朱維維，袁 帥，韓小亮，朱月潛（揚(yáng)州市疾病預(yù)防控制中心，江蘇225000）

2014年3 月20日，揚(yáng)州某高校數(shù)十名學(xué)生出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，疑似食品安全事故。揚(yáng)州市疾控中心于3月22日14：00時(shí)接報(bào)后，立即組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員赴現(xiàn)場(chǎng)，開展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)和食品衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，最后綜合臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)特征和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，證實(shí)該疑似食品安全事故實(shí)為1起諾如病毒感染所致腸道傳染病。這為日后類似疫情再次發(fā)生時(shí)能有效查明病因，迅速控制疫情并提出針對(duì)性預(yù)防控制措施提供了依據(jù)，現(xiàn)將調(diào)查過程回顧如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 （1）疑似患者：3月20日以來有稀便/水樣便（1次及以上）、嘔吐（1次及以上）、腹痛癥狀1項(xiàng)及以上者；（2）可能患者：1項(xiàng)及以上癥狀者，糞、血常規(guī)中膿細(xì)胞及白細(xì)胞增高者；（3）確診患者：疑似患者+大便/肛拭子/嘔吐物實(shí)驗(yàn)室檢查致病菌屬陽性。

1.2 方法

1.2.1 患者搜索 通過與學(xué)校醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人了解患者就診基本情況，與食堂負(fù)責(zé)人核實(shí)就餐人員基本情況，查閱就診醫(yī)院及學(xué)校醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心腸道門診就診登記記錄核實(shí)信息后，進(jìn)行患者搜索。

1.2.2 個(gè)案調(diào)查 首選通過面訪，其次通過電話訪談的方式進(jìn)行個(gè)案調(diào)查，重點(diǎn)包括首例、末例患者及大廚等重要相關(guān)成員，對(duì)疑似患者及可能患者進(jìn)行個(gè)案調(diào)查，填寫《食物中毒事故個(gè)案調(diào)查登記表》，主要了解人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息（包括姓名、性別、年齡、系別、班級(jí)、宿舍號(hào)、聯(lián)系方式等）、發(fā)病和診療情況（開始發(fā)病的癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，隨后的癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，診療情況及疾病預(yù)后等）、飲食史（72 h內(nèi)，進(jìn)食餐次，各餐次進(jìn)食食品的品種、進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食地點(diǎn)）。

1.2.3 現(xiàn)場(chǎng)食品衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 調(diào)查事發(fā)食堂食品安全管理制度，餐具、炊具清洗、消毒有無明確責(zé)任人，檢查廚房現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)、外環(huán)境是否整潔，檢查地面、操作間衛(wèi)生狀況及衛(wèi)生設(shè)施；調(diào)查各種菜品的來源、加工制作流程——特別是涼菜的制作過程及食用具衛(wèi)生狀況，檢查菜品生加工用具和熟加工用具的放置是否分開及其他有關(guān)因素。檢查廚房從業(yè)人員的健康證持有情況并詢問其近期健康狀況。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 按GB 4789.1—2010細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)方法，對(duì)每例標(biāo)本做侵襲性大腸埃希菌、副溶血性弧菌、沙門氏菌、志賀氏菌、致病性大腸埃希菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌等致病菌檢測(cè)。考慮諾如病毒感染可能，同時(shí)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行熒光定量反轉(zhuǎn)錄（RT）-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）檢測(cè)諾如病毒核酸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS19.0 進(jìn)行χ2檢驗(yàn)等，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 流行病學(xué)特征

2.1.1 人群分布 從3月20日起，截止3月23日24點(diǎn)，屢計(jì)發(fā)生疑似患者91人（男45例，女46例），患者均為在校學(xué)生，連續(xù)3 d在學(xué)校食堂有就餐史，并伴有明顯胃腸道癥狀的例數(shù)為46例。

2.1.2 時(shí)間分布 首發(fā)患者時(shí)間為3月20日1：00，最晚發(fā)病時(shí)間為3月23日23：30。3月21、22日分別形成一個(gè)流行峰，見圖1。

2.1.3 空間分布 患病學(xué)生分布在路南、路北及荷花池校區(qū)，罹患率分別為0.1%、2.4%、0.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=75.6，P＜0.05），見表1。患病學(xué)生集中在路北校區(qū)，宿舍樓號(hào)分別為 28、31、32、41、42，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多為宿舍其中某例患者發(fā)病后，其他患者陸續(xù)發(fā)病，見表2。

圖1 疫情時(shí)間分布圖

表1 患病學(xué)生校區(qū)分布

表2 患病學(xué)生校區(qū)、宿舍分布

2.1.4 臨床癥狀 主要臨床癥狀包括稀便/水樣便（97.80%）、腹痛（82.42%）、發(fā) 熱（71.43%）、嘔吐（43.96%）；腹瀉次數(shù)最高達(dá)20次/日，嘔吐次數(shù)最高達(dá)12次/日，發(fā)熱最高溫度達(dá)40.5℃。核查該校部分患者血檢情況，60%患者白細(xì)胞高。經(jīng)服藥、靜脈滴注等一般治療后，學(xué)生均痊愈。見表3。

表3 主要臨床癥狀表現(xiàn)類型

2.1.5 飲食史 經(jīng)調(diào)查91例疑似患者均無共同的就餐史。飲用水類型以學(xué)校開水為主，其次為宿舍內(nèi)桶裝水、瓶裝水及飲料，見表4。經(jīng)調(diào)查宿舍桶裝水來自兩家公司，由宿舍樓管理處統(tǒng)一供應(yīng)。

表4 患者飲用水類型

2.2 食品衛(wèi)生學(xué)檢查 食品樣品：熟食間現(xiàn)存的相關(guān)成品48例，調(diào)味品6例；生物標(biāo)本：從業(yè)人員肛檢42例，采集疑似患者咽拭子18例，肛拭子25例；環(huán)境標(biāo)本：對(duì)廚房環(huán)境樣品進(jìn)行了采樣（抹布、砧板、水池壁）合計(jì)11例，采集19例自來水及學(xué)生宿舍筒裝水樣品。每例標(biāo)本均未檢出侵襲性大腸埃希菌、副溶血性弧菌、沙門氏菌、志賀氏菌、致病性大腸埃希菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌等致病菌。在10例疑似患者肛拭子標(biāo)本中檢驗(yàn)出諾如病毒。桶裝水及自來水檢驗(yàn)合格。

路北校區(qū)食堂有工作人員42名，均持有有效健康證明，調(diào)查時(shí)42名手表面均無感染狀況；路北食堂缺乏健全的食品安全管理制度，餐具、炊具清洗、消毒沒有明確責(zé)任人，廚房現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)、外環(huán)境不整潔且較為凌亂，地面、操作間衛(wèi)生狀況不佳；現(xiàn)場(chǎng)廚房衛(wèi)生設(shè)施簡(jiǎn)陋。

3 討 論

雖然最初患者的臨床表現(xiàn)近似于細(xì)菌性感染引起的食物中毒，但依據(jù)以下流行學(xué)特征，不能認(rèn)定為食品安全事故。（1）最短潛伏期為7 h，最長(zhǎng)潛伏期為78 h。最長(zhǎng)潛伏期超過了3 d，不符合細(xì)菌性感染的特征。（2）發(fā)病患者均無共同就餐史，幾例特殊患者是在從家返回學(xué)校后才發(fā)病，且宿舍中其他同學(xué)已發(fā)病。（3）發(fā)病者呈宿舍聚集現(xiàn)象，通常是宿舍中1例患者發(fā)病后，宿舍中其他患者陸續(xù)發(fā)病，存在人-人傳播的可能。（4）中心實(shí)驗(yàn)室在10例疑似患者肛拭子中檢查出諾如病毒。經(jīng)過調(diào)查最終根據(jù)臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)特征和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，證實(shí)本次疑似食品安全事件實(shí)為1起諾如病毒感染所致腸道傳染病。

諾如病毒是全球急性胃腸炎散發(fā)患者和暴發(fā)疫情的主要致病原，疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重[1-2]，給公共健康和食品工業(yè)領(lǐng)域帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失[3-4]。諾如病毒全年均可發(fā)生感染，感染對(duì)象主要是成人和學(xué)齡兒童，寒冷季節(jié)呈高發(fā)[5]。2013年以來，我國(guó)其他感染性腹瀉病暴發(fā)多以諾如病毒暴發(fā)疫情為主，尤其是2014年冬季以來，諾如病毒暴發(fā)疫情大幅增加，明顯高于歷年水平。諾如病毒感染性強(qiáng)，以水源性或者食源性的腸道傳播為主[6-8]，而本疫情出現(xiàn)同宿舍聚集性患者和發(fā)病曲線雙峰后拖尾現(xiàn)象，表明還存在人-人接觸傳播引起的間歇同源暴露，這與國(guó)內(nèi)某些研究結(jié)論相似[9]。調(diào)查過程發(fā)現(xiàn)，學(xué)校對(duì)患者的糞便、嘔吐物等排泄物清洗消毒認(rèn)識(shí)不足，能力欠缺，這也可能形成氣溶膠，通過空氣傳播健康人群[10-11]。

由于諾如病毒感染性強(qiáng)，傳播迅速，已成為學(xué)校等集體單位感染性腹瀉暴發(fā)的主要病因之一[12-14]，疾控部門應(yīng)強(qiáng)化對(duì)校醫(yī)、學(xué)校教職工常見傳染病防控和疫情報(bào)告意識(shí)的培訓(xùn)；學(xué)校應(yīng)積極培養(yǎng)學(xué)生良好的衛(wèi)生飲食習(xí)慣，讓學(xué)生選在食堂或者干凈的餐廳就餐，避免食用路邊攤點(diǎn)的食物，禁食生、半生食物；學(xué)校應(yīng)繼續(xù)做好學(xué)校食堂、食物、飲用水的管理工作，避免類似事件再次發(fā)生。

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