嚴昂，霍剛，李琛偉，鄒慶輝，郭振宇，曹揚

1.中南大學(xué) 醫(yī)院管理研究所，湖南 長沙 410008；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 醫(yī)學(xué)工程中心，湖南 長沙 410008

引言

外科手術(shù)的微創(chuàng)化和醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的創(chuàng)新，為解決復(fù)雜外科問題提供了一種思路與可能，將目前的治療模式逐漸向融合外科和介入技術(shù)優(yōu)勢的復(fù)合手術(shù)轉(zhuǎn)變。2002年，為滿足復(fù)合手術(shù)的設(shè)施要求，Hjortdal等[1]提出復(fù)合手術(shù)室的概念，并率先應(yīng)用于了先天性心臟病的治療。

復(fù)合手術(shù)室又稱雜交手術(shù)室，是一個配備了先進的醫(yī)療成像設(shè)備的潔凈手術(shù)室，目前主要用在心臟、血管和神經(jīng)手術(shù)，也適用于其他一些外科學(xué)科。它能有效聯(lián)合多種影像診斷手段，高效地進行介入治療，使一些非常復(fù)雜的手術(shù)得到簡化，降低了手術(shù)損傷，擴大了手術(shù)治療的范圍[2-4]。因其整合了多個大型影像設(shè)備信息，對于遠程醫(yī)療、醫(yī)學(xué)教學(xué)等都具有重要意義[5-8]。復(fù)合手術(shù)室強調(diào)臨床功能的便捷性，因此，如何利用現(xiàn)有資源建設(shè)復(fù)合手術(shù)室，高效地實施臨床復(fù)合技術(shù)，并節(jié)約構(gòu)建成本，已經(jīng)成為提升一個醫(yī)院外科技術(shù)發(fā)展及手術(shù)室建設(shè)的重要課題。

1 復(fù)合手術(shù)室的臨床需求與優(yōu)勢

復(fù)合手術(shù)室的發(fā)展來源于臨床對復(fù)合手術(shù)技術(shù)的需要，是以外科醫(yī)生為主導(dǎo)，將開放手術(shù)和腔內(nèi)介入進行有效聯(lián)合的嶄新治療手段，完善了技術(shù)平臺之間的融合及一期治療，目前在多個臨床科室都有較大的應(yīng)用需求。

1.1 神經(jīng)外科應(yīng)用需求

DSA全腦血管造影是動脈瘤等檢查的“金標準”，復(fù)合手術(shù)室可在不搬動病人的情況下安全的進行DSA造影，降低了手術(shù)風(fēng)險性。目前，復(fù)合手術(shù)技術(shù)在神經(jīng)外科主要應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤[9-10]、動靜脈畸形、頸動脈狹窄等血管性疾病及腦膜瘤、血管外皮細胞瘤等血供豐富的神經(jīng)腫瘤，在搶救神經(jīng)外科急危重癥等方面具有潛在價值，極大的提高了手術(shù)的成功率[11]。

1.2 血管外科應(yīng)用需求

血管外科疾病主要有血管狹窄、擴張、動靜脈交通等。當(dāng)單獨采用外科手術(shù)或?qū)Ч芙槿霟o法取得滿意效果時，采用復(fù)合手術(shù)將兩者聯(lián)合使用，實施血管腔內(nèi)治療，可達到較好治療效果。同時，以往依靠術(shù)后掃描評估血管縫合和排除并發(fā)癥的方式，也被復(fù)合手術(shù)室的實時的影像指導(dǎo)所替代。目前，復(fù)合手術(shù)在動脈狹窄性疾病、動脈擴張性疾病、靜脈疾病以及先天性血管畸形、動靜脈瘺、血管外傷等方面已有廣泛應(yīng)用[12-13]。

1.3 心臟外科應(yīng)用需求

復(fù)合手術(shù)在心臟外科應(yīng)用較早，主要用于治療先天性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化狹窄、胸腹主動脈瘤、動脈夾層等復(fù)雜疾病等[14-16]。通過復(fù)合手術(shù)進行大動脈瓣更換已成為常規(guī)治療手段。在泌尿外科、骨科、兒科都有一定程度的臨床應(yīng)用需求。

2 復(fù)合手術(shù)室建設(shè)應(yīng)用

2.1 復(fù)合手術(shù)室配套設(shè)備考慮因素和選型

復(fù)合手術(shù)室全景圖，見圖1。復(fù)合手術(shù)室設(shè)備選型是一項非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程，國外復(fù)合手術(shù)技術(shù)已經(jīng)開展超過10年，其復(fù)合手術(shù)室的建設(shè)也相對成熟。而我國復(fù)合手術(shù)技術(shù)開展較晚，其規(guī)劃與設(shè)計也缺乏統(tǒng)一標準，尤其是神經(jīng)外科復(fù)合手術(shù)開展較少，其復(fù)合手術(shù)室的規(guī)劃也鮮有案例。神經(jīng)外科作為我院優(yōu)勢科室，復(fù)合手術(shù)室的應(yīng)用，能極大的滿足神經(jīng)外科手術(shù)需求，降低病人的風(fēng)險。復(fù)合手術(shù)室平面圖紙，見圖2。

圖1 復(fù)合手術(shù)室全景

圖2 復(fù)合手術(shù)室平面圖紙

2.1.1 DSA系統(tǒng)選型影響因素

復(fù)合手術(shù)室需要DSA機架具備最大的靈活性，以滿足復(fù)雜的投照要求。同時，應(yīng)滿足大范圍移位需求，在不進行透視和減影監(jiān)控時，C臂機架要能完全移出手術(shù)床范圍，方便手術(shù)的順利進行。X線輻射劑量盡量少，以減輕對手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員和患者的放射輻射損傷。

目前復(fù)合手術(shù)室DSA配置，主要有落地式C臂系統(tǒng)與懸吊C臂系統(tǒng)，單C臂系統(tǒng)與雙C臂系統(tǒng)。雙C臂系統(tǒng)雖然會增加手術(shù)室布局的復(fù)雜性，但具有明顯的使用優(yōu)勢。首先，雙C臂系統(tǒng)可以覆蓋患者全身，無需反復(fù)移動手術(shù)床，保證患者安全，減少術(shù)者的工作量，使用靈活。雙C同時曝光，一次性滿足正側(cè)位拍片需求，也能夠在一定程度上有效地縮短手術(shù)，提高定位準確度。因此，我院復(fù)合手術(shù)室采用落地式C臂系統(tǒng)與懸吊C臂系統(tǒng)相組成的雙C臂系統(tǒng)。此外，我院配備了兩塊30X40CM平板探測器，能同時滿足上下肢血管的照射要求。

2.1.2 麻醉設(shè)備的整合

在手術(shù)室規(guī)劃中整合麻醉設(shè)施是非常重要的，麻醉醫(yī)生要在保證病人通氣和安全的前提下適應(yīng)不同的工作流程，并不影響影像設(shè)備的移動和操作。在大多數(shù)手術(shù)中，如心臟外科、血管外科等，麻醉醫(yī)生和設(shè)備的位置大多安置在頭端，以便于密切監(jiān)測患者狀態(tài)、通氣參數(shù)及生命體征。但是在神經(jīng)外科、耳鼻喉科的頭面部的手術(shù)中，麻醉醫(yī)生的位置需要轉(zhuǎn)向側(cè)面或者足端。因此，為了滿足不同外科科室的需求，復(fù)合手術(shù)室需要能靈活放置。

2.1.3 手術(shù)床選型影響因素

手術(shù)床要求輕巧、移動靈活。床體雖本身固定，而為了成像考慮，手術(shù)床應(yīng)具有射線可透性及與C型臂同步可控，可以實現(xiàn)全身覆蓋，因此應(yīng)選用不可分式碳纖床面。此外，使用體位用具滿足側(cè)臥位俯臥位手術(shù)需求。

2.1.4 其他設(shè)備及布局

復(fù)合手術(shù)室整合的核心是手術(shù)室內(nèi)部環(huán)境、設(shè)備進行控制整合。比如吊臂吊塔的一體化，需要利用吊臂和吊塔裝置將原本在地面上擺放的手術(shù)設(shè)備（如手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)、內(nèi)窺鏡系統(tǒng)、高壓注射器、高頻電刀、麻醉機、監(jiān)護儀、體外循環(huán)機、除顫儀、自體血液回收機、顯示器、觀片燈等常規(guī)手術(shù)設(shè)備）進行懸吊安裝。同時將這些設(shè)備根據(jù)手術(shù)使用順序在手術(shù)床周圍和吊塔上合理布局，其安裝位置要避免與其他懸吊設(shè)備相碰撞，提高空間利用率，減少消毒區(qū)內(nèi)的污染源。

2.1.5 醫(yī)療信息整合

作為復(fù)合手術(shù)室，整合手術(shù)病人相關(guān)的影像、檢驗、術(shù)中信息等，并通過與醫(yī)院的HIS、PACS 連接，根據(jù)醫(yī)生需要，隨時在手術(shù)間內(nèi)的進行調(diào)用，吊臂上往往需要安裝多個顯示器，是復(fù)合手術(shù)室的必備功能。因此，需要搭建一套功能強大穩(wěn)定的視音頻管理系統(tǒng)，處理好來自不同品牌、多種設(shè)備圖像，甚至不同格式的信號源。同時，因為復(fù)合手術(shù)室往往代表醫(yī)院外科的最高硬件水平，其手術(shù)院內(nèi)外轉(zhuǎn)播、示教以及雙向交流示教與遠程轉(zhuǎn)播、會診也是其重要功能之一。復(fù)合手術(shù)室還應(yīng)集中進行手術(shù)室環(huán)境設(shè)備的監(jiān)控、手術(shù)情況的監(jiān)控。

2.2 復(fù)合手術(shù)室基建考慮因素

2.2.1 建筑結(jié)構(gòu)要求

手術(shù)室、設(shè)備間的凈尺寸、門窗尺寸及位置必須滿足設(shè)備安裝及使用要求，應(yīng)考慮到手術(shù)室內(nèi)人員站位，第三方設(shè)備擺放、手術(shù)室流程要求等因素，不能只考慮設(shè)備安裝面積。在前期規(guī)劃階段應(yīng)多與使用醫(yī)生、手術(shù)室護士長探討所有配套設(shè)備、設(shè)備布局擺放、流程等細節(jié)要求。一般復(fù)合手術(shù)室需做百級凈化，選址時需考慮到房間層高高度必須滿足3.5 m以上，手術(shù)室最終完成后裝上表面至天花下表面凈高度為300 cm。

2.2.2 凈化空調(diào)系統(tǒng)設(shè)計

為降低術(shù)中切口的感染率，兼顧室內(nèi)醫(yī)護人員的舒適性，手術(shù)室內(nèi)溫濕度、潔凈系統(tǒng)需合理設(shè)計。其潔凈標準必須滿足GB50333-2013《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》，潔凈度應(yīng)達到層流凈化手術(shù)室的百級標準。

（1）復(fù)合手術(shù)室空調(diào)負荷設(shè)計包括冷負荷以及熱負荷兩部分，且應(yīng)參照供應(yīng)商提供的參數(shù)詳細計算并留有余量。其凈化空調(diào)系統(tǒng)至少要設(shè)置三級空氣過濾裝置，送風(fēng)管道應(yīng)避讓設(shè)備吊軌吊臂，送風(fēng)靜壓箱應(yīng)與設(shè)備軌道的整體協(xié)調(diào)，并保證各分支管的風(fēng)量分配均勻，也可以采用分散式送風(fēng)口布置。靜壓箱體所有表面包括設(shè)備導(dǎo)軌凹槽均應(yīng)嚴格保溫，防止冷凝水造成設(shè)備短路，同時保證送風(fēng)口下方無阻擋潔凈空氣輸送的固定設(shè)備，避免形成局部湍流，影響手術(shù)區(qū)的潔凈度。

（2）手術(shù)室與輔助用房、走廊之間需要維持合理有序的壓力梯度。因此，風(fēng)量的平衡計算應(yīng)滿足不同功能潔凈室壓差和壓力梯度要求，同時保證在檢查和無需開放手術(shù)時可以實現(xiàn)節(jié)能。此外，當(dāng)控制室與手術(shù)室共用同一個空調(diào)系統(tǒng)時，應(yīng)在輔房設(shè)置獨立的末端風(fēng)量調(diào)節(jié)和溫度調(diào)節(jié)裝置，避免輔房環(huán)境溫度過低。最后，設(shè)備安裝完成后需協(xié)調(diào)凈化公司盡快完成凈化收尾施工，滿足防塵要求。

2.2.3 放射防護與檢測

手術(shù)室墻體、門縫、板縫、電源濾波器安裝板、通風(fēng)管道及風(fēng)口、電纜出入口等X射線防護應(yīng)滿足應(yīng)符合GBZ 130-2013《醫(yī)用X射線診斷放射防護要求》，電磁環(huán)境應(yīng)滿足GBZ-T 180-2006《醫(yī)用X射線CT機房的輻射屏蔽規(guī)范》。檢測儀器應(yīng)滿足抗干擾要求，屏蔽室的電源濾波器及室內(nèi)電源線只給檢測儀器及照明供電。最后，在投入使用前，需要對所有設(shè)備進行單機和聯(lián)合調(diào)試，并由當(dāng)?shù)丨h(huán)評機構(gòu)進行放射輻射評價，評價合格后方可使用。

3 展望

基于神經(jīng)外科手術(shù)應(yīng)用的復(fù)合手術(shù)室在國內(nèi)鮮有報道，尤其是我院復(fù)合手術(shù)室采用懸C臂、落地C臂以及移動CT相結(jié)合的方式，充分提高了復(fù)合手術(shù)室的利用率，在國內(nèi)復(fù)合手術(shù)室屬于極高配置。同時，由于我院的復(fù)合手術(shù)室建設(shè)，是在原有多間手術(shù)室基礎(chǔ)上進行的原址改建，其難度頗大。其在結(jié)構(gòu)設(shè)計、施工實踐中總結(jié)出來的大型設(shè)備整合、建設(shè)經(jīng)驗，體現(xiàn)了我院最高的設(shè)施水平、醫(yī)療水平和管理水平。

復(fù)合手術(shù)室中開展的復(fù)合手術(shù)解決了過去單純介入或手術(shù)不能解決的問題，拓展了治療指征，將外科手術(shù)和腔內(nèi)手術(shù)一體完成，降低了病人的各項風(fēng)險、創(chuàng)傷與醫(yī)療費用。其臨床優(yōu)勢與對綜合學(xué)科的推動，可為醫(yī)護人員提供優(yōu)質(zhì)的工作環(huán)境，搭建醫(yī)療學(xué)術(shù)平臺，同時，將進一步促進復(fù)合手術(shù)室的快速推廣應(yīng)用。

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