韓 珩，熊 敏，何 寧，王志勇，曾 云，唐 冰，張 俊

爆裂性骨折是臨床上的常見骨折類型，其中多數(shù)為胸腰椎爆裂性骨折，是一種高能量損傷，以胸腰段(T11～L2)骨折最為常見[1-2]。胸腰段椎體在功能解剖學(xué)上具有穩(wěn)定性較強(qiáng)、胸椎活動(dòng)度較小、穩(wěn)定性較差、腰椎活動(dòng)度較大等特點(diǎn)，并且此段脊柱活動(dòng)度相對(duì)較大、應(yīng)力較為集中，為此爆裂性骨折比較常見[3]。手術(shù)為胸腰椎爆裂性骨折的主要治療方法，其中椎弓根螺釘技術(shù)及性能良好的內(nèi)固定系統(tǒng)，可使椎管內(nèi)骨塊得到顯著的回納，對(duì)傷椎施加軸向的撐開力，從而獲得充分的椎管減壓[4-5]；但是在術(shù)后恢復(fù)過程中容易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，出現(xiàn)植入物斷裂、植入物松動(dòng)等并發(fā)癥，釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定+植骨成形+后外側(cè)植骨治療的應(yīng)用能減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者的康復(fù)[6-9]。本文具體探討了不同手術(shù)方法治療爆裂性骨折內(nèi)固定的效果與并發(fā)癥情況，并探討了并發(fā)癥的發(fā)病原因。

臨床資料

1 一般資料

在研究對(duì)象上，選擇2014年7月—2016年2月就診的94例胸腰椎爆裂性骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為胸腰椎爆裂性骨折；為單節(jié)段新鮮類胸腰段骨折，傷后7d內(nèi)接受手術(shù)治療；年齡18～70歲；骨折椎椎體前緣高度壓縮≥40%；伴有神經(jīng)脊髓損傷表現(xiàn)；患者知情同意本研究且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折；患者胸腰椎出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；身體情況太差或伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，無(wú)法耐受手術(shù)；精神疾病患者；妊娠與哺乳期婦女。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各47例，兩組在性別、體重指數(shù)、損傷部位等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

2 治療方法

對(duì)照組：選擇后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療，氣管插管全身麻醉，俯臥位。使用常規(guī)C臂機(jī)對(duì)傷椎進(jìn)行定位并標(biāo)記。于椎弓根投影外緣斜向內(nèi)側(cè)置入穿刺針尖，刺入椎體，將導(dǎo)絲置入，以導(dǎo)絲為中心取縱行切口，長(zhǎng)約2cm，擴(kuò)大開口并攻絲，最后將椎弓根螺釘擰入椎弓根及椎體，將導(dǎo)絲取出，擰入椎弓根釘與尾槽，擰入螺帽并旋緊，固定傷椎縫合傷口，術(shù)畢。

觀察組：采用釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定+植骨成形+后外側(cè)植骨治療，全麻，取俯臥位，將骨折錐作為入路中心，取后正中縱行切口，將腰背筋膜、皮膚以及皮下組織切開，顯露骨折椎及椎節(jié)。取髂骨或用同種異體骨，切除關(guān)節(jié)囊后顯露小關(guān)節(jié)，切除小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨，使植骨塊能緊貼小關(guān)節(jié)、橫突基底部、關(guān)節(jié)突峽部。將小關(guān)節(jié)鑿成碎塊，取髂骨修整成長(zhǎng)條狀，放置植骨塊后再用碎骨片填充在植骨塊周圍。植釘在骨折椎上下各一節(jié)段，使用最佳的椎弓根螺釘來進(jìn)入螺釘釘?shù)?，?duì)棒進(jìn)行預(yù)彎，從而植入固定。以腰椎椎板開窗，不破壞關(guān)節(jié)囊，顯露硬膜囊，完成椎管內(nèi)減壓，將橫連穿過棘突間與棒固定。關(guān)閉切口后進(jìn)行生理鹽水沖洗，逐層縫合并包扎。

所有患者術(shù)后應(yīng)用預(yù)防性抗生素，術(shù)后10～12d拆線，循序漸進(jìn)進(jìn)行功能鍛煉，逐漸恢復(fù)機(jī)體功能。

3 觀察指標(biāo)

(1)圍手術(shù)指標(biāo)：認(rèn)真記錄兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間。(2)詳細(xì)觀察并記錄術(shù)后1個(gè)月兩組患者的并發(fā)癥情況，如感染、植入物松動(dòng)、植入物斷裂等。(3)神經(jīng)功能評(píng)估：所有患者在術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行Frankel神經(jīng)功能分級(jí)評(píng)分，按照E級(jí)(完全恢復(fù))、D級(jí)(不完全性損害)、C級(jí)(不完全性損害)、B級(jí)(不完全性損害)以及A級(jí)(完全性損害)的順序來評(píng)分，分別是8分、4分、3分、2分、1分、0分。(4)傷椎體Cobb角測(cè)定：所有患者在術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月拍攝X線側(cè)位片，通過Cobb角測(cè)定傷椎體，為患椎中上位椎體的上終板垂線與下位椎體的下終板垂線的夾角。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

通過觀察發(fā)現(xiàn)，兩組患者在手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組住院時(shí)間與術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2 并發(fā)癥情況對(duì)比

經(jīng)過觀察，觀察組術(shù)后1個(gè)月切口感染、植入物斷裂、肺部感染、植入物松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%，對(duì)照組為21.3%，觀察組明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，所有并發(fā)癥均進(jìn)行對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。見表3。

3 神經(jīng)功能變化對(duì)比

經(jīng)過評(píng)定，觀察組與對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月的神經(jīng)

功能評(píng)分分別為(6.13±0.78)分和(5.09±0.71)分，均明顯高于術(shù)前的(2.87±0.67)分和(2.81±0.71)分(P<0.05)，且觀察組術(shù)后1個(gè)月的神經(jīng)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組。見表4。

4 傷椎體Cobb角變化對(duì)比

經(jīng)過測(cè)定，觀察組與對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月的傷椎體Cobb角均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，同時(shí)觀察組術(shù)后1個(gè)月的傷椎體Cobb角也明顯低于對(duì)照組 (P<0.05)。見表5。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(n)

表4 兩組患者術(shù)前與術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)分對(duì)比(分，

表5 兩組患者術(shù)前與術(shù)后傷椎體Cobb角變化對(duì)比

討 論

爆裂性骨折以胸腰段最為常見，常導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，并伴有進(jìn)行性的功能障礙，預(yù)后較差。目前，在治療胸腰椎爆裂性骨折時(shí)，目的是使患者脊柱恢復(fù)正常序列，并解決脊髓與神經(jīng)壓迫，恢復(fù)脊柱原有穩(wěn)定性，促進(jìn)患者康復(fù)[10]。

在胸腰椎爆裂性骨折的常規(guī)手術(shù)治療中，雖然借助椎弓根螺釘技術(shù)及性能良好的內(nèi)固定系統(tǒng)，可使椎管內(nèi)骨塊得到顯著的回納，對(duì)傷椎施加軸向的撐開力，從而獲得充分的椎管減壓[11]。但是在術(shù)后恢復(fù)過程中容易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，出現(xiàn)植入物斷裂、植入物松動(dòng)等并發(fā)癥，導(dǎo)致再次出現(xiàn)后凸畸形[12-13]。本研究通過觀察發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組住院時(shí)間與術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。在術(shù)后1個(gè)月，觀察組的切口感染、植入物斷裂、肺部感染、植入物松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%，對(duì)照組為21.3%，觀察組明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，所有并發(fā)癥均進(jìn)行對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。說明手術(shù)方法是導(dǎo)致胸腰椎爆裂性骨折術(shù)后并發(fā)癥的主要原因之一，而釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定+植骨成形+后外側(cè)植骨治療的應(yīng)用能減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者的康復(fù)。在應(yīng)用釘棒系統(tǒng)撐開傷椎,恢復(fù)脊柱的正常生理曲度及傷椎體高度后，通過植骨漏斗行椎體內(nèi)植骨，可消除骨折不愈合的因素，重建椎體高度與強(qiáng)度，也能防止椎間盤再次陷入椎體內(nèi)，避免由于內(nèi)固定應(yīng)力太大而造成患者發(fā)生并發(fā)癥，如角度丟失、內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等[14-15]。

胸腰椎爆裂性骨折常發(fā)生終板骨折，椎間盤突入椎體內(nèi)，實(shí)施單純的經(jīng)椎弓根內(nèi)固定容易產(chǎn)生椎體內(nèi)空隙，如果不能及時(shí)重建前柱穩(wěn)定性，恢復(fù)強(qiáng)度，內(nèi)固定終將失敗，也會(huì)損傷機(jī)體的神經(jīng)功能[16]。本研究顯示觀察組與對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月的神經(jīng)功能評(píng)分分別為(6.13±0.78)分和(5.09±0.71)分，均明顯高于術(shù)前的(2.87±0.67)分和(2.81±0.71)分(P<0.05)，且觀察組術(shù)后1個(gè)月的神經(jīng)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。本研究顯示觀察組與對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月的傷椎體Cobb角均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，同時(shí)觀察組術(shù)后1個(gè)月的傷椎體Cobb角也明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。采用傷椎體加后外側(cè)植骨，既為椎體前、中柱提供了支撐，也能保持脊柱的生物穩(wěn)定性，促進(jìn)了脊髓功能的恢復(fù)[17]。同時(shí)釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定+植骨成形+后外側(cè)植骨具有三維矯正及固定的作用，能夠更好地進(jìn)行脊柱矯形，提供脊柱的即刻穩(wěn)定性[18]。

在并發(fā)癥的預(yù)防中，無(wú)論植入物怎樣設(shè)計(jì)，均應(yīng)使整個(gè)植入物在體內(nèi)受力強(qiáng)度一致，避免應(yīng)力集中而導(dǎo)致植入物斷裂。術(shù)后循序漸進(jìn)進(jìn)行功能鍛煉，不要過早過多負(fù)重，以免造成螺釘疲勞斷裂。也要避免融合節(jié)段的椎小關(guān)節(jié)被長(zhǎng)時(shí)間的固定，從而減少術(shù)后腰背疼痛的發(fā)生率[19-21]。

總之，胸腰椎爆裂性骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥比較常見，釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定+植骨成形+后外側(cè)植骨治療的應(yīng)用能減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能與傷椎體Cobb角的恢復(fù)，從而促進(jìn)患者康復(fù)。

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