周述清，朱秋汶，朱 明，張孝華，倪衛(wèi)東

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折類型，其發(fā)病率隨著我國人口老年化逐年升高，傷后1個月內(nèi)的病死率為8.7%～13.3%[1-3]，其主要死因包括墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等。亞洲型股骨近端防旋型髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation Ⅱ，PFNA-Ⅱ)因其更適合亞洲人群已成為我國此類骨折治療的主要手術(shù)方式[4]，但術(shù)后患者隱性失血量大，影響了患者的術(shù)后恢復(fù)。不少患者術(shù)后需要輸血，圍手術(shù)期糾正患者貧血是臨床醫(yī)生都會面臨的問題，采用多模式聯(lián)合血液管理方法能夠減少此類患者的失血量和輸血量[5]。其中氨甲環(huán)酸(tranexamic acid,TXA)能夠有效減少圍手術(shù)期失血量，降低輸血率，且不增加DVT發(fā)生風(fēng)險，已被絕大多數(shù)骨科醫(yī)師認同，尤其是應(yīng)用于髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)[6-7]。近年來，亦有學(xué)者將其用于髖部骨折手術(shù)，靜脈或局部應(yīng)用TXA在減少PFNA-Ⅱ術(shù)后出血方面顯示了良好的效果和安全性[8-9]。本試驗對比研究靜脈、聯(lián)合用藥對PFNA-Ⅱ術(shù)中、術(shù)后失血的影響。

資料與方法

1 一般資料

選取2015年1月—2017年5月江津區(qū)中心醫(yī)院行PFNA-Ⅱ內(nèi)固定治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者177例，其中男性69例，女性108例；年齡63～99歲，平均81.5歲。按分層隨機分組法分為：靜脈應(yīng)用TXA組：59例，手術(shù)開始時將TXA1g(200mL)靜脈滴注，在擴髓后將生理鹽水100mL注入髓腔；靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用TXA組：59例，手術(shù)開始時將TXA0.5g(100mL)靜脈滴注，在擴髓后將TXA0.5g(100mL)注入髓腔；不使用TXA組：59例，術(shù)前予100mL生理鹽水靜脈滴注，在擴髓后將生理鹽水100mL注入髓腔。

納入標準：(1)單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，沒有合并其它損傷。(2)既往無髖關(guān)節(jié)手術(shù)史。排除標準：(1)伴有嚴重的凝血障功能礙，或伴有其它血液系統(tǒng)疾病的患者。(2)近期或正在使用抗凝藥物如阿司匹林等藥物者。(3)有慢性心功能不全、支架植入、房顫以及血栓病史患者。

所有患者均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，麻醉為椎管內(nèi)或全身麻醉，手術(shù)方式為閉合復(fù)位PFNA-Ⅱ內(nèi)固定，3組間患者性別、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時間等無明顯差異，術(shù)中不放置引流。圍手術(shù)期使用低分子肝素鈣抗凝，預(yù)防深靜脈血栓形成。圍手術(shù)期輸血標準：血紅蛋白≤70g/L，糾正至90g/L以上。術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、D-Ⅱ聚體及雙下肢血管彩超檢查。

2 觀察指標

記錄患者術(shù)中失血量，術(shù)中、術(shù)后輸血量，術(shù)前及術(shù)后1、3、6d血常規(guī)、凝血功能、D-Ⅱ聚體等，以及患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

Sehat等[10]于2000年提出“隱性失血”的概念，筆者應(yīng)用Gross方程[11]計算紅細胞的容積，依據(jù)術(shù)前術(shù)后血常規(guī)等數(shù)據(jù)，計算圍手術(shù)期失血量及隱性失血量。

患者術(shù)前血容量(patient blood volume，PBV)通過Nadler等[12]的方法計算：(1)PBV =K1×H3(m3)+K2×W(kg)+K3，公式中男性：K1=0.3669,K2=0.03219,K3=0.6041；女性：K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833；H為身高，W為體重；(2)總紅細胞丟失量= PBV×(Hct術(shù)前-Hct術(shù)后)，理論失血量=總紅細胞丟失量/Hct術(shù)前；(3)實際失血量=理論失血量+輸血量=隱性失血量+顯性失血量。

3 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 患者基線資料

各組患者在性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、致傷原因(摔傷/道路交通傷)、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前紅細胞比容、術(shù)前凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、纖維蛋白原、術(shù)前雙下肢血管B超、手術(shù)時間的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示3組之間具有可比性，見表1。

2 圍手術(shù)期失血量的比較

靜脈應(yīng)用TXA組與靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用TXA組患者總失血量均低于不使用TXA組(P1< 0.05，P3<0.05，P3< 0.01)，同時，靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用TXA組患者的總失血量也低于靜脈應(yīng)用TXA組(P1< 0.05)。術(shù)后Hb下隆最大值靜脈應(yīng)用TXA組、靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用TXA組明顯低于不使用TXA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P2<0.05，P3<0.05)，而靜脈應(yīng)用TXA組、靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用TXA組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P1=0.177)。見表2、3。

3 各組輸血率的比較

靜脈應(yīng)用TXA組有7例患者術(shù)后輸血，輸血率為11.7%(7/59)；靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用TXA組有6例患者術(shù)后輸血，輸血率為10.2%(6/59)；不使用TXA組有4例術(shù)中輸血，5例術(shù)后輸血，輸血率為15.3%(9/59)。采用Fisher確切概率法統(tǒng)計顯示三組間差異無顯著性意義(P>0.05)。

4 并發(fā)癥發(fā)生率的比較

靜脈應(yīng)用TXA組3例術(shù)后第7天彩超發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓形成(5.08%，3/59)； 靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用TXA組2例術(shù)后第7天彩超發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓形成(3.39%，2/59)；不使用TXA組1例術(shù)后第7天彩超發(fā)現(xiàn)腘靜脈血栓形成，1例術(shù)后第10天突發(fā)腦梗塞(3.39%，2/59)。三組患者住院期間均無肺栓塞、急性冠狀動脈綜合征發(fā)生，血栓性并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。

表1 三組患者基線資料比較

表2 三組患者隱性失血量、顯性失血量、總失血量、術(shù)后Hb下降最大值比較

表3 三組患者隱性失血量、顯性失血量、總失血量、術(shù)后Hb下降最大值統(tǒng)計值比較

討 論

髖部骨折患者平均年齡偏高，常合并高血壓、冠心病、動脈硬化等基礎(chǔ)疾病，骨折后的應(yīng)激反應(yīng)常常加重原有的合并癥，甚至誘發(fā)其他疾病。傷后長期臥床也使患者容易并發(fā)墜積性肺炎、壓瘡及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥[1,3]。早期手術(shù)干預(yù)，快速恢復(fù)，才能減少長期臥床相關(guān)并發(fā)癥。近年來， PFNA-Ⅱ內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子間骨折已成為臨床醫(yī)師的首選，其具有手術(shù)操作便捷、手術(shù)切口小、固定牢固等優(yōu)點[4]，可有效緩解疼痛，減少長期臥床引起的墜積性肺炎、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。但術(shù)后患者隱性失血量大，文獻報道其術(shù)后平均隱性失血量可高達800mL[8]。

至于隱性失血的原因,研究發(fā)現(xiàn)可能和下列因素有關(guān)[8-9,13]：(1)轉(zhuǎn)子部血供豐富，骨折后斷端失血，不少患者術(shù)前就已經(jīng)合并輕中度貧血；(2)股骨術(shù)中擴髓后髓腔持續(xù)滲血；(3)髖部肌肉較多且老年患者軟組織松弛，傷后以及手術(shù)后肌肉滲血進入組織間隙，不便加壓包扎，所以臨床可見到患者術(shù)后髖部腫脹；(4)手術(shù)創(chuàng)傷等因素激活的纖溶反應(yīng)使術(shù)后出現(xiàn)大量失血；(5)凝血功能異常，且圍手術(shù)期使用抗凝藥物可能會加重失血。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA-Ⅱ內(nèi)固定術(shù)后隱性失血嚴重影響了患者的恢復(fù)。早期大量的隱性失血會增加心臟負擔(dān)，容易誘發(fā)心腦血管意外。并且，患者疲乏無力，不利于術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，也使得臥床時間延長，增加墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率。此外，機體發(fā)生大量失血后，皮膚血供減少，手術(shù)切口愈合能力降低，也增加了切口感染機會。

故而，糾正PFNA-Ⅱ治療患者圍手術(shù)期貧血是臨床醫(yī)生都會面臨的問題，采用多模式聯(lián)合血液管理方法能夠減少此類患者的輸血量，如圍手術(shù)期應(yīng)用TXA[5,14]。髖部骨折時以及手術(shù)的創(chuàng)傷均會促使纖維蛋白的溶解，TXA作為一種抗纖溶藥物，可以早期阻斷纖維蛋白溶解的進程從而減少失血[14]。國內(nèi)外研究證實，TXA局部或全身用藥能顯著降低髖、膝關(guān)節(jié)置換及PFNA-Ⅱ內(nèi)固定圍手術(shù)期顯性、隱性失血量，降低輸血率，且不增加下肢深靜脈血栓等血栓性并發(fā)癥的發(fā)生率[14-16]。但最近國外一項多中心隨機、對照、雙盲臨床研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期靜脈應(yīng)用TXA能有效減少髖部骨折術(shù)后失血，降低輸血率，但治療組9 例發(fā)生了血栓性并發(fā)癥，對照組只有3例。故而認為靜脈使用TXA會增加血栓性疾病的發(fā)生率，不建議應(yīng)用于髖部骨折手術(shù)[17]。

TXA的使用方法上，以往多傾向于靜脈滴注，但近年來越來越多的研究報道局部應(yīng)用在髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中更具優(yōu)勢[18]。轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)與髓外固定比較，髓內(nèi)固定術(shù)后Hb丟失嚴重，PFNA-Ⅱ內(nèi)固定術(shù)后隱性失血考慮主要系髓腔內(nèi)操作，組織間隙滲出引起，將TXA局部應(yīng)用是否更有利于減少術(shù)中術(shù)后失血尚不明確。

因此，筆者對比研究了靜脈、靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用TXA對PFNA-Ⅱ內(nèi)固定術(shù)中、術(shù)后失血的影響。研究結(jié)果顯示，股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA-Ⅱ內(nèi)固定術(shù)后自然病程情況下Hb最低點出現(xiàn)在術(shù)后第3～5天，說明在術(shù)后早期手術(shù)創(chuàng)面內(nèi)存在持續(xù)慢性失血。靜脈應(yīng)用TXA組和聯(lián)合應(yīng)用TXA組的術(shù)后隱性失血量、總失血量均小于不應(yīng)用TXA組，術(shù)后Hb最低點出現(xiàn)在術(shù)后第2～4天。說明PFNA-Ⅱ內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子間骨折，圍手術(shù)期應(yīng)用TXA，可以明顯地減少隱性失血及總失血量，有利于維持老年人內(nèi)環(huán)境平衡，減少了手術(shù)對患者局部及全身的影響，比如并發(fā)深靜脈血栓、墜積性肺炎等臥床相關(guān)并發(fā)癥。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA-Ⅱ內(nèi)固定術(shù)失血主要系術(shù)中髓腔內(nèi)操作以及術(shù)后纖溶亢進引起的失血，局部應(yīng)用TXA更具靶向性，能很快提升手術(shù)區(qū)域的藥物濃度，盡早發(fā)揮止血作用，有效減少術(shù)中顯性失血，而靜脈應(yīng)用TXA可于全身范圍抑制因手術(shù)創(chuàng)傷激活的纖溶亢進，不僅有效減少顯性失血，更有利于減少術(shù)后隱性失血。本試驗聯(lián)合應(yīng)用TXA組術(shù)后隱性失血及總失血量均小于靜脈應(yīng)用TXA組，說明聯(lián)合應(yīng)用TXA較單純靜脈應(yīng)用TXA效果更佳，且并不增加術(shù)后發(fā)生血栓相關(guān)性疾病的發(fā)生率，具有更好的有效性及安全性。

本研究存在以下不足：在統(tǒng)計患者體重時，因傷后不易測量，系由患者提供其近期體重；使用氨甲環(huán)酸以總量計算，并非濃度；統(tǒng)計患者住院期間并發(fā)癥，院外是否發(fā)生并發(fā)癥未進一步隨訪。

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