朱瑩瑩，汪青松，管葉明（安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍臨床學(xué)院/解放軍第一〇五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽合肥230000）

腦出血是指非創(chuàng)傷性原發(fā)性的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，其具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高及復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，已成為危害人類生命健康的疾病之一。隨著疾病的年輕化，青年腦出血的發(fā)病率逐漸升高[1]，雖不及老年人的發(fā)病率，但其已成為青年人致殘、死亡及抑郁的重要原因之一。本研究對(duì)135例青年腦出血患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2016年5月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院、年齡為45歲以下的腦出血患者135例，其中男 90例（66.7%），女 45例（33.3%），平均年齡（40.23±5.36）歲。所有患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和（或）磁共振成像（MRI）證實(shí)為腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷性腦出血、腦梗死后出血轉(zhuǎn)化和單純性蛛網(wǎng)膜下腔出血、凝血功能障礙引起的出血性疾病。

1.2 方法 對(duì)135例青年腦出血患者的既往史、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、治療方法及預(yù)后等方面進(jìn)行回顧性分析，并探討所得的資料。危險(xiǎn)因素的定義標(biāo)準(zhǔn)：吸煙史（平均每天吸煙5支或以上且煙齡超過(guò)5年以上者）；飲酒史（每天飲白酒50 g或以上且持續(xù)5年以上者）。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往有高血壓病史，或病情穩(wěn)定后血壓3次以上不同日測(cè)量收縮壓大于或等于140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），和（或）舒張壓大于或等于90 mm Hg。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往有糖尿病病史或急性期后2次以上空腹血糖為7.0 mmol/L及以上或餐后2小時(shí)血糖為11.1 mmol/L及以上。高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往有高脂血癥病史或三酰甘油（TG）為1.7 mmol/L及以上，和（或）總膽固醇（TC）為5.7 mmol/L及以上；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為3.34 mmol/L及以上。治療方面：患者均行脫水降顱內(nèi)壓、止血、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、補(bǔ)液、腦保護(hù)、調(diào)節(jié)血壓等對(duì)癥處理。轉(zhuǎn)歸方面：患者入院24 h內(nèi)均行格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS），GCS評(píng)分在3～7分賦值為1，＞7分賦值為0。根據(jù)患者卒中出院后進(jìn)行改良Rankin量表（mRS）評(píng)分，分為好轉(zhuǎn)組和不良轉(zhuǎn)歸組，其中，mRS評(píng)分為0～3分為好轉(zhuǎn)組（90例），＞3～7分為不良轉(zhuǎn)歸組（45例）。對(duì)兩組入院時(shí)GCS評(píng)分、出血量是否大于30 mL、是否破入腦室與患者的預(yù)后關(guān)系進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 危險(xiǎn)因素的分布 135例青年腦出血中各危險(xiǎn)因素分布為：高血壓88例（65.2%），高三酰甘油血癥43例（31.9%），高膽固醇血癥 6例（4.4%），糖尿病 8例（5.9%），吸煙史 29例（21.5%），飲酒史 26例（19.3%），LDL-C過(guò)高5例（3.7%），反復(fù)卒中史13例（9.6%）。

2.2 臨床表現(xiàn) 首發(fā)癥狀為頭痛伴或不伴惡心嘔吐55例，單側(cè)肢體無(wú)力42例，意識(shí)不清40例，言語(yǔ)不清25例，單側(cè)肢體活動(dòng)不靈21例，頭暈17例，單側(cè)肢體麻木5例，視物模糊4例，小便失禁1例，反應(yīng)遲鈍1例。

2.3 出血部位 135例患者均行頭顱CT檢查，其中基底節(jié)出血但未破入腦室者69例，占51.1%；基底節(jié)出血且破入腦室29例（基底節(jié)區(qū)破入腦室19例、額葉1例、顳葉1例、顳頂枕1例、丘腦7例），占21.5%；腦葉出血15例（顳頂葉4例、枕葉4例、顳葉2例、額顳葉2例、額葉1例、額顳頂1例、顳頂枕1例），占11.1%；腦室出血13例，占9.6%；腦干出血5例，占3.7%；丘腦出血2例，占1.5%；外囊出血1例；小腦出血1例。

2.4 不同年齡組中的出血部位比較 15～35歲組出血部位主要集中在腦葉，＞35～45歲組出血部位主要位于基底節(jié)區(qū)，兩組出血部位比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同年齡段患者出血部位比較（n）

2.5 數(shù)字減影血管造影（DSA）或計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）檢查結(jié)果 135例患者中，45例患者行頭頸DSA或CTA檢查，其中20例正常，6例動(dòng)靜脈畸形，3例動(dòng)脈瘤，12例提示煙霧病，10例提示顱內(nèi)血管均有不同程度狹窄或閉塞。

2.6 發(fā)病原因 135例腦出血患者的病因按從高到低出現(xiàn)的頻率依次為：高血壓88例，煙霧病12例，動(dòng)靜脈畸形6例，動(dòng)脈瘤3例，原因不明26例，其中15～35歲組患者中4例高血壓患者，動(dòng)靜脈畸形4例，＞35～45歲組有84例高血壓患者，動(dòng)靜脈畸形2例。

2.7 治療結(jié)果與臨床轉(zhuǎn)歸

2.7.1 治療結(jié)果 45例患者行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)或經(jīng)單側(cè)額角穿刺腦室出血鉆孔引流術(shù)，21例患者并行腦脊液置換術(shù)。

2.7.2 臨床轉(zhuǎn)歸 患者入院時(shí)GCS評(píng)分、出血量與預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而是否破入腦室與預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。本研究中14例患者死亡，其中基底節(jié)區(qū)出血5例、破入腦室4例、腦干出血2例、腦葉出血2例、腦室出血1例。14例患者中累積出血量大于30 mL者10例，再出血5例、合并多部位出血4例；前交通動(dòng)脈瘤1例。

表2 青年腦出血患者預(yù)后與臨床因素關(guān)系（n）

3 討 論

青年腦出血的發(fā)病率不斷上升，青年腦出血已成為青年人致殘和死亡的主要疾病之一，因此，該疾病的預(yù)防與治療格外重要，故本研究將青年腦出血的危險(xiǎn)因素、病因、出血部位、臨床表現(xiàn)及預(yù)后進(jìn)行分析討論。

本研究中男女比例為2∶1，男性患者多于女性，考慮可能與男性不良生活習(xí)慣、社會(huì)精神壓力大、超負(fù)荷高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，高血壓是青年人腦出血的重要危險(xiǎn)因素，青年人高血壓性腦出血比例在逐年增高[3]，現(xiàn)實(shí)生活中高血壓呈年輕化趨勢(shì)。但青年人對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)不足，重視程度不夠，監(jiān)測(cè)血壓及正規(guī)治療者偏少，且平時(shí)不注意飲食，也不注重控制血壓，隨著年齡的增長(zhǎng)高血壓患者發(fā)生腦出血的概率也相應(yīng)增加。本研究中年齡大于35～45歲組患者占本研究總樣本量的88.9%，＞35～45組有84例高血壓患者，占總樣本的62.2%。國(guó)外報(bào)道發(fā)現(xiàn)，低膽固醇血癥是腦出血的危險(xiǎn)因素[4]，本研究中血脂異常者以高三酰甘油血癥升高為主；國(guó)內(nèi)研究對(duì)青年腦出血患者的血脂異常進(jìn)行案例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)高三酰甘油血癥是危險(xiǎn)因素[5]。血脂高會(huì)增加血清纖維蛋白原的水平，使纖維蛋白溶解增強(qiáng)，導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，而低總膽固醇可能不是導(dǎo)致年輕人腦出血的危險(xiǎn)因素，這與國(guó)外相關(guān)報(bào)道結(jié)果不一致，故該機(jī)制尚不明晰。本研究中，糖尿病、吸煙、飲酒在患者中的比例不高，但既往有研究表明吸煙發(fā)生腦出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非吸煙者[6]，大量飲酒也會(huì)導(dǎo)致腦出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，其原因可能是長(zhǎng)期吸煙會(huì)導(dǎo)致血管痙攣及血管損傷，增加患者腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，而長(zhǎng)期大量飲酒則會(huì)導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張、血流量增加。

臨床上了解腦出血的病因?qū)颊呒皶r(shí)、有效的治療及患者的預(yù)后都有較大幫助，故對(duì)無(wú)高血壓病史的年輕患者，應(yīng)積極行腦血管檢查以明確病因。本研究中，15～35歲組的出血部位主要集中在腦葉，由于患者較年輕，大部分患者無(wú)高血壓病史，發(fā)病原因可能與動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤有關(guān)。但本研究中青年腦出血患者住院治療后，較少人愿意行腦血管檢查，導(dǎo)致腦血管畸形、動(dòng)脈瘤等病因檢出率偏低。部分青年腦出血患者尚不能排除動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤等引起腦出血的可能，這與文獻(xiàn)[7]報(bào)道的結(jié)果相符。而年齡大于35～45歲組的出血部位主要位于基底節(jié)區(qū)，尤以豆?fàn)詈藚^(qū)最多見，這是因?yàn)樵搮^(qū)域的供血來(lái)源于豆紋動(dòng)脈，而豆紋動(dòng)脈呈直角從大腦中動(dòng)脈發(fā)出，同時(shí)該年齡段中高血壓患者居多（84例），需要承受較大的壓力及血流沖擊，而長(zhǎng)期患有高血壓的患者其自身腦血流調(diào)節(jié)代償功能喪失，在高血壓的影響下血管壁發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，血管壁內(nèi)彈性纖維斷裂，血管阻力增大，舒縮功能減退，繼而導(dǎo)致腦出血。本研究135例患者中有12例煙霧病，既往有研究表明煙霧病也是導(dǎo)致腦出血的病因之一，考慮其出血的原因可能是煙霧病患者中增生異常且擴(kuò)張薄弱的煙霧狀血管破裂導(dǎo)致[8]。

本研究中患者的首發(fā)癥狀與老年患者腦出血大致相同，但青年腦出血多數(shù)情況下起病急，常表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓癥狀，出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐等首發(fā)癥狀，并伴有言語(yǔ)不清、肢體無(wú)力、偏癱、不同程度的意識(shí)障礙等癥狀，考慮可能是因?yàn)榍嗄耆孙B腔內(nèi)的空間容積代償能力較小，使機(jī)體在短期內(nèi)由顱內(nèi)壓代償期迅速進(jìn)入失代償期，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)。馮偉等[9]通過(guò)CT動(dòng)態(tài)掃描發(fā)現(xiàn)，腦出血6 h后未見血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，而腦出血24 h后由于血腫長(zhǎng)時(shí)間壓迫，使周圍腦組織長(zhǎng)期處于缺血缺氧的狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致廣泛的腦水腫，加重腦組織損傷，故手術(shù)時(shí)機(jī)多趨向于早期或超早期。有學(xué)者提出，對(duì)青年高血壓腦出血應(yīng)行超早期（4～6 h）微創(chuàng)手術(shù)[10]。超早期微創(chuàng)手術(shù)能快速解除血腫對(duì)腦組織的壓迫效應(yīng)，從而降低顱內(nèi)壓，盡可能地減輕腦組織不可逆的損傷，其治療效果較延期微創(chuàng)手術(shù)明顯提高，可使患者的病死率、致殘率明顯下降。本研究中有90例患者經(jīng)過(guò)治療后預(yù)后良好，生活上可完全自理或部分自理，提示青年腦出血的預(yù)后大部分較為良好，但45例患者預(yù)后較差。臨床上GCS評(píng)分是評(píng)價(jià)患者意識(shí)障礙程度的重要指標(biāo)，而意識(shí)障礙的高低是反映大腦損傷程度的指標(biāo)之一，GCS評(píng)分是影響患者預(yù)后的重要因素[11]。本研究根據(jù)患者卒中出院后的mRS評(píng)分將其分為好轉(zhuǎn)組和不良轉(zhuǎn)歸組，對(duì)兩組入院時(shí)GCS評(píng)分、出血量、是否破入腦室與患者的預(yù)后關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果表明兩組患者入院時(shí)GCS評(píng)分、出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組破入腦室比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即入院時(shí)GCS評(píng)分越低、出血量越大可能對(duì)臨床預(yù)后不佳。有研究表明，出血量也是影響青年腦出血預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素之一，原因可能是出血量越大，形成的血腫體積越大，其對(duì)周圍的腦組織壓迫就越嚴(yán)重，預(yù)后也就越差[12]。135例患者中14例死亡，死亡患者中累積出血量大于30 mL者有10例，再出血5例、腦干出血2例，合并多部位出血4例，前交通動(dòng)脈瘤1例，考慮患者死亡的原因可能與其出血量大、再出血、出血部位及合并多部位出血有關(guān)。

綜上所述，高血壓是青年腦出血常見的危險(xiǎn)因素及病因，要加強(qiáng)青年人對(duì)高血壓知識(shí)的了解，使青年高血壓能被早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，有效減少青年腦出血發(fā)病率。青年腦出血發(fā)病急、進(jìn)展快，且不同年齡段的出血部位及病因不同，因此臨床上找出腦出血的病因?qū)颊呒皶r(shí)、有效的治療及預(yù)后有較大幫助。臨床上對(duì)于無(wú)高血壓病史的年輕患者，應(yīng)積極行腦血管檢查以明確病因?；颊呷朐簳r(shí)GCS評(píng)分、出血量對(duì)患者病情的嚴(yán)重程度及治療后轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)可能有重要作用。

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