劉繼春，唐志紅，王燦斌，孫 琦，呂仁發(fā)

在社會(huì)老齡化的進(jìn)程中，髖部骨折的發(fā)生率不斷提高，非手術(shù)治療因長期臥床導(dǎo)致并發(fā)癥多且嚴(yán)重,多項(xiàng)指南指出，在內(nèi)科條件允許的情況下，髖部骨折患者應(yīng)盡早手術(shù)處理[1-3]。目前多主張積極手術(shù)治療，而手術(shù)的關(guān)鍵是堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,以便使患者早期活動(dòng),減少并發(fā)癥。目前常用的手術(shù)方式為閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù),當(dāng)前加速康復(fù)外科(ERAS)理念的不斷推廣，如何促使手術(shù)更加微創(chuàng)化、手術(shù)時(shí)間短、操作更加簡捷是當(dāng)前醫(yī)患關(guān)注的焦點(diǎn)。而髖部手術(shù)過程中需要在移動(dòng)X線機(jī)透視下準(zhǔn)確的獲得髖部正、側(cè)位影像,在不斷地移動(dòng)透視機(jī)的過程中，增加了手術(shù)時(shí)間、醫(yī)務(wù)人員的流動(dòng)人次、術(shù)中醫(yī)務(wù)人員和患者的放射暴露，因此如何合理設(shè)計(jì)手術(shù)體位是手術(shù)成功的一項(xiàng)重要內(nèi)容。本研究采用改良單側(cè)截石位聯(lián)合G型臂應(yīng)用于GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù),取得一定成果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

選取筆者醫(yī)院2016 年2月—2017年5月收治的GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸68例患者，其中男性45例，女性23例。摔傷48例，高處墜落傷11例，非機(jī)動(dòng)車事故7例，機(jī)動(dòng)車事故2例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和干預(yù)組。對照組32例，年齡55～68歲，平均62.0歲，GardenⅠ型股骨頸骨折14例，GardenⅡ型股骨頸骨折18例；干預(yù)組36例，年齡57～69歲，平均63.0歲，GardenⅠ型股骨頸骨折17例，GardenⅡ型股骨頸骨折19例。手術(shù)均由同組人員實(shí)施，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確外傷史；(2)根據(jù)癥狀、體征及影像學(xué)資料確診為GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折，無其他嚴(yán)重骨折；(3)生命體征平穩(wěn)，無其他嚴(yán)重合并癥，無明顯手術(shù)禁忌。

2 方法

入院后完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，給予患肢制動(dòng)、預(yù)防血栓等治療，待排除手術(shù)禁忌證后行手術(shù)治療。兩組術(shù)中均于胸前放置個(gè)人放射劑量計(jì)記錄患者的放射暴露量。

干預(yù)組麻醉成功后,取仰臥位,患側(cè)上肢屈肘托置于胸前,健側(cè)下肢呈截石位,屈髖70°～80°, 屈膝80°～90°，健肢外展45°,薄墊放置患肢臀部墊高，消毒前調(diào)試G型臂X線機(jī)(Whale Gxi-2),將G型臂X線機(jī)主體部分向患者頭側(cè)靠近,球管放置于頭側(cè)，貼近軀干，G型臂X線機(jī)與軀干縱軸約呈30°～45°,斜跨兩下肢之間(見圖1)，G型臂縱軸垂直患肢獲得患髖正位影像,橫軸可同時(shí)獲得患髖側(cè)位影像, 透視見骨折復(fù)位良好后,固定G型臂，切口標(biāo)記,后續(xù)的手術(shù)方法同對照組。

對照組麻醉成功后,取仰臥位,雙腿平置,C型臂X線機(jī)(南京普愛PLX112B)透視下骨折端復(fù)位良好,常規(guī)消毒鋪巾,沿股骨大轉(zhuǎn)子下方3～5 cm處縱行切開約5cm，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，暴露股外展肌群，在股外展肌群大粗隆止點(diǎn)遠(yuǎn)端約2cm處橫行切斷外展肌群，暴露股骨近端,放置股骨近端鎖定鋼板，選擇合適的頸干角、前傾角置入導(dǎo)針，移動(dòng)C型臂X 線機(jī),正側(cè)位透視證實(shí)導(dǎo)針位置良好,依次置入合適長度空心釘螺釘,移動(dòng)C型臂X線機(jī),證實(shí)其頸干角、前傾角方向滿意,打入股骨近端鎖定鋼板遠(yuǎn)端鎖定釘。

圖1 G型臂X線機(jī)與軀干縱軸約呈30°～45°,斜跨兩下肢之間

3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)中患者放射暴露量、術(shù)中人員流動(dòng)情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

干預(yù)組手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組(P<0.05)，患者放射暴露劑量顯著低于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組(P<0.05),干預(yù)組在手術(shù)過程中G型臂X線機(jī)無需移動(dòng)位置，操作方便快捷,術(shù)中人員流動(dòng)人次較少，無效手術(shù)時(shí)間大大減少。見表1、2。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量比較

表2 兩組中患者射線暴露量、醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)人次對比

討 論

老齡化進(jìn)程進(jìn)一步發(fā)展,老年患者髖部骨折呈不斷上升趨勢。由于非手術(shù)治療臥床帶來的諸多并發(fā)癥，老年患者髖部骨折越來越多的采取積極的手術(shù)干預(yù)[1],在如何盡可能的縮短手術(shù)時(shí)間、最大限度重建功能的同時(shí),力求盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生是當(dāng)前手術(shù)技術(shù)的焦點(diǎn)[4]。對于GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定仍然是一種理想的方法[5]，不管是采用空心螺絲釘、DHS治療股骨頸骨折、PFNA髓內(nèi)固定治療股骨頸骨折,手術(shù)過程中均需要C 型臂X線機(jī)透視準(zhǔn)確的髖部正、側(cè)位影像。當(dāng)前GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)技術(shù)流程的標(biāo)準(zhǔn)化和不斷地繼續(xù)教育推廣，基層醫(yī)生均能較熟練地掌握該項(xiàng)技術(shù)，但是手術(shù)過程中獲得準(zhǔn)確影像仍需要反復(fù)移動(dòng)C型臂X 線機(jī),且移動(dòng)的位置往往有差異,每次透視均要大范圍地移動(dòng)C型臂X線機(jī),而且由于健側(cè)下肢為保護(hù)手術(shù)的無菌范圍不能有效地展開,不得不反復(fù)改變C型臂X線機(jī)的方向,使手術(shù)過程中較多的時(shí)間用于移動(dòng)C型臂X線機(jī)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力,無意義的延長了手術(shù)時(shí)間,增加了手術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)中由于反復(fù)移動(dòng)X線機(jī)，且每次移動(dòng)并不能很好的獲得滿意的髖部正側(cè)位片，透視次數(shù)明顯增多,增加了患者及醫(yī)護(hù)放射暴露,同時(shí)無效手術(shù)時(shí)間的延長,傷口的出血量將相應(yīng)的增加。手術(shù)組成員一般由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和護(hù)士組成，在進(jìn)行髖部手術(shù)過程中，每次透視，麻醉醫(yī)師和護(hù)士由于沒有佩戴護(hù)具，一般會(huì)采用不斷進(jìn)出手術(shù)室的方式避免放射暴露，一方面更加無效延長了手術(shù)時(shí)間，一方面不符合手術(shù)室相關(guān)管理規(guī)定，增加了手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)。

本研究采用改良的單側(cè)截石位，使健肢外展外旋，將G型臂放置于兩側(cè)肢體之間，透視可獲得滿意的髖部正側(cè)位見髖部骨折對位對線良好后，固定G型臂。在整個(gè)手術(shù)流程中，G型臂無需移動(dòng)，極大的提高了手術(shù)便捷性，減少了無效透視次數(shù)，降低了人員流動(dòng)人次，極大的縮短了無效手術(shù)時(shí)間，對老年患者的機(jī)體恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件[6]。由于部分基層醫(yī)院還沒有配置G型臂X線機(jī)，但是改良的單側(cè)截石位結(jié)合C型臂X線機(jī)仍可獲得較好的臨床效果；該研究僅將研究對象選定為GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折，應(yīng)用面較窄，雖然在筆者醫(yī)院臨床工作中采用該技術(shù)治療了部分其他髖部骨折，如股骨粗隆間骨折、GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折，但存在骨折復(fù)位不良、骨折復(fù)位后再移位等情況，需要汲取經(jīng)驗(yàn)改善該項(xiàng)技術(shù)。

綜上所述，改良單側(cè)截石位及G型臂在GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)用簡捷，能較好的縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，值得應(yīng)用推廣。

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