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        現(xiàn)代戰(zhàn)爭中顱腦創(chuàng)傷的流行病學(xué)變化特點和救治需求

        2018-05-21 02:55:16宗兆文
        創(chuàng)傷外科雜志 2018年5期
        關(guān)鍵詞:現(xiàn)代戰(zhàn)爭戰(zhàn)傷戰(zhàn)地

        宗兆文,楊 磊

        持久自由行動(operation enduring freedom,OEF)是“9.11”之后,美國及其聯(lián)軍對基地組織和對其進行庇護的阿富汗塔利班政權(quán)所采取的軍事行動;自由伊拉克行動(operation Iraqi freedom,OIF)是美國五角大樓為伊拉克戰(zhàn)爭所起的名字。統(tǒng)計顯示,美軍在越南戰(zhàn)爭(簡稱越戰(zhàn))以前的多次戰(zhàn)爭中,顱腦創(chuàng)傷的發(fā)生率在7.0%~13.0%,而在OEF和OIF兩次戰(zhàn)爭中,顱腦創(chuàng)傷(traumatic brain injury,TBI)的發(fā)生率顯著升高,為21.0%~28.0%,成為這兩次戰(zhàn)爭的特征性損傷之一;同時,OEF和OIF中TBI的流行病學(xué)呈現(xiàn)與既往戰(zhàn)爭不同的特點[1-2]。美軍針對這些變化制定了相應(yīng)的救治策略,有效地提高了治療效果。本文在分析現(xiàn)代戰(zhàn)爭中TBI的流行病學(xué)變化特點的基礎(chǔ)上,結(jié)合我軍實際情況,對現(xiàn)代戰(zhàn)爭中TBI的救治需求和救治清單進行闡述。

        1 OEF和OIF中美軍顱腦戰(zhàn)傷流行病學(xué)特點、救治經(jīng)驗和救治需求分析

        1.1OEF和OIF中TBI致傷因素發(fā)生明顯改變,導(dǎo)致TBI的流行病學(xué)發(fā)生了巨大變化,進而對救治提出不同的需求 過去的一個半世紀涉及美國的戰(zhàn)爭和沖突的數(shù)據(jù)顯示,爆炸沖擊傷的發(fā)生率呈上升趨勢,而槍傷的發(fā)生率逐漸下降(表1)[3]。近年來,這一趨勢大大加快,表現(xiàn)在OEF和OIF戰(zhàn)爭中,與爆炸相關(guān)的損傷比例從2003—2004年的56%增加到2006年的76%,以及在OIF中,前伸外科手術(shù)團隊完成的爆炸破片傷相關(guān)手術(shù)比例從OIF-I(2003年)的48%增加到OIF-II(2004—2005年)的62%[3]。而單以顱腦戰(zhàn)傷為例,爆炸沖擊傷也已成為主要的致傷機制(81.1%),槍傷只占14.5%[1]。

        表1 二戰(zhàn)等戰(zhàn)爭中主要致傷機制的占比變化情況(%)

        致傷因素的變化導(dǎo)致現(xiàn)代戰(zhàn)爭中不同類型的TBI發(fā)生比例和發(fā)生特點產(chǎn)生了巨大改變。首先,TBI的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢。OIF和OEF中TBI的發(fā)生率為22%~28%,遠高于既往戰(zhàn)爭的7.0%~13.0%;其次是TBI的構(gòu)成比發(fā)生改變:美軍在OIF和OEF中的307 283例TBI傷員中,82.4%為輕型腦損傷,8.3%為中型腦損傷,只有1%為重型腦損傷;即中、重型TBI的占比明顯下降,而輕型TBI的占比明顯增加[1]。由于在二戰(zhàn)和越戰(zhàn)中沒有像在OIF和OEF中那樣建立戰(zhàn)傷數(shù)據(jù)庫,缺乏精確的各型損傷比例,且當(dāng)時也沒有納入輕型顱腦創(chuàng)傷的診斷,所以統(tǒng)計的傷員均為中型或重型TBI。

        1.2中、重型TBI是陣亡的首位原因和傷死的第二位原因,需要加強頭顱的防護以及中、重度TBI的繼發(fā)性損傷的防治 2001—2011年,OIF和OEF中美軍共有4 596例傷亡傷員,其中87.3%為陣亡,而TBI是陣亡的首要原因,占81.3%[4];而傷死原因上,TBI是傷后致死的首位原因,占83%,同時是第二位的潛在可挽救并使傷員存活的傷情,占9%[5]。這一比例同美軍在越戰(zhàn)和二戰(zhàn)中相差不大[4]。這些結(jié)果提示,雖然在OIF和OEF中,中、重型顱腦傷發(fā)生率相對較低,但其致死率和致殘率高[1]。美軍在這兩次戰(zhàn)爭中的經(jīng)驗顯示,采用綜合措施防止TBI的繼發(fā)損傷對降低TBI的病死率和傷殘率至關(guān)重要。這些策略包括在戰(zhàn)場注重初期氣道管理,對大出血進行包扎,啟動液體復(fù)蘇[6];在III級救治機構(gòu)防治顱內(nèi)高壓的發(fā)生、繼續(xù)治療性液體復(fù)蘇策略以防止腦組織的低灌注、維持充分的氧供、防治凝血功能障礙、采用合適的手術(shù)策略,并防治癲和感染等,以減少腦組織的繼發(fā)性損傷[7-11]。

        需求分析:中型和重型TBI仍是致死的首要原因,而貫穿整個救治階梯的綜合救治策略可減少TBI的繼發(fā)性損傷,顯著提高其救治效果。筆者建議針對TBI救治,在戰(zhàn)現(xiàn)場和緊急救治階段應(yīng)重點進行控制可見的顱腦創(chuàng)傷大出血、氣道管理和積極的液體復(fù)蘇。其中,顱腦部傷口包扎敷料種類選擇上,戰(zhàn)地敷料或彈性繃帶加網(wǎng)墊對傷口進行加壓包扎止血,其中戰(zhàn)地敷料可方便地實現(xiàn)轉(zhuǎn)角并進行加壓,使用方便,較我軍現(xiàn)在單兵急救包中配發(fā)的三角巾更為實用[12]。對于中、重度TBI,在戰(zhàn)現(xiàn)場和緊急救治階段應(yīng)關(guān)注氣道管理和積極的液體復(fù)蘇,保證氧飽和度在90%以上,平均動脈壓維持在80~90mmHg。早期救治機構(gòu)內(nèi),需重點進行預(yù)防癲、防控顱內(nèi)高壓等治療,必要時行大骨瓣去除減壓和有限清創(chuàng)術(shù)等。

        1.3輕型腦損傷最為多見且后遺癥多,需要加強其診斷和救治 如上所述,輕型顱腦創(chuàng)傷(mild TBI,mTBI)的發(fā)生率明顯升高,已經(jīng)成為OEF/OIF中的特征性損傷。mTBI的治療費用高,且容易殘留創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征等多種后遺癥[2]。因而,美軍對其預(yù)防、篩查及評估、治療和康復(fù)非常重視,制定相關(guān)的臨床規(guī)范。目前,對mTBI的診斷主要依據(jù)上述臨床表現(xiàn),但其特異性較差。為提高診斷的客觀性,近年有學(xué)者探索采用核磁彌散張量成像技術(shù)和血清生物學(xué)標(biāo)記協(xié)助診斷[13-14]。

        需求分析:預(yù)估在未來戰(zhàn)爭中也會產(chǎn)生大量的輕型TBI傷員,因而要提前建立mTBI的篩選和診治流程以及康復(fù)(含心理康復(fù))規(guī)程,以提高對該類損傷的救治成功率,減少后遺癥的發(fā)生率。需要配備的檢測手段上,建議在充分研究的基礎(chǔ)上,配備多種血清學(xué)檢測手段,以提高mTBI診斷的客觀性[14]。

        2 現(xiàn)代頭顱戰(zhàn)傷救治清單

        在上述分析的基礎(chǔ)上,并結(jié)合我軍現(xiàn)實情況,筆者建議,現(xiàn)代戰(zhàn)爭條件下在各級救治機構(gòu)中的TBI救治技術(shù)清單見表2(注:由于各個國家軍隊救治階梯不同,表中使用I級、II級和III級救治機構(gòu))。

        表2 TBI分級救治的技術(shù)清單和專家評分表

        3 展望

        OEF和OIF中致傷因素發(fā)生變化,導(dǎo)致了TBI的流行病學(xué)特點同二戰(zhàn)和越戰(zhàn)相比發(fā)生了很大的改變,進而對救治提出了不同的需求。為提高加強對TBI戰(zhàn)傷救治的準(zhǔn)備,筆者在分析伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中美軍TBI流行病學(xué)特點和救治經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,建立了現(xiàn)代戰(zhàn)爭中TBI救治技術(shù)需求清單。該清單在技術(shù)上和我軍《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》(2006版)有一定的差別,主要包括:要求在戰(zhàn)現(xiàn)場階段即啟動液體復(fù)蘇和氣道管理、早期救治機構(gòu)內(nèi)的抗癲、防控顱內(nèi)高壓、輕型顱腦創(chuàng)傷的診治、重癥監(jiān)護等措施。將這些技術(shù)列入清單的主要原因:(1)美軍在兩次戰(zhàn)爭中經(jīng)驗顯示,采用綜合措施防止TBI的繼發(fā)損傷對降低TBI的病死率和傷殘率至關(guān)重要。在中度和重度顱腦創(chuàng)傷后,應(yīng)該防治顱內(nèi)高壓的發(fā)生、防止腦組織的低灌注、維持充分的氧供、采用合適的手術(shù)策略,并防治癲和感染等,以減少腦組織的繼發(fā)性損傷。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,這些策略有效地降低了TBI的致傷率和傷殘率[6]。(2)在戰(zhàn)地醫(yī)院加強重癥監(jiān)護和救治至關(guān)重要。統(tǒng)計顯示,由于戰(zhàn)救技術(shù)的提升和實施戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治策略等因素,戰(zhàn)現(xiàn)場病死率已從第二次世界和越南戰(zhàn)爭中的15%~25%降至伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中的12%,但危重傷員的病死率卻從越戰(zhàn)的3.0%上升至OEF和OIF的4.1%[15]。因此,在戰(zhàn)地醫(yī)院中對危重傷員提供重癥監(jiān)護治療至關(guān)重要。而如前述,TBI是傷死的首要原因,且9%是可以挽救的,占所有傷死傷員的45%以上,因而加強對TBI傷員的重癥監(jiān)護可挽救大量生命[5]。在OIF戰(zhàn)爭中,美軍在戰(zhàn)地醫(yī)院設(shè)立重癥監(jiān)護,采用了以重癥監(jiān)護師為中心的戰(zhàn)地重癥監(jiān)護模式,有效地降低了包括TBI在內(nèi)的重癥傷員病死率[15-16]。(3)輕型顱腦創(chuàng)傷已成為現(xiàn)代戰(zhàn)爭中的一個特征性損傷,發(fā)生率高,后遺癥多。因而,需要針對其指定相應(yīng)的診療規(guī)范。

        需要指出的是,本文分析的數(shù)據(jù)主要來源于美軍OIF和OEF戰(zhàn)爭,對我軍僅有一定的借鑒意義。在不同作戰(zhàn)背景、面對不同對手時,顱腦戰(zhàn)傷的發(fā)生規(guī)律會發(fā)生明顯改變,如在海洋、高原等特殊環(huán)境條件下顱腦傷病理生理變化機制不同,需要戰(zhàn)略性地開展相關(guān)研究,建立對應(yīng)的TBI救治策略[17]。同時,未來戰(zhàn)爭中勢必會出現(xiàn)和可能使用大量的高科技武器,致使顱腦損傷的致傷機制和種類更加多元化。如在低功率微波武器的長期作用下,可使人的神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)臟功能受到影響,如記憶憶力減退、血壓下降等,而次聲武器可專用于刺激大腦,使人產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷[18-19]。這些新的致傷因素導(dǎo)致顱腦戰(zhàn)傷的機制更加復(fù)雜化,診斷和治療更為困難,因此要有預(yù)見性地建立對應(yīng)的救治預(yù)案。

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