徐成振，楊文貴，韓雪昆，方 瑋，蘇志惠

股骨粗隆間骨折是一種常見的髖部骨折類型，多發(fā)于老年人群，其發(fā)病率較高，且隨著我國老齡化的加重正持續(xù)增高，給家庭和社會帶來了不小的負(fù)擔(dān)[1-2]。股骨粗隆間骨折的危害較為嚴(yán)重，可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡、下肢血栓等各種并發(fā)癥的發(fā)生，患者的病死率也較高[3-4]。目前臨床上一般采用外科手術(shù)聯(lián)合內(nèi)固定的方式進(jìn)行治療，常用的固定方式主要有動力髖螺釘(DHS)、經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板(PCCP)、Gamma釘、解剖型鎖定鋼板(LPFP)、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)及股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)等，但治療效果卻不盡相同[5]。為此，本研究探討分析了老年人股骨隆間骨折Gamma釘、PFNA及DHS三種內(nèi)固定治療療效，旨在為臨床治療提供一定的理論依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2013年2月—2016年8月在南京梅山醫(yī)院治療的穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折老年患者336例，其中Gamma釘治療108例，PFNA治療137例，DHS治療91例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲，均為單側(cè)骨折；(2)影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折，Evans-Jensen分型：Ⅰ～Ⅱ型[6]；(3)臨床資料完整，可以完成隨訪者；(4)接受Gamma釘、PFNA或DHS內(nèi)固定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有髖部活動障礙病史；(2)基礎(chǔ)疾病重，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅳ～Ⅴ級[7]；(3)有病理性骨折、陳舊性骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、重度營養(yǎng)不良等。三種治療方式患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三種治療方式患者一般資料比較

2 治療方法

所有患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉，并將足固定于牽引床后進(jìn)行牽引復(fù)位。

2.1PFNA組 患者術(shù)區(qū)常規(guī)消毒并鋪巾后沿大粗隆頂端自上向下作 5～10cm切口，依次切開皮膚、皮下及闊筋膜，鈍性劈開臀中肌以暴露大粗隆頂端。沿股骨縱行方向打入導(dǎo)針，以近端鉆沿導(dǎo)針鉆入髓腔，選擇合適的PNNA 主釘置入髓道后拔出導(dǎo)針。進(jìn)一步復(fù)位，在定位器的引導(dǎo)下將股骨頸內(nèi)導(dǎo)針打入，觀察導(dǎo)針位置是否良好，并選擇合適長度的股骨頸螺釘，鉆孔后依次敲入防旋轉(zhuǎn)刀片，最后再擰入2枚鎖定釘。C型臂透視進(jìn)一步確定PFNA固定是否良好，若無問題則以生理鹽水和稀釋活力碘沖洗傷口，關(guān)閉傷口后無菌敷料覆蓋并包扎傷口。

2.2DHS組 患者術(shù)區(qū)常規(guī)消毒并鋪巾后在股骨大轉(zhuǎn)子下3cm左右作長10～20cm縱向切口，依次切開皮膚、皮下及遠(yuǎn)端闊筋膜；從股骨外側(cè)向股骨頭部打入克氏針，位置居于股骨頭頸中下1/3處，深度位于股骨頭軟骨下1cm；沿克氏針方向擴(kuò)大骨道，選擇合適的拉力螺釘和接骨鋼板，采用皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定，牽引后上好尾釘。C型臂透視確定鋼板螺釘?shù)奈恢?，若無問題可沖洗傷口，關(guān)閉傷口后無菌敷料覆蓋并包扎傷口。

2.3Gamma釘組 患者術(shù)區(qū)常規(guī)消毒并鋪巾后在股骨大粗隆近端取一縱行切口，依次切開皮膚、皮下及遠(yuǎn)端闊筋膜，在大粗隆頂點稍內(nèi)側(cè)處進(jìn)針，C型臂透視下確認(rèn)其位置，滿意后插入導(dǎo)針并進(jìn)行擴(kuò)髓。選擇合適的Stryker Gamma釘主釘(直徑小于擴(kuò)髓鉆鉆頭直徑 0.5～1mm)并插入，深度至近端拉力釘位于股骨頸中下處，隨后將導(dǎo)針旋入股骨頸，使導(dǎo)針針尖位于股骨頭下1cm；以皮質(zhì)開口器將外側(cè)皮質(zhì)開口并旋入拉力螺釘，用防旋釘鎖緊拉力螺釘。C型臂透視下安裝遠(yuǎn)端鎖釘及主釘尾帽，若無問題可沖洗傷口，關(guān)閉傷口后無菌敷料覆蓋并包扎傷口。

3 隨訪方法

所有患者均在術(shù)后進(jìn)行為期12個月的隨訪，隨訪過程中，每月要求患者復(fù)診1次，觀察患者入組時及術(shù)后12個月時的髖關(guān)節(jié)功能，對比三組治療前后髖關(guān)節(jié)評分變化情況。

4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

Harris髖關(guān)節(jié)評價：主要對疼痛、功能、下肢畸形及髖關(guān)節(jié)活動情況進(jìn)行評價，總分為100分，分?jǐn)?shù)越低，患者髖關(guān)節(jié)功能越差。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床及影像學(xué)進(jìn)行判斷，臨床上患者髖關(guān)節(jié)主動、被動活動時無疼痛、局部壓痛和縱向叩擊痛，X線片顯示有連續(xù)性骨痂達(dá)到骨折斷端的50%以上[8]。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 三組手術(shù)情況比較

PFNA組手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯低于Gamma釘組和DHS組(P<0.05)；Gamma釘組術(shù)后引流量明顯低于PFNA組和DHS組(P<0.05)；DHS組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量明顯高于Gamma釘組和PFNA組(P<0.05)。見表2。

2 三組術(shù)后指標(biāo)比較

DHS組下地負(fù)重時間明顯低于Gamma釘組和PFNA組(P<0.05)；Gamma釘組下地負(fù)重時間明顯低于PFNA組(P<0.05)；Gamma釘組、PFNA組和DHS組骨折愈合時間、術(shù)后12個月Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 三組并發(fā)癥比較

DHS組并發(fā)癥發(fā)生率為20.88%，明顯高于Gamma釘組和PFNA組(χ2=12.296和10.394，P<0.05)；Gamma釘組和PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.422，P>0.05)。見表4。

典型病例見圖1～3。

表2 三組手術(shù)情況比較

與Gamma釘組比較:*P<0.05；與PFNA組比較:#P<0.05

表3 三組術(shù)后指標(biāo)比較

與Gamma釘組比較:*P<0.05；與PFNA組比較:#P<0.05

表4 三組并發(fā)癥比較(n)

a b

圖1 患者男性，67歲，Evans-JensenⅠB型股骨粗隆間骨折，行DHS內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后骨折復(fù)位位置良好。a.術(shù)前髖部正位X線見右側(cè)股骨粗隆間骨皮質(zhì)不連續(xù)，Evansk-JensenⅠB型;b:術(shù)后3個月髖部正位X線見骨折復(fù)位良好，無內(nèi)固定移位

a b

圖2 患者女性,70歲，Evans-JensenⅠB型股骨粗隆間骨折，行PFNA內(nèi)固定治療，術(shù)后骨折復(fù)位位置良好。a.術(shù)前髖部正位X線見左側(cè)股骨粗隆間骨皮質(zhì)不連續(xù)，Evans-JensenⅠB型;b.術(shù)后3個月髖部正位X線見骨折復(fù)位良好，無內(nèi)固定移位

a b

圖3 患者女性,69歲，Evans-JensenⅡA型股骨粗隆間骨折，行Gamma釘內(nèi)固定治療，術(shù)后骨折復(fù)位位置良好。a.術(shù)前髖部正位X線見左側(cè)股骨粗隆間骨皮質(zhì)不連續(xù)，Evans-JensenⅡA型;b.術(shù)后3個月髖部正位X線見骨折復(fù)位良好，無內(nèi)固定移位

討 論

股骨粗隆間骨折臨床上較為常見，約占所有髖部骨折的40%，隨著我國老齡化程度的加重，患病人數(shù)正逐年增多[9]。老年人身體機(jī)能較差，非手術(shù)治療的預(yù)后較差，因此對于Evans-Jensen Ⅰ～Ⅱ型的穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，多主張早期行外科手術(shù)治療，可有效減少臥床時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[10]。目前常用的內(nèi)固定方式包括DHS、Gamma釘和PFNA等，各種方式均有優(yōu)缺點，在選擇上可根據(jù)患者一般情況、術(shù)者經(jīng)驗和患者意愿進(jìn)行選擇，臨床尚無統(tǒng)一定論[11-12]。

從本次研究的結(jié)果顯示，三組骨折愈合時間和術(shù)后12個月Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。然而在手術(shù)過程中筆者發(fā)現(xiàn)DHS多固定于股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，其力臂較長，彎距也較大，因此手術(shù)一般選擇大轉(zhuǎn)子處作切口，該切口長度可達(dá)10～20cm，導(dǎo)致術(shù)中出血顯著增加，而PFNA和Gamma釘屬于微創(chuàng)手術(shù)范疇，切口一般在5～10cm，大大降低了術(shù)中出血量，同時手術(shù)步驟較簡單，因此本次研究中三組手術(shù)時間和術(shù)中出血量由高至低均依次為DHS組、Gamma釘組和PFNA組(P<0.05)[13]。在術(shù)后下地負(fù)重時間方面，由短至長依次為DHS組、Gamma釘組和PFNA組，說明DHS可使患者早期進(jìn)行功能鍛煉，原因可能為DHS手術(shù)可通過股骨頸內(nèi)拉力螺釘?shù)幕瑒蛹訅鹤饔靡约皞?cè)方套管鋼板有效連接使股骨頭頸段和股骨干固定在一起，具有加壓和滑動雙重功能，其堅固性更強(qiáng)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，DHS組并發(fā)癥發(fā)生率為20.88%，明顯高于Gamma釘組和PFNA組，提示DHS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，其原因多與切開復(fù)位、股骨頸內(nèi)螺釘位置不滿意等有關(guān)，因此對于一般情況較差、無法耐受切開復(fù)位術(shù)的患者，應(yīng)避免采取DHS術(shù)。總結(jié)：(1)無論P(yáng)FNA、DHS還是Gamma釘內(nèi)固定，術(shù)前滿意的手法復(fù)位不僅有利于導(dǎo)針準(zhǔn)確而快速地置入，同時降低了骨折斷端的剪切力及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定；另一方面，針對小粗隆骨塊的復(fù)位固定，對糾正股骨矩的骨質(zhì)缺損、預(yù)防髖內(nèi)翻和縮短骨折愈合時間均有重要意義。以往有學(xué)者采用鋼絲捆扎、螺釘固定和小粗隆固定器等方式，效果顯著[14]；(2)PFNA主釘?shù)闹睆絻H比髓腔小1mm左右，在置入的過程中避免暴力錘擊，以免股骨干發(fā)生骨折；(3)在使用DHS內(nèi)固定時，根據(jù)骨折情況聯(lián)合應(yīng)用小粗隆部的拉力螺釘和粗隆部的防旋螺釘，以增加固定的穩(wěn)定性；(4)在使用Gamma釘固定時，先要預(yù)防術(shù)后因上位拉力釘位置過高切割股骨頭導(dǎo)致頸干角丟失而形成髖內(nèi)翻，因此應(yīng)保持股骨頸上位拉力釘位于股骨頭居中稍偏后，保證股骨頭內(nèi)后側(cè)的支撐力，下位拉力釘緊貼股骨頸下，這樣符合股骨頸傳導(dǎo)載荷的生物力線[15]。本次研究存在以下不足：(1)病例數(shù)量較少，隨訪時間較短，因此若比較三種術(shù)式的遠(yuǎn)期效果仍需大樣本、長時間的臨床試驗；(2)三種術(shù)式的難度存在一定差異，主刀醫(yī)生分別由筆者科室不同級別經(jīng)驗的醫(yī)師擔(dān)任，限于病例數(shù)量，對結(jié)果造成了一定偏倚，特別是手術(shù)時間和并發(fā)癥方面，因此在今后的研究中應(yīng)對術(shù)者進(jìn)行局限以降低偏倚。

綜上所述，對于老年穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者，Gamma釘、PFNA和DHS內(nèi)固定治療均可獲得滿意療效，PFNA和Gamma釘在縮短手術(shù)用時和減少術(shù)中出血量效果顯著，DHS可使患者早期進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。然而在選擇上仍要綜合考慮患者年齡、骨質(zhì)疏松程度和身體一般狀況，特別是對于Evans-Jensen Ⅲ～Ⅳ型的不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，臨床上應(yīng)首選股骨頭置換。

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