詹 鵬，趙 暢，張 宇

隨著我國(guó)老齡化的不斷加重，骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)退化患者越來(lái)越多，股骨頸骨折的發(fā)病率也在持續(xù)增高，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[1-2]。臨床上多采用老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)治療老年股骨頸骨折，其可明顯緩解患者的疼痛，并能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常力線結(jié)構(gòu)，盡早地使患者恢復(fù)站立行走，避免長(zhǎng)期臥床引起的各種并發(fā)癥，進(jìn)而提高患者的預(yù)后效果[3-4]。目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所采用的假體主要分為非骨水泥型和骨水泥型兩種，但對(duì)于手術(shù)選擇何種假體仍存在一定的爭(zhēng)議，其中骨水泥型假體更適合于老年患者，但也可能會(huì)增加患者深靜脈栓塞(DVT)或肺、腦栓塞等的發(fā)生率，不利于患者的預(yù)后[5-6]。為了進(jìn)一步探討老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)患者應(yīng)用骨水泥假體的手術(shù)效果及對(duì)患者凝血功能變化的影響，本研究對(duì)珠海市人民醫(yī)院行THA手術(shù)治療的老年患者分別采用骨髓泥型假體和非骨水泥型假體植入后的效果進(jìn)行了分析比較，旨在為臨床上提供一定的理論依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2014年1月—2016年12月珠海市人民醫(yī)院行THA手術(shù)治療的256例老年患者臨床資料，其中128例患者采用骨水泥型假體(骨水泥組,施樂(lè)輝公司，SYNERGY骨水泥柄)，128例患者采用非骨水泥型假體植入(非骨水泥組，施樂(lè)輝公司，POLARSTEM非骨水泥型股骨柄)。骨水泥組男性58例，女性70例；年齡60～84歲，平均73.1歲。臨床診斷：股骨頸骨折66例、股骨粗隆間骨折54例、無(wú)菌性股骨頭壞死8例。非骨水泥組男性66例，女性62例；年齡60～81歲，平均70.9歲。臨床診斷：股骨頸骨折72例、股骨粗隆間骨折50例、無(wú)菌性股骨頭壞死6例。兩組的年齡、性別、病因比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者具有明確的外傷病史明確診斷為股骨頭無(wú)菌性壞死；(2)患者均入院后完善X線、CT、MRI相關(guān)檢查；(3)均為閉合性骨折；(4)術(shù)前心肺功能檢查正常；(5)手術(shù)前與患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有骨腫瘤疾?。?2)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、骨質(zhì)疏松；(3)長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、抗凝藥物；(4)伴有精神疾病或認(rèn)知功能障礙。

3 手術(shù)方法

所有患者均采用常規(guī)人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)進(jìn)行治療，具體方法如下：全麻或硬膜外麻醉后取側(cè)臥位,以髓關(guān)節(jié)后外側(cè)入路,依次切開(kāi)皮膚、筋膜后鈍性劈開(kāi)臀大肌,切斷臀大肌后顯露并切斷外旋肌止點(diǎn),切除被拉長(zhǎng)增厚的關(guān)節(jié)囊后松解肌鍵和筋膜,將股骨頭脫出后按術(shù)前制定的截骨線進(jìn)行截骨。充分顯露髓臼后尋找真臼,徹底清除髓臼內(nèi)的軟組織和骨贅，對(duì)中央髖白進(jìn)行磨挫、加深，對(duì)于髓臼窩較淺者可采用加蓋植骨的方式加深髓臼。依照術(shù)中的具體情況進(jìn)行造臼,試模測(cè)試后在真臼內(nèi)安放髓臼假體。對(duì)照組患者利用髓腔銼擴(kuò)大股骨近端骨髓腔，植入尺寸相當(dāng)生物型股骨假體柄，試模、復(fù)位后檢查髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)范圍。觀察組患者利用髓腔銼擴(kuò)大股骨近端骨髓腔并放置髓腔塞，利用骨水泥槍從髓腔塞頂部注入骨水泥，充分填充髓腔至股骨近端髓腔開(kāi)口。隨后選擇合適的骨水泥型股骨假體柄進(jìn)行植入，復(fù)位后檢查髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)范圍。假體安置完成后,復(fù)位髓臼,見(jiàn)位置滿意后,放置引流管,逐層縫合。

4 觀察指標(biāo)及檢查方法

觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。評(píng)價(jià)患者術(shù)后1、3、6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分(主要包括疼痛、畸形、活動(dòng)度、行走時(shí)需要輔助、系鞋帶、穿襪子、坐椅子、上汽車、跛行、行走距離、爬樓梯7個(gè)項(xiàng)目，總分100分，90～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；<70分為差)。

檢測(cè)并對(duì)比兩組患者假體植入前、植入后30min、植入后3h的凝血酶原活動(dòng)度(PTA)活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)的水平變化以及血栓彈力圖指標(biāo)(R值、k值、α角)的變化。

所有患者分別于假體植入前、植入后30min和植入后3h采集靜脈血約5mL，加入枸櫞酸鈉抗凝劑抗凝后以3 000r/min離心10min，取上層血漿利用STA-R全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)凝血酶原活動(dòng)度(PTA)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)的水平變化，并記錄結(jié)果。

所有患者分別于假體植入前、植入后30min和植入后3h采集靜脈血約5mL靜脈血,用血栓彈性描記儀(美國(guó)Hemoscope公司)自動(dòng)描記檢測(cè)TEG，并記錄R、k值、α角等。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

骨水泥組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于非骨水泥組(P<0.05)；骨水泥組和非骨水泥組患者的術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2 兩組患者的Harris功能評(píng)分比較

術(shù)后1、3、6個(gè)月，骨水泥組和非骨水泥組的Harris功能評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3、6個(gè)月兩組患者的Harris功能評(píng)分均呈顯著的升高趨勢(shì)。見(jiàn)表2。

3 兩組患者的凝血功能指標(biāo)比較

術(shù)前，骨水泥組和非骨水泥組的PTA、APTT、Fi非骨水泥組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；假體植入30min，骨水泥組患者的PTA、Fib均顯著高于非骨水泥組(P<0.05)，骨水泥組的APTT小于非骨水泥組(P<0.05)；術(shù)后3h，骨水泥組和非骨水泥組的PTA、APTT、Fi非骨水泥組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組患者的Harris功能評(píng)分比較

表3 兩組患者的凝血功能指標(biāo)比較

與非骨水泥組比較：*P<0.05；與術(shù)前本組比較：#P<0.05

4 兩組患者的血栓彈力圖指標(biāo)比較

術(shù)前，骨水泥組和非骨水泥組的R值、k值、α角組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；假體植入30min，骨水泥組患者的α角均顯著高于非骨水泥組(P<0.05)，骨水泥組的R值、k值小于非骨水泥組(P<0.05)；術(shù)后3h，骨水泥組和非骨水泥組的R值、k值、α角組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

5 兩組并發(fā)癥觀察

骨水泥組患者有3例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、1例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，非骨水泥組未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，2例出現(xiàn)假體松動(dòng)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組患者的血栓彈力圖指標(biāo)比較

與非骨水泥組比較：*P<0.05；與術(shù)前本組比較：#P<0.05

討 論

1 研究背景

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是用人造髖關(guān)節(jié)置換所有或部分髖關(guān)節(jié)以重建關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的一種修復(fù)手術(shù)，主要用于老年人，其主要適應(yīng)證為老年股骨頸骨折、保守治療無(wú)效的髖關(guān)節(jié)疼痛、X線確診的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)炎、部分髖部骨折、髖關(guān)節(jié)腫瘤等，其中對(duì)老年股骨頸骨折患者的應(yīng)用效果較好[7-9]。人工全髖關(guān)節(jié)主要由人工髖臼和人工股骨頭組成，其又可分為骨水泥型和非骨水泥型兩種，非骨水泥人工髖關(guān)節(jié)在體內(nèi)的固定是通過(guò)人體纖維組織與骨組織長(zhǎng)入表面多孔的假體中，從而達(dá)到對(duì)假體的固定作用，適用于骨質(zhì)較好的年輕患者，但對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年患者卻不適合[10-11]。骨水泥型全髖關(guān)節(jié)主要是通過(guò)骨水泥的內(nèi)鎖固定(microinter locking)和容積填塞(bulk filling)作用，在界面間形成嵌合，其可將骨水泥與骨表面間的剪切應(yīng)力轉(zhuǎn)化為壓應(yīng)力，提高界面強(qiáng)度，更適合于老年患者[12]。本研究對(duì)筆者醫(yī)院老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)患者分別給予骨水泥型假體和非骨水泥型假體植入后的手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能指標(biāo)以及凝血相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了檢測(cè)分析。

2 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

本研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于非骨水泥組；但骨水泥組和非骨水泥組患者的術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示老年THA手術(shù)患者應(yīng)用骨水泥假體植入治療操作相對(duì)更為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，其原因可能是骨水泥假體植入時(shí)需要放置髓腔塞，并利用骨水泥槍從髓腔塞頂部注入骨水泥，充分填充髓腔，相對(duì)非骨水泥型假體植入時(shí)間更長(zhǎng)，但術(shù)中出血量并沒(méi)有增加，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也沒(méi)有延長(zhǎng)，預(yù)后效果較好。

3 兩組患者的Harris功能評(píng)分比較分析

隨著髖關(guān)節(jié)手術(shù)的普及和發(fā)展，臨床上多采用功能評(píng)分表來(lái)評(píng)判和反映髖關(guān)節(jié)手術(shù)前后的功能狀態(tài)，其中以Harris 的評(píng)分量表標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用居多[13]。本研究對(duì)比分析兩組患者的Harris 量表評(píng)分發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)兩組患者的Harris功能評(píng)分均呈顯著升高趨勢(shì)，但術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)兩組患者的Harris功能評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組患者治療后的短期預(yù)后效果均較好，患者的髖關(guān)節(jié)功能得到了明顯的改善，且兩種方式的效果基本相當(dāng)。

4 兩組患者的凝血功能指標(biāo)比較

骨水泥是一種用于填充骨與植入物間隙或骨腔并具有自凝特性的生物材料，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于骨科臨床，其主要由粉劑和甲基丙烯酸甲酯單體兩部分組成，但單體具有一定的毒性，其可使周圍靜脈擴(kuò)張、靜脈血流障礙，并能影響患者的凝血功能[14]。凝血酶原活動(dòng)度(PTA)可反映體內(nèi)外源性凝血途徑狀況，部分凝血活酶時(shí)間(APTT)可反映體內(nèi)內(nèi)源性凝血途徑的狀況，纖維蛋白原(FIB)是參加止血、血栓形成的主要物質(zhì)，其水平與血漿黏度有密切關(guān)系，而PTA、APTT、Fib聯(lián)合檢測(cè)可用于凝血功能的檢測(cè)。血栓動(dòng)力圖可動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)血栓的形成，正確反映內(nèi)血塊形成、纖溶發(fā)生和發(fā)展的實(shí)際過(guò)程，是目前公認(rèn)能較早和及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液高凝狀態(tài)的有效和可靠指標(biāo)之一。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前骨水泥組和非骨水泥組的PTA、APTT、Fi非骨水泥組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而假體植入30min時(shí)骨水泥組患者的PTA、Fib均顯著高于非骨水泥組，骨水泥組的APTT小于非骨水泥組；但術(shù)后3h時(shí)骨水泥組和非骨水泥組的PTA、APTT、Fi非骨水泥組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，假體植入30min時(shí)骨水泥組患者的α角均顯著的高于非骨水泥組，骨水泥組的R值、k值小于非骨水泥組，但術(shù)后3h，骨水泥組和非骨水泥組的R值、k值、α角組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示骨水泥植入后會(huì)在短期內(nèi)對(duì)患者的凝血功能產(chǎn)生一定的影響，其原因可能是骨水泥半小時(shí)內(nèi)的放熱作用可激活凝血，但這種影響在植入骨水泥后3h基本消除，與FujimuraN等[15]的研究基本一致，但對(duì)于放熱促進(jìn)凝血的作用機(jī)制仍需作進(jìn)一步的深入研究。

本研究的創(chuàng)新之處在于探討分析了骨水泥假體在老年患者THA手術(shù)中的應(yīng)用效果及對(duì)患者凝血功能變化的影響，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用效果及患者的短期預(yù)后較好，兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本較小有關(guān)，而對(duì)于骨水泥假體應(yīng)用于老年患者THA手術(shù)的具體臨床應(yīng)用價(jià)值仍需做進(jìn)一步的深入研究。

綜上所述，老年THA手術(shù)患者應(yīng)用骨水泥假體植入治療，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能與非骨水泥假體無(wú)差別，但是骨水泥假體植入后3h內(nèi)患者發(fā)生高凝的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此應(yīng)密切監(jiān)視患者的凝血功能變化。

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