦卒中在女性中相關(guān)性較男性更強(qiáng)(HR1.82 vs 1.03，P=0.009 5)。此外，最近的兩項(xiàng)薈萃分析均表明頻發(fā)房性期前收縮與缺血性腦卒中的發(fā)生顯著相關(guān)[8-9]。然而Kabutoya等[10]對(duì)12 331例患者平均隨訪11.8年及Ofoma等[11]對(duì)14 493例患者平均隨訪13年發(fā)現(xiàn)雖然房性期前收縮可增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但校正年齡、性別、吸煙史及高血壓等其他危險(xiǎn)因素后房性期前收縮與缺血性腦卒中的發(fā)生無明顯相關(guān)性。

綜上所述，大量研究表明頻發(fā)房性期前收縮可顯著增加一般人群缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在高齡及女性患者中相關(guān)性更強(qiáng)，但頻發(fā)房性期前收縮是否可獨(dú)立于年齡、性別等其他危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)缺血性腦卒中的發(fā)生仍存在爭(zhēng)議，且不同研究對(duì)頻發(fā)房性期前收縮的定義不同，房性期前收縮預(yù)測(cè)卒中的截?cái)嘀等孕枧R床研究進(jìn)一步明確。

2 房性期前收縮與隱源性腦卒中

隱源性腦卒中是指通過系統(tǒng)性檢查仍無法發(fā)現(xiàn)病因的缺血性腦卒中，大部分的隱源性腦卒中患者是由于血栓栓塞，稱為不明原因栓塞性腦梗死[12]。Todo等[13]在224例缺血性腦卒中患者中研究發(fā)現(xiàn)不明原因栓塞性腦梗死患者的頻發(fā)房性期前收縮(≥200次/24 h)發(fā)生率顯著高于非心源性腦栓塞組(54% vs 20%，P<0.001)，提示房性期前收縮可能與不明原因栓塞性腦梗死存在一定相關(guān)性。最近一項(xiàng)多中心病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者的頻發(fā)房性期前收縮(≥200次/24 h)發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(25.6% vs 14.7%，P<0.01)，亞組分析顯示校正其他卒中危險(xiǎn)因素后頻發(fā)房性期前收縮仍為隱源性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR1.95，P<0.01)[14]。房性期前收縮與隱源性腦卒中的相關(guān)研究較少，頻發(fā)房性期前收縮可能是潛在的心房心肌病的一種表現(xiàn)形式，從而增加隱源性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，但仍需大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)估。

房性期前收縮不僅與隱源性腦卒中的發(fā)生相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)頻發(fā)房性期前收縮還可預(yù)測(cè)隱源性腦卒中患者遠(yuǎn)期房顫的發(fā)生。Kochh?user等[15]對(duì)70例隱源性腦卒中患者平均隨訪536 d，12例發(fā)生房顫，研究發(fā)現(xiàn)房顫組基線房性期前收縮負(fù)荷顯著高于非房顫組(22.8次/h vs 1.2次/h，P<0.000 1)，房性期前收縮>14.1次/h為隱源性腦卒中患者房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(RR4.0，P=0.04)。此外Ntaios等[16]對(duì)853例不明原因栓塞性腦梗死患者平均隨訪3.4年，125例發(fā)生房顫，研究發(fā)現(xiàn)房顫發(fā)生率隨著房性期前收縮負(fù)荷的增加而顯著增高，多元回歸顯示常規(guī)心電圖中房性期前收縮>2次為不明原因栓塞性腦梗死患者發(fā)生房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR3.19)。然而Thijs等[17]對(duì)221例隱源性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者隨訪36個(gè)月發(fā)現(xiàn)房性期前收縮雖與房顫發(fā)生顯著相關(guān)，但在校正其他房顫的危險(xiǎn)因素后房性期前收縮不能獨(dú)立預(yù)測(cè)房顫的發(fā)生。多項(xiàng)研究表明房性期前收縮可增加隱源性腦卒中患者的房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，房性期前收縮負(fù)荷越高，房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大，但房性期前收縮是否為房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素仍存在爭(zhēng)議。

3 房性期前收縮與亞臨床腦血管疾病

亞臨床腦血管疾病在老年人群中發(fā)病率較高，其主要的影像學(xué)表現(xiàn)包括無癥狀性腦梗死、腦白質(zhì)高信號(hào)及顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，這些表現(xiàn)可增加缺血性腦卒中、認(rèn)知功能障礙、殘疾及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。Hisamatsu等[18]對(duì)462例男性患者行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖及顱腦磁共振成像檢查，19%存在頻發(fā)房性期前收縮(>10個(gè)/h)，17.5%存在無癥狀性腦梗死，19.7%存在腦白質(zhì)高信號(hào),23.6%存在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，該研究發(fā)現(xiàn)頻發(fā)房性期前收縮與腦白質(zhì)高信號(hào)及顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄顯著相關(guān)(RR分別為1.58和1.49，P均<0.05)。因此，頻發(fā)房性期前收縮可提高亞臨床腦血管疾病的危險(xiǎn)分層，從而增加顯性缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但房性期前收縮與亞臨床腦血管疾病的相關(guān)研究較少，需大樣本臨床研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

4 房性期前收縮與缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)或死亡

頻發(fā)房性期前收縮不僅增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，最近有研究發(fā)現(xiàn)其與缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)或死亡也存在一定相關(guān)性。Vinther等[19]對(duì)565例缺血性腦卒中患者平均隨訪4年，210例發(fā)生復(fù)發(fā)或死亡事件，研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)的房性期前收縮可顯著增加輕中度卒中患者的復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)(HR1.47，P=0.023)。隨后Vinther等[20]在另一項(xiàng)研究中對(duì)256例缺血性腦卒中患者平均隨訪32個(gè)月，發(fā)現(xiàn)即使在校正卒中嚴(yán)重程度后，房性期前收縮>14次/h仍是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而Sejr等[21]對(duì)1 507例缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者平均隨訪2.3年，多元回歸校正其他危險(xiǎn)因素后發(fā)現(xiàn)房性期前收縮負(fù)荷與缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的復(fù)發(fā)及死亡均無明顯相關(guān)性。頻發(fā)房性期前收縮是否可增加缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)仍存在爭(zhēng)議，需大樣本研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

除缺血性腦卒中外，房性期前收縮與隱源性腦卒中的復(fù)發(fā)或死亡是否存在相關(guān)性也存在爭(zhēng)議。Pinho等[22]對(duì)175例隱源性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者平均隨訪27.5個(gè)月，研究發(fā)現(xiàn)房性期前收縮>30次/h的患者左房?jī)?nèi)徑更大，且卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨著房性期前收縮負(fù)荷的增加而增加，房性期前收縮>30次/h是隱源性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR3.40，P=0.03)。然而最近一項(xiàng)研究對(duì)853例不明原因栓塞性腦梗死的患者平均隨訪3.4年，研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖出現(xiàn)的房性期前收縮與不明原因栓塞性腦梗死的復(fù)發(fā)及死亡均無顯著相關(guān)性[16]。因此，頻發(fā)房性期前收縮與隱源性腦卒中的復(fù)發(fā)或死亡的相關(guān)性仍不明確，需大樣本臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

5 房性期前收縮預(yù)測(cè)缺血性腦卒中的相關(guān)機(jī)制

目前房性期前收縮增加缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)機(jī)制仍不明確，潛在機(jī)制可能如下：(1)頻發(fā)房性期前收縮與左房容積增加及左房收縮功能下降顯著相關(guān)，從而誘發(fā)左房重構(gòu)及左房心肌病，而心房心肌病為缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此頻發(fā)房性期前收縮增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。(2)肺靜脈起源的房性期前收縮可觸發(fā)房顫，且頻發(fā)房性期前收縮為房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此一些研究認(rèn)為房性期前收縮為房顫的亞臨床狀態(tài)，從而增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[25-26]。(3)頻發(fā)房性期前收縮可影響心輸出量及每搏輸出量，影響腦基底部血流供應(yīng)，從而增加亞臨床腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18，27]。(4)此外，頻發(fā)房性期前收縮與高齡、高血壓和血管危險(xiǎn)因素相關(guān)[18]，這些均可增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，頻發(fā)房性期前收縮可顯著增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能與亞臨床腦血管疾病的發(fā)生也存在一定相關(guān)性，其是否可增加缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)仍存在爭(zhēng)議。此外，頻發(fā)房性期前收縮預(yù)測(cè)缺血性腦卒中的截?cái)嘀狄残璐髽颖九R床研究進(jìn)一步評(píng)估。針對(duì)非房顫患者，目前臨床指南未建議口服抗凝藥物預(yù)防缺血性腦卒中，故在竇性心律人群中若發(fā)現(xiàn)房性期前收縮負(fù)荷高，需注意缺血性腦卒中事件的發(fā)生。