肖全勝 連建烽 沈龍源

[摘要] 目的 分析不同麻醉方式對妊娠期糖尿病產婦圍手術期血糖的影響。方法 選取2015年8月—2017年8月在該院行剖宮產手術的妊娠期糖尿病的產婦82例，其中行全身麻醉的41例患者為單一組，行全身麻醉聯合硬膜外麻醉的41例患者為聯合組。 結果 聯合組患者的切皮時、新生兒出生時、胎盤分娩5 min、新生兒出生2 h和新生兒出生6 h的血流動力學和血糖較為穩(wěn)定（P<0.05）。結論 硬膜外麻醉聯合全身麻醉應用于妊娠期糖尿病產婦圍手術期，患者的血流動力學和血糖的波動較小，安全性較高，值得推廣應用。

[關鍵詞] 妊娠期糖尿病；剖宮產；血糖；全身麻醉；硬膜外麻醉

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）12（a）-0048-03

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the different anesthesia on gestational diabetes during perioperative blood glucose. Methods 82 cases of gestational diabetes mellitus in this hospital from August 2015 to August 2017 were enrolled in this study. Among them， 41 patients undergoing general anesthesia as the single group， the other group was treated with general anesthesia combined with dura mater 41 cases of external anesthesia as the combined group. Results In the combination group， the hemodynamics and blood glucose were stable at 5 minutes after birth， 2 hours after newborn birth and 6 hours after newborn birth （P<0.05）. Conclusion Epidural anesthesia combined with general anesthesia in gestational diabetes mellitus perioperative period， patients with less hemodynamic fluctuations and blood glucose， high safety， it is worth promotion and application.

[Key words] Gestational diabetes； Cesarean section； Blood glucose； General anesthesia； Epidural anesthesia

妊娠期的糖尿病主要有糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病兩種情況，前者指的是妊娠前已患有糖尿病；后者的所占的比例高達80%，指的是妊娠前糖代謝正?；蛱悄土繚撛跍p退，妊娠期才發(fā)現糖尿病，約70%的患者分娩后可發(fā)生遠期糖代謝異常，進一步可發(fā)展為2型糖尿病[1]。手術具有一定的傷害性和刺激性，會引起患者免疫系統、內分泌系統等功能紊亂，易導致患者血糖水平的升高，影響手術效果。不同麻醉方法對手術的傷害性刺激的抑制程度亦不同，為了探討妊娠期糖尿病患者行剖宮產術時的較佳麻醉方式，2015年8月—2017年8月筆者進行了此次對比性研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院擇期行剖宮產手術的妊娠期糖尿病的產婦82例，均符合WHO糖尿病專家委員會制定的妊娠期糖尿病的相關診斷標準[2]，并排除合并嚴重妊娠期疾病、重要臟器嚴重疾病、椎管內麻醉禁忌證的患者。

根據麻醉方式的不同將患者平均分為單一組和聯合組，各41例。單一組患者年齡最小23歲，最大38歲，平均年齡（27.29±3.41）歲；體重最輕66 kg，最重87 kg，平均體重（68.38±4.20）kg；孕周最小37周，最大39周，平均（37.18±1.06）周；剖宮產原因：社會因素5例、疤痕子宮11例、胎位異常14例、臍帶繞頸2周8例、其他3例；麻醉分級：Ⅰ級24例、Ⅱ級17例。聯合組患者年齡最小22歲，最大38歲，平均年齡（27.27±3.40）歲；體重最輕66 kg，最重89 kg，平均體重（68.41±4.19）kg；孕周最小37周，最大40周，平均（37.17±1.10）周；剖宮產原因：社會因素6例、疤痕子宮10例、胎位異常13例、臍帶繞頸2周7例、其他5例；麻醉分級：Ⅰ級22例、Ⅱ級19例。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 麻醉方式

所有患者術前常規(guī)禁食6 h、禁水4 h，均無術前用藥，入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測SPO2、NIBP、ECG。

單一組，麻醉方式為單純全身麻醉：麻醉誘導給予患者1 μg/kg的枸櫞酸芬太尼注射液（批準文號：國藥準字H42022076，規(guī)格：2 mL：0.1 mg）、2 mg/kg的丙泊酚注射液（批準文號：國藥準字J20080023，規(guī)格：20 mL：0.2 g）和0.5 mg/kg的羅庫溴銨注射液（國藥準字H20123188，規(guī)格：25 mg），待患者下頜松弛后插入雙管喉罩并連接麻醉機進行控制呼吸；確定通氣良好后吸入50%氧氣+50%氧化亞氮及5%七氟醚，吸入氣體總流量為4～5 L/min，待七氟醚呼氣末濃度達到1.5%～2.0%時開始切皮并將吸入氣體總流量調為2 L/min，七氟醚揮發(fā)罐刻度調為不高于2.0%，胎兒娩出后七氟醚揮發(fā)罐刻度調為1.0%，并靜脈給予枸櫞酸芬太尼注射液100 μg及咪唑安定2 mg。

聯合組，麻醉方式為硬膜外麻醉聯合全身麻醉：患者左側屈曲臥位，取L2-3或L3-4腰椎棘突間隙進行硬膜外穿刺，硬膜外置管成功后，硬膜外導管回抽無血液及腦脊液后給予2%利多卡因5 mL實驗量，觀察5 min無異常表現后給予0.75%羅哌卡因12 mL，硬膜外麻醉成功后再行與單一組相同的全身麻醉。

1.3 觀察指標

觀察患者圍手術期各個時點（麻醉前、切皮時、新生兒出生時、胎盤分娩5 min、新生兒出生2h和新生兒出生6 h）的血流動力學及血糖濃度。新生兒出生后1 min、5 min Apgar評分。

1.4 統計方法

將該次所有研究數據準確錄入SPSS 18.0統計學軟件中，并進行相應的分析。血流動力學和血糖濃度均為計量資料，以（x±s）表示，需進行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者圍手術期各個時點的血流動力學

聯合組患者切皮時、新生兒出生時SBP、DBP、HR與麻醉前差異無統計學意義（P>0.05）；單一組患者切皮時、新生兒出生時SBP、DBP、HR均高于麻醉前，差異有統計學意義（P<0.05）；聯合組患者切皮時、新生兒出生時、胎盤分娩5min、新生兒出生2 h和新生兒出生6 h的SBP、DBP和HR均明顯低于單一組（P<0.05）。具體數據詳見表1。

2.2 患者圍手術期各個時點的血糖濃度

聯合組患者血糖除新生兒出生時顯著高于麻醉前，其余時點與麻醉前比較差異無統計學意義（P>0.05）；單一組患者血糖除胎盤分娩5 min顯著低于麻醉前（P<0.05），其余時點均顯著高于麻醉前（P<0.05）；聯合組患者切皮時、新生兒出生時、新生兒出生2 h和新生兒出生6 h的血糖濃度均低于單一組（P<0.05），胎盤分娩5 min的血糖濃度高于單一組（P<0.05）。具體數據詳見表2。

2.3 兩組新生兒出生后1、5 min Apgar評分比較

單一組新生兒出生后1、5 min Apgar評分分別是（9.01±0.34）分和（9.67±0.36）分，聯合組為（9.01±0.36）分和（9.67±0.31）分，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

有統計資料顯示全球妊娠期糖尿病的發(fā)生率為1%～14%，我國的發(fā)生率為1%～5%，且近年來呈不斷升高的趨勢[3]，患者多行剖宮產。

生理狀態(tài)下機體內的糖來源途經是肝糖原分解和糖異生，而患者術前需進行常規(guī)的禁食和禁飲?；颊呷胧中g室后麻醉前會出現緊張和焦慮的情緒，可產生應激反應，引起交感神經興奮，增加了兒茶酚胺類物質的釋放，同時垂體-腎上腺皮質激素的分泌增加，會引起神經內分泌紊亂，影響機體各項功能和代謝，加重患者血壓和血糖指標的升高[4]。

麻醉和手術對于機體來說均為應激源，均會引起不同程度的應激反應，相對而言手術的刺激要比麻醉強烈而持久。應激反應可影響機體胰島細胞分泌胰島素，增強了機體各組織對胰島素的耐受性，降低了肝糖原的合成，增強了糖異生的作用，抑制了糖酵解通路活性酶的活性，導致機體血糖水平上升[5]，嚴重時可使患者產生酮癥酸中毒、高滲性昏迷及心腦血管意外，影響患者的生命安全。

全身麻醉在臨床上的應用，僅會對下丘腦對大腦皮層的投射系統或大腦皮層邊緣系統產生抑制作用，可以消除患者術中的緊張和焦慮情緒，但不能將手術區(qū)域機械性刺激向中樞的信號傳導完全阻斷，同時全身麻醉對交感神經系統興奮信號和兒茶酚胺分泌增加的阻斷不完全[6]。該次研究中，單一組患者切皮時、新生兒出生時的SBP、DBP、HR均顯著高于麻醉前，切皮時、新生兒出生時、新生兒出生2 h、新生兒出生4 h 4個時點的血糖值均顯著高于麻醉前。單一組患者僅行全身麻醉后，患者圍手術期的血流動力學和血糖不太穩(wěn)定。

而硬膜外麻醉是將麻醉藥物直接注入硬膜外腔，直接阻滯脊神經根，不僅可以完全阻斷手術區(qū)域機械性刺激向中樞神經傳導信號，還可以明顯加強對兒茶酚胺等激素的抑制作用，在對支配區(qū)域進行暫時麻痹的同時，還可以調節(jié)麻醉的平面、延長麻醉的時間。硬膜外麻醉聯合全身麻醉既可阻斷手術區(qū)域局部傷害性刺激，又可消除患者術中的緊張情緒。該次研究中，聯合組患者行硬膜外麻醉聯合全身麻醉后，切皮時、新生兒出生時、新生兒出生2 h和新生兒出生6 h的血糖濃度均低于單一組（P<0.05），胎盤分娩5 min的血糖濃度高于單一組（P<0.05）。聯合組患者血糖除新生兒出生時顯著高于麻醉前，其余時點與麻醉前比較差異無統計學意義（P>0.05），說明聯合組患者圍術期的血糖水平較為穩(wěn)定。

血流動力學是保障人體血液循環(huán)和正常生理活動的主要因素，麻醉和手術可使機體產生應激反應，影響患者的血流動力學，增加了患者發(fā)生心肌梗死、腦梗死及肺動脈栓塞等不良事件[7]。硬膜外麻醉可明顯擴張手術區(qū)域的血管，增加血流的速度，同時對纖維蛋白原的降解具有明顯的促進作用，有助于降低血液黏度，而手術期間輸入的晶體液可稀釋血液、降低紅細胞的比容，促進了血液黏度的降低[8]。該次研究中，聯合組患者行硬膜外麻醉聯合全身麻醉后，圍手術期各個時點與僅行全身麻醉的患者相比，血流動力學較為穩(wěn)定（P<0.05），減少了對患者血糖的影響。

綜上所述，妊娠期糖尿病產婦圍手術期行硬膜外麻醉聯合全身麻醉對機體血糖的影響較小，提高了手術的安全性。

[參考文獻]

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（收稿日期：2017-09-12）