賀 禎，姜 永，2，武洪波

專家論壇

戰(zhàn)傷分類和四肢戰(zhàn)傷發(fā)生發(fā)展趨勢

賀 禎1，姜 永1，2，武洪波3

戰(zhàn)傷分類；四肢戰(zhàn)傷；特點規(guī)律；救治；趨勢

戰(zhàn)傷分類是戰(zhàn)傷診斷和戰(zhàn)傷救治的基礎(chǔ)。目前我軍戰(zhàn)傷分類體系已經(jīng)基本形成，但是隨著高新技術(shù)武器的發(fā)展，戰(zhàn)傷的傷類、傷型等傷情發(fā)生了很大變化。同時，隨著軍事醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，戰(zhàn)傷傷部的分類也將更加細(xì)致，在此，我們結(jié)合戰(zhàn)傷分類的發(fā)展變化，對四肢戰(zhàn)傷發(fā)生特點規(guī)律進行分析，預(yù)測未來作戰(zhàn)四肢戰(zhàn)傷發(fā)生特點規(guī)律，并根據(jù)未來作戰(zhàn)四肢戰(zhàn)傷發(fā)生特點規(guī)律提出四肢戰(zhàn)傷的救治要求。

我軍傳統(tǒng)傷票中戰(zhàn)傷分類通常按照傷部、傷類、傷型、傷勢和并發(fā)癥5要素進行分類。戰(zhàn)傷分類是戰(zhàn)傷處置的基礎(chǔ)，對傷病員進行科學(xué)、合理、精確的分類是進行各級救治的基礎(chǔ)。目前我軍戰(zhàn)傷分類仍存在一些不足。

1 我軍目前戰(zhàn)傷分類存在的問題

1.1 軍隊?wèi)?zhàn)傷分類體系不統(tǒng)一 目前，戰(zhàn)傷分類的概念已經(jīng)形成，分類特征已經(jīng)基本明確，但是沒有完善統(tǒng)一的戰(zhàn)傷分類體系。戰(zhàn)傷分類仍然只有收容、救治、后送三種基本分類方式，不同軍兵種的傷票信息并不統(tǒng)一，而且一些軍兵種正在進行新式傷票設(shè)計研究，使得傷票種類越來越多，沒有形成統(tǒng)一的戰(zhàn)傷分類方法、分類原則、分類要求、戰(zhàn)傷分類的統(tǒng)一應(yīng)用等相關(guān)知識體系。而且隨著高新技術(shù)武器的發(fā)展和信息化戰(zhàn)爭的來臨，在不同軍兵種之間戰(zhàn)傷分類特征的科學(xué)性尚有待進一步研究，比如戰(zhàn)傷的損傷程度、致傷原因、損傷類型等都有不同以往的新轉(zhuǎn)變，變得更加繁多復(fù)雜。

1.2 局部戰(zhàn)傷分類不夠細(xì)致 目前戰(zhàn)傷分類理論的分類特征主要是針對全身傷部、傷類、傷型、傷勢和并發(fā)癥的特征。對于不同傷部下一層的部位名稱沒有進一步的闡述，四肢不同于內(nèi)臟器官，內(nèi)臟器官根據(jù)結(jié)構(gòu)不同可以分為實質(zhì)臟器和空腔臟器，根據(jù)器官損傷是否能夠原位修復(fù)分為永久性器官和可再生器官，根據(jù)是否有細(xì)菌存在分為清潔器官和污染器官等等。這些特征在戰(zhàn)傷分類中沒有進一步體現(xiàn)，但是與治療和預(yù)后密切相關(guān)。

四肢雖然不含內(nèi)臟器官，但是在全身各系統(tǒng)器官中具有非常重要的功能，是整個運動系統(tǒng)的主要構(gòu)成部位，與日常生活息息相關(guān)，它的分類特征與全身戰(zhàn)傷分類特征和其他部位戰(zhàn)傷的分類特征并不相同，造成四肢戰(zhàn)傷的傷類與目前我軍使用的傷票中的傷類、傷型也不完全一致。

1.3 戰(zhàn)時戰(zhàn)傷分類的連續(xù)性欠佳 目前傷票中的戰(zhàn)傷分類主要是在營救護所或者相當(dāng)于營救護所的救治單位在戰(zhàn)場情況下根據(jù)不同戰(zhàn)傷特征進行的劃分。戰(zhàn)傷分類在前線中主要是以傷部、傷類、傷型、傷勢和并發(fā)癥5要素為特征，進行收容、救治和后送分類，這些分類特征與傷員后送途中、師救護所、野戰(zhàn)醫(yī)院和后方醫(yī)院的分類特征并不完全相同。這是由于傷員在每一級救治機構(gòu)，由于醫(yī)療設(shè)備、人員配備、藥品耗材裝備的不同，導(dǎo)致對傷員的解剖結(jié)構(gòu)、損傷類型、并發(fā)癥等分類特征檢查的細(xì)致程度不同，之前的分類特征在不同級別的救治機構(gòu)并不完全適用。在野戰(zhàn)醫(yī)院以上的醫(yī)院中進行救治和康復(fù)治療，需要使用不同的損傷特征進行重新分類和評估，主要使用解剖結(jié)構(gòu)、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等為分類特征，所以目前的戰(zhàn)傷分類在救治階梯中的連續(xù)性欠佳。

2 戰(zhàn)傷分類的發(fā)展趨勢

2.1 分類更趨于統(tǒng)一規(guī)范 戰(zhàn)傷分類不是一個靜態(tài)動作，而是一個動態(tài)過程，從發(fā)現(xiàn)傷員到野戰(zhàn)醫(yī)院甚至后方?？漆t(yī)院整個過程中都需要不斷進行戰(zhàn)傷分類，而且還應(yīng)該隨著信息化戰(zhàn)爭的發(fā)展而進化演變。隨著信息化戰(zhàn)爭的臨近和新概念武器的發(fā)展，對衛(wèi)勤保障信息化提出了更高的要求，也對戰(zhàn)傷救治提出了挑戰(zhàn)。為了打贏信息化戰(zhàn)爭，衛(wèi)勤保障必須在今后的戰(zhàn)爭分布范圍廣、打擊時間不確定、打擊目標(biāo)更精確、戰(zhàn)傷傷情更加復(fù)雜的形勢下加快發(fā)展，適應(yīng)新形勢的需要。戰(zhàn)傷分類首先要從理論上完善分類特征，以戰(zhàn)傷分類理論為基礎(chǔ)進行逐層次的戰(zhàn)傷分類理論研究，建立一套統(tǒng)一的規(guī)范化的戰(zhàn)傷分類體系，確保傷員能夠從受傷開始到救治結(jié)束都能得到系統(tǒng)規(guī)范的傷情分類，并能在此基礎(chǔ)上進行時效性強、操作規(guī)范、因傷而治的合理科學(xué)的醫(yī)療救治。

2.2 分類將更加細(xì)化完善 戰(zhàn)傷診斷對戰(zhàn)傷每一步處理都起到?jīng)Q定性作用，標(biāo)準(zhǔn)化的戰(zhàn)傷診斷對于戰(zhàn)傷合理救治、分級救治過程中的緊密銜接、戰(zhàn)后病歷資料的留存和軍事醫(yī)學(xué)的交流具有非常重要的作用。而戰(zhàn)傷分類是戰(zhàn)傷診斷的基礎(chǔ)，隨著未來作戰(zhàn)中傷情更加復(fù)雜，對戰(zhàn)傷分類標(biāo)準(zhǔn)化的需求越來越明顯。根據(jù)上述分析，戰(zhàn)傷傷部分類將會根據(jù)不同傷部的特征繼續(xù)分類，使傷部分類更加細(xì)致完善，傷類、傷型分類也會隨著戰(zhàn)傷傷部分類的細(xì)化而更加具體規(guī)范。

3 歷次戰(zhàn)爭四肢戰(zhàn)傷發(fā)生特點規(guī)律

3.1 四肢戰(zhàn)傷發(fā)生率居首位 據(jù)抗美援朝衛(wèi)生工作統(tǒng)計顯示，從1951年到1953年，我軍四肢戰(zhàn)傷的發(fā)生率分別為63.9%、57.6%、53.9%。在各部位戰(zhàn)傷中均超過50%以上，居于首位。蘇軍在偉大衛(wèi)國戰(zhàn)爭中，上肢戰(zhàn)傷發(fā)生率為29%～45%，下肢戰(zhàn)傷發(fā)生率為30%～40%，四肢戰(zhàn)傷合計59%～85%。美軍在第二次世界大戰(zhàn)中四肢戰(zhàn)傷發(fā)生率為70%[1]。這表明在中、蘇、美三軍作戰(zhàn)統(tǒng)計中，四肢戰(zhàn)傷是所有傷部中發(fā)生率最高的部位。

歷次戰(zhàn)傷救治資料表明，四肢戰(zhàn)傷的發(fā)生率(包括復(fù)合傷)大都在60%以上，而且救治難度較大。現(xiàn)代戰(zhàn)爭中由于大量、頻繁使用高速、高效的爆炸性武器(槍榴彈、集束炸彈等)，產(chǎn)生大量的炸傷、爆震傷及擠壓傷傷員，使嚴(yán)重四肢骨關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生率進一步增高[2]。

3.2 四肢戰(zhàn)傷具有較高致殘率 四肢戰(zhàn)傷的高發(fā)生率容易合并高致殘率。首先由于四肢戰(zhàn)傷通常傷情復(fù)雜，經(jīng)常同時傷及軟組織、骨、神經(jīng)、血管等組織，也常合并其他部位損傷，增加救治難度，容易引起后遺癥和并發(fā)癥而致殘；其次，戰(zhàn)傷都是有污染的，傷道感染率高，可達(dá)44%[2]，除彈頭、彈片等直接污染外，同時由于“瞬時空腔效應(yīng)”使泥土、衣物碎屑等外界物質(zhì)進入體內(nèi)，使細(xì)菌進入體內(nèi)獲得生存繁殖條件，如果清創(chuàng)換藥不及時，使用抗生素不合理，往往引起傷部感染；傷部感染的原因主要與清創(chuàng)時效性不高、清創(chuàng)不徹底、操作不規(guī)范和沒有妥善外固定相關(guān)。其它，止血帶使用不合理、火線搶救時效性不強、后送不及時等情況也是引起四肢戰(zhàn)傷致殘率高的原因。

3.3 四肢戰(zhàn)傷死亡率低于其他部位戰(zhàn)傷 四肢戰(zhàn)傷雖然具有高發(fā)生率、高致殘率的特點，但是四肢戰(zhàn)傷死亡率較低。這主要與四肢沒有重要致命內(nèi)臟器官有關(guān)，四肢的解剖結(jié)構(gòu)主要為骨、關(guān)節(jié)、大血管、肌肉等組織，而這些組織損傷后在戰(zhàn)傷救治早期相對容易控制引起死亡的因素。只要將致命因素控制后，爭取后期及時規(guī)范處理，為降低致殘率打好基礎(chǔ)。既往戰(zhàn)爭中戰(zhàn)傷救治資料表明，四肢傷的發(fā)生率(包括復(fù)合傷)都在60%以上，其死亡率相對較低，約為10%[3]。

3.4 四肢戰(zhàn)傷傷口周圍組織損傷嚴(yán)重 隨著高速高爆高能武器的大量使用，使得四肢軟組織損傷變得越來越嚴(yán)重和復(fù)雜。槍彈或彈片造成的骨損傷多為粉碎性骨折。一般來說，投射物的動能越大，骨質(zhì)越粗，骨密度越大，造成的骨損傷范圍越大。有時股骨干骨折時可達(dá)12～14 cm的損傷范圍[4]。同時，四肢中肌肉組織密度大，含水量高，血運豐富，容易吸收和傳導(dǎo)動能，容易造成廣泛而嚴(yán)重的周圍組織損傷。在四肢軟組織損傷中，血管組織彈性大，發(fā)生損傷的類型也比較復(fù)雜，除可發(fā)生表現(xiàn)明顯的全層斷裂外，還可以造成外表看似正常的不同層次的損傷，如血管內(nèi)膜損傷引起血栓、血管彈力纖維層斷裂造成假性動脈瘤等損傷。

4 未來作戰(zhàn)四肢戰(zhàn)傷發(fā)生特點規(guī)律

未來戰(zhàn)爭具有空間擴大、縱深加大、高立體、高速度、高毀傷、全領(lǐng)域、全方位、全天候等特點，未來作戰(zhàn)對四肢戰(zhàn)傷的影響將更加復(fù)雜。隨著科技發(fā)展，防護裝備技術(shù)也進一步提高，防彈頭盔、防彈衣、作戰(zhàn)靴等裝備的使用使得相應(yīng)部位的保護得到加強，而四肢屬于相對裸露部位，在未來作戰(zhàn)中更容易受到損傷。

4.1 未來作戰(zhàn)四肢戰(zhàn)傷仍將高發(fā) 四肢戰(zhàn)傷在歷次戰(zhàn)爭中的發(fā)生率一直占據(jù)一半以上。隨著高技術(shù)戰(zhàn)爭的發(fā)展，無論是哪種類型戰(zhàn)爭，目的均是破壞對方的軍事裝備、基礎(chǔ)設(shè)施，摧毀有生力量，降低對方作戰(zhàn)能力，從而進一步達(dá)到殲滅目的。既要對武器裝備進行摧毀，還要打擊對方作戰(zhàn)人員，同時未來作戰(zhàn)武器致傷性能大大增強，雖然目前常用防護裝備對于頭部、胸腹部的防護得到加強，但是四肢缺乏防護裝備，則四肢在戰(zhàn)爭中受傷概率會相應(yīng)增高。因此，未來作戰(zhàn)中四肢戰(zhàn)傷發(fā)生率會繼續(xù)占據(jù)全身戰(zhàn)傷的主要地位。

4.2 四肢戰(zhàn)傷傷情較前更加復(fù)雜 在未來作戰(zhàn)中地空武器、空地武器、制導(dǎo)武器等，以及新概念武器對四肢的致傷原理各不相同，而且毒劑中糜爛性毒劑、早期大量核放射沾染對肢體皮膚軟組織也能造成損傷，激光、微波、電離輻射等致傷因素對內(nèi)臟損傷已經(jīng)非常明確，對四肢是否損傷、損傷機制也是有待進一步研究。因此，四肢戰(zhàn)傷傷類也比以前增多而且更加復(fù)雜；未來作戰(zhàn)中致傷因素和致傷武器的多樣化，對肢體組織的損傷類型會出現(xiàn)新的類型，引起傷型的多樣化；伴發(fā)癥類型也會因為新概念武器的使用而增多。所以，未來作戰(zhàn)中四肢戰(zhàn)傷傷情會比以往更加復(fù)雜。

4.3 四肢戰(zhàn)傷中的凍傷、燒傷、浸泡傷等傷型以及復(fù)合傷將會增多 我國所處地理位置特殊，幅員遼闊，既有西部的高原地域，又有北部的高寒山地地域，還有東部和南部的海洋領(lǐng)域，而且南部可以延伸到熱帶氣候地區(qū)。我國奉行獨立、自主、和平的國策，但是一些周邊國家對我國態(tài)度并不友好，發(fā)生局部戰(zhàn)爭可能性仍然較大。如果發(fā)生高原作戰(zhàn)，四肢戰(zhàn)傷由于在高原缺少氧氣，傷口氧供差，再加上氣溫較低，機體抵抗力下降，出現(xiàn)延遲愈合、傷口感染的概率更高。文獻[5]對我國抗美援朝戰(zhàn)爭戰(zhàn)傷中凍傷數(shù)據(jù)統(tǒng)計，第一年到第三年凍傷的發(fā)生率分別為14.9%、2.4%、1.5%，發(fā)生率并不低，這么大的變化范圍主要是由于重視程度不夠，防護措施不到位造成，由此可見，如果沒有高度重視和提前做好防護措施，未來作戰(zhàn)中凍傷的發(fā)生率仍可能保持在較高水平。以海戰(zhàn)為主的局部戰(zhàn)爭，傷員發(fā)生戰(zhàn)傷后海水浸泡可能性較大，浸泡傷成為可能，由于不同海域，海水中所含有的細(xì)菌種類和數(shù)量也不同，這就導(dǎo)致感染源的多樣化和復(fù)雜化。未來戰(zhàn)爭中武器火藥性能增強，武器本身所致燒傷會增加，燃料空氣彈等新型燒傷性武器的使用也將導(dǎo)致四肢燒傷傷員增多；另外，未來作戰(zhàn)武器致使建筑物、森林等地區(qū)受到攻擊后被引燃繼而燒傷周圍人員的可能性也將大大增加，這類由武器引燃周圍物體的附加效果將在未來戰(zhàn)爭中更加多見。未來戰(zhàn)爭中，多種致傷類型武器的同時使用，或者同一種武器不同的殺傷機制，導(dǎo)致四肢戰(zhàn)傷的復(fù)合傷也將增多。無論從地域的環(huán)境特點看，還是從周邊的安全看，四肢戰(zhàn)傷的燒傷、凍傷、復(fù)合傷等傷型和浸泡傷等特種傷將會增多。

4.4 四肢戰(zhàn)傷致殘率將有所增加 戰(zhàn)傷傷口屬于污染傷口，感染發(fā)生率較高，是致殘率高的一個基本因素。未來作戰(zhàn)高能、高爆武器使得肢體組織的毀損程度更加嚴(yán)重，離斷傷、炸傷等由于肢體毀壞嚴(yán)重、組織缺失范圍大、傷口邊緣不整齊等，無法進行原位修復(fù)或者斷肢、斷指(趾)再植；燃料空氣彈、高能火藥和激光武器等引起的燒傷，這些因素會使燒傷傷員數(shù)量增多，燒傷程度加重，燒傷部位瘢痕攣縮、關(guān)節(jié)僵直的可能性增加；另外，由于四肢復(fù)合傷增多，也會給治療增加難度，不利于傷員完全康復(fù)，容易致殘。

5 未來作戰(zhàn)四肢戰(zhàn)傷診斷救治要求

5.1 時效性強，應(yīng)得到及時、快速、準(zhǔn)確的救治 “時效救治”就是要以傷員傷后救治需求的“時間軸”為依據(jù)，對傷員實施救治的理念[6]。文獻[7]報告的四肢血管傷傷后不同時間的截肢情況：傷后10 h、11～20 h和20 h以上得到治療的血管傷截肢率分別為36.7%、48.8%和68.0%。以越南戰(zhàn)爭為例，美軍約有2500名軍人因四肢戰(zhàn)傷大出血死亡，占9%，位居可預(yù)防性戰(zhàn)傷死亡之首。這說明四肢戰(zhàn)傷的血管傷傷后接受救治的時間越早，救治效果越好。四肢戰(zhàn)傷中血管損傷后接受治療的時間與截肢率呈正相關(guān)關(guān)系。

5.2 殘廢率高，應(yīng)采取適宜救治措施 通過四肢戰(zhàn)傷特點我們可以看出，四肢戰(zhàn)傷具有較高致殘率。針對四肢戰(zhàn)傷降低致殘率的措施主要有：一是縮短傷員從受傷到得到救治所需要的時間；二是根據(jù)傷員的傷情采取適宜的救治措施。四肢戰(zhàn)傷高殘廢率既與戰(zhàn)傷本身屬于污染傷口，易發(fā)感染相關(guān)，又與后期救治措施如止血帶使用是否合理、操作是否規(guī)范、外固定是否完善等因素密切相關(guān)。這些是我們從事衛(wèi)勤保障工作的醫(yī)務(wù)人員必須注意的問題，只有注意到這些問題，掌握好規(guī)范的操作技術(shù)，才能從人為因素方面降低四肢戰(zhàn)傷的致殘率。

5.3 傷情復(fù)雜，應(yīng)構(gòu)建統(tǒng)一的傷情分類體系 隨著高新技術(shù)武器的發(fā)展，未來戰(zhàn)爭致傷因素的增多，四肢戰(zhàn)傷傷情將更加復(fù)雜。我軍目前對傷情的分類主要依據(jù)傷票相關(guān)內(nèi)容進行分類，然而傷票分類內(nèi)容中的傷部分類比較籠統(tǒng)，沒有針對具體傷部的分類體系，也沒有針對不同傷部、不同臟器性質(zhì)的具體傷型分類。歷次戰(zhàn)爭衛(wèi)生工作資料中，也沒有統(tǒng)一規(guī)范的四肢戰(zhàn)傷診斷名稱。在野戰(zhàn)病歷首頁的傷情變化及處置記錄中才出現(xiàn)診斷內(nèi)容的填寫。隨著國際疾病分類的發(fā)展，診斷規(guī)范化越來越重要，規(guī)范的診斷名稱對戰(zhàn)傷救治、戰(zhàn)傷后送、戰(zhàn)傷統(tǒng)計、衛(wèi)勤信息化發(fā)展具有非常重要的意義。規(guī)范統(tǒng)一的四肢戰(zhàn)傷傷情分類是四肢戰(zhàn)傷命名的基礎(chǔ)，復(fù)雜的傷類、傷型等傷情要素對我們四肢戰(zhàn)傷傷情分類提出了挑戰(zhàn)，也對我們進行統(tǒng)一的四肢戰(zhàn)傷傷情分類起到了促進作用。

[1] 抗美援朝衛(wèi)生工作總結(jié)委員會.抗美援朝衛(wèi)生工作總結(jié)，1962:3-4.

[2] 中越邊境自衛(wèi)反擊作戰(zhàn)野戰(zhàn)外科工作總結(jié).中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部，1982:4-5.

[3] 周世偉.軍隊衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2001：272-276.

[4] 中國人民解放軍后勤學(xué)院訓(xùn)練部.戰(zhàn)時衛(wèi)生勤務(wù)總論(下冊)，1985:26.

[5] 抗美援朝衛(wèi)生工作經(jīng)驗總結(jié)委員會.抗美援朝衛(wèi)生工作總結(jié)(戰(zhàn)傷外科)，1962:146.

[6] 劉理禮.時效救治理論研究[J].西南國防醫(yī)藥，2004,14(2)：197.

[7] Szul A C，Davis L B.Emergency war surgery[M].San Antonio:Walter Reed Army Medical Center Borden Institute，2004:3-12.

總后勤部衛(wèi)生部重點項目，戰(zhàn)傷時效救治規(guī)范及能力生成研究(13wqz01)

賀 禎，碩士生導(dǎo)師，副研究員。

1.100039 北京，軍事醫(yī)學(xué)研究院衛(wèi)生勤務(wù)與醫(yī)學(xué)情報研究所；2.100089 北京，武警總醫(yī)院機關(guān)門診部；3.301700 天津，93735部隊醫(yī)院

姜 永，E-mail:fsjy_2001@163.com

R821.43

(2017-01-15收稿 2017-06-20修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)