于榮華，朱曉東，梁朝革，陳豪杰，王 奕，徐瑞軍

胸腰段骨折是臨床中最常見的脊柱骨折，其中青壯年患者常由高能量創(chuàng)傷引起，脊柱爆裂性骨折使骨塊進入椎管，多伴有神經損傷。而老年患者由于骨質疏松低能量損傷即可造成胸腰椎爆裂型骨折，多不伴脊髓損傷表現(xiàn)。以前臨床治療青年胸腰椎爆裂性骨折多采用后路切開復位椎弓根螺釘內固定術，而目前多位學者報道[1]經皮椎弓根螺釘內固定技術(percutaneous pedicle screw fixation，PPSF)治療A3型青年胸腰椎爆裂性骨折取得良好效果。經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP) 和經皮后凸成形術 (percutaneous kyphoplasty，PKP)是目前治療老年骨質疏松性胸腰椎骨折最常用的手術方式。而對于年齡介于50～65歲無神經癥狀胸腰椎爆裂性骨折中老年患者，采用何種微創(chuàng)手術治療效果最好，還未有文獻報道。本研究入選患者均為爆裂性骨折，PKP球囊擴張壓力較大，有增加骨塊椎管占位風險，故比較PVP，PPSF及PVP結合PPSF三種手術方法治療中老年無神經損傷胸腰椎爆裂性骨折臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

2014年3月—2016 年3月期間在上海市同仁醫(yī)院進行診斷治療的中老年胸腰椎骨折且符合手術條件的患者 45 例，按手術方法分為3組，每組15例。其中男性18例，女性27例；年齡50～65歲，平均58.6歲。受傷原因：跌倒傷38例，道路交通傷7例。骨折部位：T115例，T1220例，L118例，L22例。骨折類型： AO分型均為A3.1型。受傷至手術時間6h～3d，平均2.6d。納入標準：(1)年齡50～65歲；(2)CT證實新鮮單節(jié)段胸腰椎爆裂性骨折，椎管有骨塊占位且椎管占位率不超過30%。AO分型為A3.1型。(3)無脊髓及神經根損傷表現(xiàn)，ASIA分級為E級。(4)隨訪時間>1年。排除標準：(1)多節(jié)段骨折及多發(fā)性骨折；(2)病理性骨折；(3)骨折合并強直性脊柱炎；(4)骨折合并椎間盤損傷。

2 治療方法

2.1術前準備 (1)完善影像學資料，X線測量傷椎壓縮率和Cobb角；CT明確骨折有無累及椎板、椎弓根、關節(jié)突，并測量椎管占位率。胸椎及腰椎MR明確是否新鮮骨折，有無多節(jié)段骨折，明確骨折分型。對于中老年患者常規(guī)進行血氣分析、下肢血管超聲及心臟超聲檢查，評估手術風險。(2)患者平臥位制動，VAS評分，止痛，護理指導。

2.2手術方法 所有患者均于受傷3d內手術，且由同一組醫(yī)師完成手術。所用椎弓根螺釘系統(tǒng)為山東威高公司經皮椎弓根螺釘系統(tǒng)，椎體成形術采用史塞克公司聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥。3組均為閉合復位，患者俯臥位于脊柱床上，行體位及手法按壓復位。C型臂機透視了解骨折復位情況。若復位滿意，繼續(xù)行微創(chuàng)手術治療方案。

(1)PVP組：采用局部麻醉，C型臂機電透下定位并C臂機電透監(jiān)測下先后于傷椎雙側椎弓根逐步插入穿刺管于椎體適合位置。SIRIKE公司專用骨水泥調和至適合粘稠度后用專用注射器在C臂機電透下逐步注入傷椎椎體內，操作過程中密切觀察生命體征情況，并C型臂機透視椎體充盈情況避免骨水泥外滲。

(2)PPSF組：全身麻醉滿意后取俯臥位，體位及手法按壓復位，C型臂機透示明確椎體復位情況，并皮膚標記傷椎及上下椎體椎弓根外上緣進針點。消毒鋪巾后，以標記點為中心行1.5cm切口，在C型臂機定位下將空心經皮椎弓根螺釘擰入椎體內，根據(jù)骨折部位對固定棒塑形，安放固定棒，擰緊螺帽，撐開復位固定。C型臂機電透明確內固定系統(tǒng)位置是否合適(以上為威高經皮椎弓根螺釘系統(tǒng))。

(3)PVP+PPSF組：先行骨折閉合復位，傷椎上下椎體行經皮椎弓根螺釘內固定，操作步驟同B組。內固定安裝完畢后，傷椎行椎體成形術，注入PMMA骨水泥，操作步驟同PVP組。

2.3術后處理

術后當天囑患者臥床休息，進行雙下肢伸屈肌自主鍛煉。術后第1天佩帶腰部支具下床輕微活動。術后第2天VAS評分，復查X線及CT測量傷椎壓縮率，Cobb角及椎管內骨塊復位情況。術后1周可較長時間活動并出院。術后2個月去除腰部支具。門診定期隨訪復查X線片及CT。

3 統(tǒng)計指標

統(tǒng)計分析手術時間、出血量、住院時間、手術并發(fā)癥。影像學計算椎體壓縮率、Cobb角、椎管占位率：患者于術后2d，2、6、12個月復查X線片及CT對Cobb角、椎管占位率進行測量。通過視覺模擬評分(VAS)評估腰背部疼痛情況；采用Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)評估腰背部功能。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

1 基本參數(shù)比較

3組均順利完成手術，因3組均為微創(chuàng)手術，圍手術期均無切口感染，PVP+PPSF組1例發(fā)生肺部感染，抗菌藥物對癥治療后好轉。3組病例平均年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組平均手術時機均為3d內，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PVP組患者平均住院時間為3.2d，明顯短于B組及PVP+PPSF組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。單純椎體成形術患者，局麻手術，短期止痛效果明顯，住院時間短。3組術后平均隨訪時間均>1年，差異比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2 手術參數(shù)比較

PVP組手術時間明顯短于PPSF組及PVP+PPSF組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。平均出血量PVP組少于PPSF組及PVP+PPSF組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。PPSF組和PVP+PPSF組手術時間、出血量差異無統(tǒng)計學意義。術后臥床時間，PPSF組長于PVP組及PVP+PPSF組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。PVP組和PVP+PPSF組差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

3 術后療效比較

對3組術前、術后1周、術后1年Cobb角/椎管占位率/VAS評分進行比較。Cobb角及椎管占位率術前3組差異無統(tǒng)計學意義，術后1周及1年3組均有改善，其中PPSF組和PVP+PPSF組明顯小于PVP組，差異有統(tǒng)計學意義。VAS評分術前3組差異無統(tǒng)計學意義，術后1周PVP組和PPSF組優(yōu)于PVP+PPSF組，差異有統(tǒng)計學意義。術后1年3組比較差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表1 3組基本參數(shù)比較

表2 3組手術參數(shù)比較

表3 3組術后療效比較

討 論

1 體位復位成功是微創(chuàng)手術前提

胸腰椎爆裂性骨折手術的目的主要是去除或減少椎管內占位物，重建脊柱穩(wěn)定性。采用微創(chuàng)手術前提是能夠通過閉合手法復位恢復椎體高度，減少椎管占位。目前體位復位機制是利用背伸肌力加上牽引外力使脊柱盡量過伸，加大前縱韌帶張力，借助于前縱韌帶和纖維環(huán)的張力，迅速恢復被壓縮的椎體。張洋等[2]認為體位復位依賴于脊柱前、后縱韌帶和纖維環(huán)的完整性。本研究3組病例均采用體位復位方法，患者俯臥于骨科床，通過向下均勻用力擠壓傷椎部位，使該部分過伸，達到復位效果。復位后C臂機透視各組病例均得到不同程度復位，筆者認為對于中老年胸腰椎爆裂性骨折A3型可行體位手法復位達到滿意效果。

2 不同微創(chuàng)手術方法特點

2.1PVP(椎體成形術) 手術的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小，迅速緩解疼痛，增加椎體強度，術后即可佩戴腰托下床活動，避免了長期臥床導致并發(fā)癥，目前廣泛應用于中老年胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折。但胸腰椎爆裂性骨折曾被認為是PVP相對禁忌證，隨著脊柱外科微創(chuàng)技術發(fā)展，有些學者開始對無開放手術條件的老年胸腰椎爆裂性骨折患者行PVP手術，取得了很好的效果。宋晉剛等[3]認為PVP可以用于治療老年骨質疏松椎體爆裂性骨折，安全有效，臨床效果良好。筆者認為良好的體位復位，使椎管內骨塊復位或部分復位，椎體內空腔可以通過骨水泥填充，而且骨水泥的黏附性可防止骨塊再次向椎管移動。椎體成形術雖然能夠即刻增加椎體的強度和穩(wěn)定性，但骨水泥與松質骨的融合性差，不能被降解，硬度高，會導致椎體再骨折和鄰近椎體骨折發(fā)生率增加[4]。同時因椎體后緣破壞，骨水泥滲漏是主要并發(fā)癥，本組病例未發(fā)生骨水泥滲漏至椎管，筆者的經驗是術中骨水泥拉絲后注入，避免過稀；注入骨水泥達到椎體后1/3時即停止注入，避免對骨塊產生較大壓力。本組隨訪病例中，有2例發(fā)生相鄰椎體骨折，均為跌倒所致，再次入院行PVP術。

2.2PPSF(經皮椎弓根螺釘內固定術) 目前PPSF已廣泛應用于無神經癥狀胸腰椎骨折的治療。與開放式手術相比經皮釘具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短等優(yōu)點[5](圖1)。但PPSF缺點在于骨折撐開效果無開放式手術效果好，更多是維持骨折復位。因椎體前緣缺乏支撐內固定，取出后可發(fā)生椎體高度及后凸畸形角度丟失。Dahdaleh等[6]研究發(fā)現(xiàn)經皮椎弓根螺釘撐開復位雖能恢復椎體高度，但復位后傷椎內“蛋殼”樣改變，術后容易發(fā)生椎體高度丟失及內固定失敗。王自立等[7]發(fā)現(xiàn)，經皮椎弓根釘固定術治療胸腰椎骨折患者存在遠期高度丟失，并逐漸加重趨勢。本組病例中PPSF治療中老年胸腰椎爆裂性骨折短期效果較好，術后Cobb角及椎管占位率恢復較好，但中遠期效果需要進一步觀察。

2.3PPSF+PVP(經皮椎弓根螺釘內固定+椎體成形術) PPSF和PVP均有各自優(yōu)點及缺點，研究[8]表明采用椎弓根螺釘內固定結合椎體成形術可以優(yōu)勢互補，并解決上述缺點。經皮椎弓根螺釘內固定可改善并維持復位，傷椎復位后形成空腔使骨水泥注入時壓力低，降低骨水泥滲漏風險。 Gu等[9]發(fā)現(xiàn)同時PPSF和PVP這兩種固定方式有力學互補支持作用，內固定可降低椎體成形術后相鄰椎體再骨折風險。而骨水泥可增加椎體前緣強度，避免內固定失敗及椎體前緣高度丟失。PPSF+PVP治療胸腰椎爆裂性骨折臨床療效良好，隨訪結果顯示矯正度丟失較少，相鄰椎體骨折發(fā)生率降低。本組病例術后患者VAS評分明顯改善，可早期活動，術后影像學Cobb角及椎管占位率恢復好，隨訪中未發(fā)現(xiàn)相鄰椎體骨折及傷椎高度丟失(圖2)。

a b c d e f

圖1 患者男性，51歲，L2椎體爆裂性骨折，應用體位閉合復位，經皮椎弓根螺釘內固定治療。a、b.術前X線片提示L2爆裂性骨折,Cobb角17.2°；c.CT提示椎管占位，椎管占位率23%;d.術中閉合復位C臂機透視提示復位滿意；e、f.術后2d X線復片， Cobb角3.8°

a b c d

圖2 患者女性，61歲，T12椎體爆裂性骨折，應用體位閉合復位，經皮椎弓根螺釘內固定治療。a.術前X線片提示，T12爆裂性骨折,Cobb角16.2°；b.術前CT提示椎管占位，椎管占位率28.2%;c.術后2d X線復片，Cobb角5.2°;d.術后2d CT提示骨科基本恢復，椎管占位率8.2%

3 3組臨床療效比較

PVP組手術時間、出血量、住院時間明顯短于其他兩組，但術后1周及術后1年Cobb角及椎管占位率改善差于其他兩組。所以從中長期看PVP治療胸腰椎爆裂性骨折臨床療效欠佳。PPSF組與PPSF+PVP組在出血量、手術時間、住院時間無明顯差異，術后1周及術后1年Cobb角及椎管占位率改善差異無統(tǒng)計學意義，術后1周VAS評分PPSF組差于PPSF+PVP組，而術后1年VAS評分3組差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，PPSF組和PPSF+PVP組治療中老年爆裂性骨折在1年內臨床效果無明顯差異，而從遠期效果來看PPSF+PVP術同時具備前兩種手術方法優(yōu)點，且避免了兩組缺點，可能更適合于中老年胸腰椎爆裂性骨折A3.1型，這需要長期隨訪進一步明確。

參考文獻:

[1] Takami M，Yamada H，Nohda K，et al.A minimally invasive surgery combining temporary percutaneous pedicle screw fixation without fusion and vertebroplasty with transpedicular intracorporeal hydroxyapatite blocks graftng for fresh thoracolumbar burst fractures：prospective study[J].Eur J Orthop Surg Trauma，2014，24(11)：159-165.

[2] 張洋,龍浩,肖杰.體位復位法結合經皮椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折 20 例療效觀察[J].貴州醫(yī)藥,2014,38(1):42-43.

[3] 宋晉剛,苗艷,崔易坤,等.椎體成形術治療老年胸腰椎爆裂性骨折 [J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15(2)：159-162.

[4] Yeom JS,Kim WJ,Choy WS,et al.Leakage of cement in percutaneous transpedicular vertebroplasty for painful osteoporotic compression fractures[J].Bone Joint Surg(Br),2003,85(2):83-89

[5] Dhall SS,Wadhwa R,Wang MY,et al.Traumatic thoracolumbar spinal injury: an algorithm for minimally invasive surgical management[J].Neurosurg Focus,2014,37(1):E9.

[6] Dahdaleh NS,Smith ZA,Hitchon PW.Percutaneous pedicle screw fixation for thoracolumbar fractures[J].Neurosurg Clin N(Am),2014,25(2):e337-346.

[7] 王自立,陳軍,喬永東.胸腰段脊柱骨折后路術后遲發(fā)后凸畸形的研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(12):1143-1146.

[8] Marco RA，Kushwaha VP．Thoracolumbar burst fractures treated with posterior decompression and pedicle screw instrumentation supplemented with balloon assisted vertebroplasty and calcium phosphate reconstruction[J]．J Bone Joint Surg(Am)，2009，91(1)：20-28．

[9] Gu YT,Zhu DH,Liu HF,et al.Minimally invasive pedicle screw fixation combined with percutaneous vertebroplasty for preventing secondary fracture after vertebroplasty[J].J Orthop Surg Res,2015,10(31)：1-10.