梁子亮，馮 超，歐陽璞心，孫小萌，王 藩

聯(lián)合醫(yī)療督查在某綜合三甲醫(yī)院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中的應(yīng)用

梁子亮，馮 超，歐陽璞心，孫小萌，王 藩

醫(yī)療督查；醫(yī)療質(zhì)量；環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

醫(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)院管理的核心、底線，是確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)[1]。同時(shí)，醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到患者的健康權(quán)益和對醫(yī)療服務(wù)的切身感受[2]。為提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，創(chuàng)建高服務(wù)水平醫(yī)院，我院管理部門成立了醫(yī)療質(zhì)量督查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對全院的各個(gè)科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各科室存在的問題并及時(shí)解決。通過持續(xù)一段時(shí)間的督查，醫(yī)院在面臨軍改、醫(yī)改期間，各項(xiàng)醫(yī)療工作安全有序，取得了較好的成效。

1 資料收集

某綜合三甲醫(yī)院2016-11至2017-04醫(yī)療督查數(shù)據(jù)，剔除有數(shù)據(jù)缺失的科室，本次選取內(nèi)外科系共25個(gè)科室的數(shù)據(jù)作為研究對象。三輪醫(yī)療督查的指標(biāo)：辦公室秩序、值班、交接班、醫(yī)療查房、圍術(shù)期管理、病歷質(zhì)量控制、感染控制、服務(wù)滿意度、會(huì)診、部隊(duì)傷病員管理、重大任務(wù)完成等15項(xiàng)內(nèi)容。

2 主要方法

每項(xiàng)內(nèi)容分級評價(jià)并制定詳細(xì)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)采用Excel辦公軟件進(jìn)行對比分析。

3 督查結(jié)果

3.1 內(nèi)外科系總排名 從三輪醫(yī)療督查的整體分值(平均分)來看，內(nèi)科系分值要明顯高于外科系，從三輪督查的平均分來看，內(nèi)科系77.37分、外科系63.13分，反映出內(nèi)科系關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量安全管理整體要好于外科系(表1)。

表1 某綜合三甲醫(yī)院三輪督查內(nèi)外科系整體情況

3.2 外科系醫(yī)療督查排名 外科系督查數(shù)據(jù)顯示(表2)，第一輪婦產(chǎn)科最高，得分78分；第二名骨三科，得分62.75分；最后一名胸外科，得分31分；第一、二名分差15.75分，最高最低分差47分；第二輪婦產(chǎn)科最高，得分80.25分；第二名普外科，77.8分；最后一名胸外科，47分；第一二名分差2.45分，最高最低分差33.25分；第三輪還是婦產(chǎn)科最高，得分84.00分；第二名口腔種植頜面外科，得分79.3分；最后一名骨二科，得分61.3分；第一二名分差4.7分，最高最低分差22.7分。從得分可以看出，婦產(chǎn)科連續(xù)三輪排第一，說明我院婦產(chǎn)科工作質(zhì)量高，這也與海淀區(qū)婦幼工作督導(dǎo)檢查結(jié)果相一致。隨著督查工作的常抓不懈，外科系整體分值攀升，最高最低分差縮小，說明各科室均予以重視，達(dá)到了管理的目的。

3.3 內(nèi)科系醫(yī)療督查排名 內(nèi)科系督查數(shù)據(jù)顯示(表3)，第一輪腫瘤一科最高，得分87分，第二名心血管內(nèi)科，得分81.50分， 最后一名內(nèi)分泌科，得分51分，第一、二名分差5.5分，最高最低分差30.5分；第二輪心血管內(nèi)科最高，得分87.5分，第二名腫瘤一科，87分，最后一名內(nèi)分泌科，71分，第一、二名分差0.5分，最高最低分差16.5分；第三輪腫瘤一科最高，得分91.00分，第二名消化內(nèi)科，得分88分，最后一名神經(jīng)內(nèi)科，得分70分，第一、二名分差3分，最高最低分差21分。從得分可以看出，腫瘤一科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科在內(nèi)科系排名靠前，從三輪督查結(jié)果來看，整體分值也在提高，最高最低分差縮小，說明內(nèi)科系即使在整體質(zhì)量較好的情況下，各科室依舊予以重視，不斷提高。

表2 某綜合三甲醫(yī)院三輪督查外科系各科得分及排名

3.4 督查各項(xiàng)內(nèi)容分析及問題解決

3.4.1 住院總督查 根據(jù)任務(wù)分工，內(nèi)外科系住院總負(fù)責(zé)督查科室辦公室秩序是否整齊、值班醫(yī)師是否在位、是否按時(shí)交接班、是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行查房、圍術(shù)期管理是否安全、是否及時(shí)組織死亡及疑難危重病歷討論等內(nèi)容。從三輪督查結(jié)果看，以上幾個(gè)方面做得好的有婦產(chǎn)科、普外科、骨三科、消化內(nèi)科、腎臟病科和心血管內(nèi)科等，在督查過程中我們也能夠體會(huì)到，這幾個(gè)科室對督查高度重視，醫(yī)師對工作態(tài)度認(rèn)真，均能按時(shí)交接班，針對疑難危重病例，能夠及時(shí)組織討論，每周科內(nèi)組織學(xué)習(xí)，醫(yī)師診療水平不斷提高。

3.4.2 質(zhì)量管理科督查 質(zhì)量管理科主要負(fù)責(zé)運(yùn)行病歷質(zhì)量控制及服務(wù)滿意度、患者告知等方面的督察。從督查結(jié)果來看，我院絕大多數(shù)科室在服務(wù)滿意度、“四心服務(wù)”“五清一及時(shí)”方面得分較高，說明我院在醫(yī)療服務(wù)方面患者滿意度較好。但是，運(yùn)行病歷質(zhì)量控制是各科室分差的主要因素，其中骨三科、口腔頜面種植、婦產(chǎn)科、腫瘤一科、心血管內(nèi)科、腎臟病科，兒科在病歷質(zhì)量控制方面得分較高外，其余科室在病歷質(zhì)量控制方面均存在一定問題。針對此問題我們將對醫(yī)院2017-01至2017-04的病歷質(zhì)量進(jìn)行了分析講評，不斷加強(qiáng)人員培訓(xùn)。對于病歷書寫質(zhì)量極低的醫(yī)師，采取專人輔導(dǎo)的方式，通過手把手教導(dǎo)，規(guī)范其病歷書寫；同時(shí)加強(qiáng)其法律意識，使其認(rèn)識到高質(zhì)量病歷的重要性，使病歷質(zhì)量的管理從被動(dòng)控制發(fā)展為主動(dòng)控制,管理部門利用一個(gè)月的時(shí)間，扭轉(zhuǎn)了這一現(xiàn)象。

表3 某綜合三甲醫(yī)院三輪督查內(nèi)科系科室得分及排名

3.4.3 感染控制科督查 感染控制科主要負(fù)責(zé)院感染控制，包括科內(nèi)感染控制知識學(xué)習(xí)及人員知曉度、傳染病登記上報(bào)、環(huán)境監(jiān)測、手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等內(nèi)容。從督查結(jié)果來看，各科室基本都能按照院感染控制要求做好上述工作。

3.4.4 行政督查 醫(yī)療科主要負(fù)責(zé)會(huì)診、部隊(duì)傷病員管理及重大任務(wù)完成等方面的督查。從督查結(jié)果來看，各科室對我院“姓軍為兵”的宗旨均有清醒認(rèn)識，各科室均能準(zhǔn)確掌握住院軍人情況，給予傷病軍人及時(shí)、有效、安全的醫(yī)療服務(wù)。但是會(huì)診方面各科室得分有高有低，肛腸科、耳鼻喉科、消化內(nèi)科，腎臟病科大都能及時(shí)完成院內(nèi)會(huì)診邀請，但心血管內(nèi)科在會(huì)診方面壓力較大，這與科室的特點(diǎn)及我院會(huì)診的質(zhì)量有關(guān)，下一步機(jī)關(guān)也要重點(diǎn)在此方面做工作。

4 主要經(jīng)驗(yàn)

醫(yī)療過程是由多個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)構(gòu)成的統(tǒng)一、完整的質(zhì)量鏈條，只有對每一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，才能保證最后的質(zhì)量安全，而要發(fā)現(xiàn)這每一個(gè)環(huán)節(jié)所存在的問題從而加以改正、解決，就需要多個(gè)部門協(xié)同，撲下身子常抓不懈，對于存在的頑固性問題要研究解決，拿出辦法，最終要進(jìn)一步修訂完善醫(yī)院的管理制度，循環(huán)往復(fù)，年復(fù)一年、日復(fù)一日，方能保證醫(yī)院安全穩(wěn)定運(yùn)行。從我院的實(shí)際督查效果來看，基礎(chǔ)的問題通過督查整改、通報(bào)批評、公示排名均能較好的解決，但目前尚存在三方面的問題需要深抓細(xì)究。

4.1 病案質(zhì)量 病案質(zhì)量是醫(yī)院管理水平的主標(biāo)志之一，是醫(yī)院醫(yī)療水平的綜合反映，是基礎(chǔ)醫(yī)療工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。同時(shí)在醫(yī)療糾紛日益增多的今天，病案又是醫(yī)療機(jī)構(gòu)維權(quán)的法律證據(jù)[4]。雖然通過定期培訓(xùn)、手把手教導(dǎo)等方式，違規(guī)病案明顯減少，但醫(yī)院整體病案質(zhì)量有待提升，主要體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)、思想觀念轉(zhuǎn)變、信息化水平建設(shè)上。我院針對此問題，編制印發(fā)了《病歷書寫時(shí)限要求》、《病歷排版和基本格式要求》等學(xué)習(xí)資料，及時(shí)下發(fā)科室組織學(xué)習(xí)，定期講評，形成培訓(xùn)-督導(dǎo)-公示-獎(jiǎng)懲為一體的管理機(jī)制，有效控制了病案質(zhì)量，下一步，為有效提高工作效率，規(guī)范操作流程，適應(yīng)醫(yī)療大數(shù)據(jù)發(fā)展，要積極推進(jìn)電子病歷工作。

4.2 病歷討論 病例討論作為一種經(jīng)典的教學(xué)方法，將其改良并運(yùn)用于臨床業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)之中，可以取得提高住院醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)水平的效果[5]，病例討論能夠鞏固醫(yī)師的理論知識，有利于理論聯(lián)系實(shí)際，通過病例討論，醫(yī)師能把書本上的理論與實(shí)際情況相結(jié)合，而且能在與患者的交流過程中把書上的理論知識應(yīng)用到實(shí)際患者身上。我們在督查過程中發(fā)現(xiàn)，我院病例討論方面?zhèn)€別科室存在不討論或討論后不記錄的問題，這可能與我院不是一所傳統(tǒng)意義上的教學(xué)醫(yī)院有關(guān)。因此，作為管理部門，下一步工作重點(diǎn)要培養(yǎng)人員這方面意識，轉(zhuǎn)變思想，提升質(zhì)量內(nèi)涵，打造一個(gè)良好的溝通、學(xué)習(xí)、分享、交流平臺。

4.3 科間會(huì)診 日益精細(xì)的?？品止び欣趯I(yè)能力的提高，但也減少了醫(yī)師了解和掌握其他專業(yè)知識和技能的機(jī)會(huì)，所以高質(zhì)量、高效率的會(huì)診對疑難危重或跨科疾病的診斷和治療有著更加重要的意義[6]。會(huì)診注重的是討論的結(jié)果，是每位專家的個(gè)人意見，會(huì)診能夠打破個(gè)人診斷的片面性和狹窄性，使患者的疾病得到更好的治療。我院會(huì)診工作在督查中普遍表現(xiàn)為部分科室不能及時(shí)參加會(huì)診或電話會(huì)診，或者參加了會(huì)診，但會(huì)診的質(zhì)量較低。因此，下一步我們要在以下幾個(gè)方面進(jìn)一步加強(qiáng)管理：(1)嚴(yán)格規(guī)范會(huì)診管理，嚴(yán)格規(guī)范總住院醫(yī)師會(huì)診、會(huì)診派班要精細(xì)化、會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)要求具體化、?？茣?huì)診責(zé)任明確、會(huì)診時(shí)限嚴(yán)格要求；(2)提高醫(yī)師會(huì)診的積極性，將會(huì)診管理與各人的收入掛鉤、提高會(huì)診的報(bào)酬；(3)提高會(huì)診的效率，嚴(yán)格把握會(huì)診指征；(4)簡化會(huì)診流程。當(dāng)然，各科室也要充分做好會(huì)診前的資料準(zhǔn)備工作，如病歷，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告等。

綜上所述，通過聯(lián)合醫(yī)療督查，管理部門對科室情況更加了解，更有利于管理部門在醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的不同時(shí)期，有針對性的集中精力解決重點(diǎn)突出問題，從而達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量安全管理關(guān)口前移，預(yù)防為主、批評教育為輔，循序漸進(jìn)、防微杜漸的目的。同時(shí)，為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，我們在醫(yī)療督查的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善體系建設(shè)，建立起一套質(zhì)量安全管理評價(jià)體系，定期對全院醫(yī)療科室進(jìn)行一次“全面體檢”，確保各項(xiàng)醫(yī)療工作安全有序運(yùn)行。

[1] 胡斌春,繆建華,駱曉琳.浙江省醫(yī)療質(zhì)量綜合評價(jià)和監(jiān)管信息平臺建設(shè)探索[J].中華醫(yī)院管理雜志,2017,33(2):122-124.

[2] 陳 陽,程雪蓮.《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的亮點(diǎn)與局限[J].中國醫(yī)院管理,2017,37(2):27-29.

[3] 袁福祥.淺論病案質(zhì)量管理[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,26(7)：44-45.

[4] 曾巧平.病案質(zhì)量管理中存在問題與對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2013,15(4):415-416.

[5] 李 紅.病例討論在牙體牙髓專業(yè)住院醫(yī)師臨床培訓(xùn)中的作用[J].北京口腔醫(yī)學(xué),2012,20(5):289-290.

[6] 陳立新,冷金昌,成 琛.以信息技術(shù)提升醫(yī)院會(huì)診時(shí)效性的實(shí)踐[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2012,26(3):325-327．

梁子亮，碩士，主管藥師。

100039 北京，武警總醫(yī)院醫(yī)療科

王 藩，E-mail:netwjwangfan@126.com

R197.3

(2017-05-06收稿 2017-07-15修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)