劉躍萍

[摘要] 目的 探討妊娠期合并糖尿病的治療體會。方法 選擇2012年3月—2017年9月期間在該院接受治療的30例妊娠期糖尿病患者的臨床治療情況進行回顧性總結(jié)。通過對患者進行飲食控制、運動療法、血糖監(jiān)測等方法進行治療。結(jié)果 全部患者治療前空腹血糖（12.2±2.3）mmol/L，餐后2 h血糖為（12.7±3.6）mmol/L，治療后空腹血糖（4.7±0.6）mmol/L，餐后2 h血糖為（5.1±0.7）mmol/L，10例剖宮產(chǎn)，20例順產(chǎn)。有3例產(chǎn)婦出現(xiàn)并發(fā)癥，1例胎膜早破，1例妊娠高血壓，1例羊水過多，有2例圍產(chǎn)兒出現(xiàn)并發(fā)癥情況，其中1例胎兒窘迫，1例低血糖。 結(jié)論 對妊娠合并糖尿病的患者進行早期診斷，并采取科學、有效的治療措施，可以使患者血糖控制滿意，改善妊娠結(jié)局，降低母兒并發(fā)癥的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 妊娠合并糖尿病；飲食控制；運動療法；血糖監(jiān)測；孕期母兒監(jiān)護

[中圖分類號] R71 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）12（b）-0058-02

妊娠期間的糖尿病主要包括兩種情況：①在妊娠前已經(jīng)被確診的糖尿病患者稱為糖尿病合并妊娠；②妊娠前糖代謝正常，在妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，稱為妊娠期糖尿?。℅DM）[1]。此類患者雖然不是很多，我國發(fā)生率約為1%～5%，但是近幾年發(fā)生率明顯升高[2]。妊娠期間高血糖的危害嚴重，可增加圍產(chǎn)期母嬰臨床結(jié)局不良的發(fā)生率。孕婦如果發(fā)展為2型糖尿病，可導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)的發(fā)生率高達15%～30%[3]，嚴重影響了孕婦的身心健康。因此，我們對妊娠期糖尿病必須引起應(yīng)有的重視，早期明確診斷、早期規(guī)范治療意義重大。現(xiàn)選擇2012年3月—2017年9月期間在該院接受治療的30例妊娠期合并糖尿病患者的臨床治療情況進行回顧性總結(jié)，以探討該病的治療方法、臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該研究中的妊娠期合并糖尿病患者的臨床資料共計30例，均為單胎妊娠，既往有糖尿病家族史5例；其中經(jīng)產(chǎn)婦8例，初產(chǎn)婦22例。年齡最小21歲，最大40歲，平均年齡（30.5±5.6）歲。診斷出糖尿病的時間在孕24～28周，病程5～60 d，平均病程為（14.2±3.6）d。

1.2 診斷方法及標準

1.2.1 糖尿病合并妊娠的診斷標準 妊娠前已經(jīng)確診為糖尿病的患者可明確診斷為糖尿病合并妊娠，參照標準見婦產(chǎn)科學第8版。

1.2.2 妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷方法為 ①孕婦在孕24～28周以后在該院門診行75 g葡萄糖耐量實驗（OGTT）檢查。將含75 g葡萄糖的液體300 mL在5 min內(nèi)服完，以開始服用葡萄糖水計算時間，分別在服糖前、服糖后1、2 h的抽取靜脈血。將樣本放入含有NaCl試管送實驗室檢測。血漿葡萄糖測定采用氧化酶法。75 gOGTT的診斷標準：滿足空腹血糖≥5.1 mmol/L，或服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L，或服糖后2 h的血糖≥8.5 mmol/L即可診斷為GDM。即使首次OGTT正常，如孕婦含有以下任一情況者，在妊娠晚期也要重復(fù)OGTT檢查：孕婦年齡≥35歲，妊娠前超重或肥胖，糖耐量異常史，糖尿病家族史，多囊卵巢綜合征，不明原因的流產(chǎn)史，胎兒畸形、死胎、死產(chǎn)、巨大兒、羊水過多史，該次妊娠發(fā)現(xiàn)胎兒大于實際孕周，反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌及羊水過多。

1.3 治療方法

①飲食控制：飲食控制是首要的最有效的關(guān)鍵措施。孕婦的飲食應(yīng)做到合理搭配，對于能量的供給要進行科學合理的評估與計算，既要保證孕婦和胎兒的熱量和營養(yǎng)需要，又要將血糖控制在滿意的指標范圍內(nèi)。避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn)。一般每50 kg的孕婦1 d需要的總熱量大約為750 kJ，妊娠中期以后每日增加熱量200 kcal。其中糖的比例占40%～50%，蛋白質(zhì)的比例占20%～30%，脂肪的比例占30%～40%[4]，并適當增加富含纖維素和維生素的食物攝入量。孕婦可以少食多餐，每日進餐4～6次，為避免夜間低血糖，建議睡前加餐一次，并每日補充鈣劑、葉酸和鐵劑[5]。②運動療法：除了飲食控制，運動療法是第二關(guān)鍵措施。孕婦在餐后進行小運動量的體育鍛煉，主要以有氧運動為主，例如散步、慢跑、太極拳、跳舞等，時間不宜過長，20～30 min左右即可，運動量不宜過大。注意如果孕婦的血糖濃度過高并且發(fā)現(xiàn)有早產(chǎn)的征兆，要停止運動療法[6]。③血糖監(jiān)測：對患者的三餐前空腹血糖、三餐后2 h血糖、進行監(jiān)測，參考范圍：空腹血糖維持在3.3～5.3 mmol/L，餐后2 h維持在4.4～6.7 mmol/L，夜間4.4～6.7 mmol/L，三餐前血糖3.3～5.8 mmol/L[5]。④藥物治療：大多數(shù)妊娠合并糖尿病的患者通過飲食控制及運動療法可以使血糖控制滿意，控制不滿意的的患者采用胰島素治療，通過飲食控制及運動療法之后的7～14 d，如果孕婦的血糖沒有達到應(yīng)控制的范圍內(nèi)，需要使用胰島素治療。胰島素的選擇應(yīng)根據(jù)個體化的原則，胰島素的使用劑量沒有統(tǒng)一標準，個體差異較大。最初使用小劑量胰島素，根據(jù)血糖水平每隔2～3 d根據(jù)病情、孕期進展及血糖值對胰島素的劑量進行調(diào)整，變化量在2～4 U，直到滿意，并且要監(jiān)測尿酮，在妊娠中、晚期胰島素需要量逐漸增加，在妊娠32～36周時使用劑量達到高峰，在妊娠36周后胰島素使用劑量稍下降。⑤孕期母兒監(jiān)護：由于妊娠早期孕婦反應(yīng)較重，會給血糖控制帶來阻力，應(yīng)對血糖的變化進行密切監(jiān)測，對胰島素的使用劑量及時進行合理調(diào)整，避免發(fā)生低血糖。孕早期檢測1次/周，10周后改為1次/2周，妊娠20周時開始逐漸增加胰島素劑量。糖化血紅蛋白及腎功能需要1～2個月監(jiān)測1次。同時進行眼底檢查。妊娠32周后檢查1次/周，檢查內(nèi)容包括母親血壓、水腫、尿蛋白情況，胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒狀況等。對于有血糖控制不佳或合并其他高危因素應(yīng)提前住院待產(chǎn)。⑥分娩方式的選擇：對于血糖控制的很好、無明顯并發(fā)癥及明顯高血壓、胎兒監(jiān)測正常的孕婦，可以等到胎兒成熟后選擇自然分娩，試產(chǎn)時間一般<40周。但是在分娩過程中嚴密觀察產(chǎn)程進展，如果產(chǎn)程延長或停滯，應(yīng)放松破宮產(chǎn)指征。在自然分娩的過程中，對孕婦的血糖、尿糖及尿酮體隨時監(jiān)測，調(diào)整胰島素用量，防止發(fā)生糖尿病高滲昏迷及酮癥酸中毒[7]，同時密切監(jiān)測胎心變化，觀察宮縮情況，避免產(chǎn)程延長。沒有自然臨產(chǎn)者采取終止妊娠措施。如果血糖控制不滿意，胎盤功能低下，胎兒發(fā)育不佳，有嚴重并發(fā)癥及血管病變者，應(yīng)抽取羊水了解胎兒肺成熟的情況，在促胎肺成熟后盡早終止妊娠[8]。有母兒合并癥，血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫，必須在嚴密監(jiān)護下適時終止妊娠。

2 結(jié)果

30例妊娠合并糖尿病患者，有20例患者通過合理控制飲食及運動療法將血糖控制在滿意的指標范圍內(nèi)，余下10例患者血糖控制不佳，加用胰島素皮下注射療法，治療效果顯著。全部患者在治療前空腹血糖（12.2±2.3）mmol/L，餐后2 h血糖為（12.7±3.6）mmol/L，治療后空腹血糖（4.7±0.6）mmol/L，餐后2h血糖為（5.1±0.7）mmol/L，10例剖宮產(chǎn)，20例順產(chǎn)。有3例產(chǎn)婦出現(xiàn)并發(fā)癥，1例胎膜早破，1例妊娠高血壓，1例羊水過多，有2例圍產(chǎn)兒出現(xiàn)并發(fā)癥情況，其中1例胎兒窘迫，1例低血糖。

3 討論

糖尿病是一組以葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝并群[9]。妊娠合并糖尿病患者表現(xiàn)三多癥狀，多食、多飲、多尿，孕婦體重一般會超過90 kg，但是無明顯臨床表現(xiàn)的糖尿病患者占大多數(shù)。妊娠合并糖尿病屬于高危妊娠的范疇，無論在妊娠前已患糖尿病還是妊娠期糖尿病，對母嬰均有較大的影響，容易合并高血壓疾病、尿路感染、羊水過多和子癇，嚴重者合并酮癥酸中毒。還會導(dǎo)致死胎、流產(chǎn)、胎兒畸形、胎兒生長受限等。此外，由于巨大兒發(fā)生率顯著增高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)幾率增高，產(chǎn)程延長導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生。新生兒窘迫綜合征、新生兒低血糖發(fā)生率也較高，再次妊娠時復(fù)發(fā)率較高，可高達33%～69%。大多數(shù)GDM患者糖代謝在產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但是增加了將來患2型糖尿病的風險。

隨著醫(yī)療水平的提高，妊娠期糖尿病的診斷率也在不斷提高，并且孕期處理和監(jiān)測水平也在提高，母嬰結(jié)局大有改觀。對GDM患者采取規(guī)范的診治措施控制血糖，減少并發(fā)癥，使母嬰安全度過圍產(chǎn)期[7]。該研究中，對妊娠合并糖尿病患者采取飲食控制、運動指導(dǎo)、藥物治療、血糖監(jiān)測等治療方法，效果顯著。因此，對妊娠期糖尿病的患者進行早期診斷，并進行科學、有效的治療，可以使患者血糖控制滿意，改善妊娠結(jié)局，降低母兒并發(fā)癥的發(fā)生率。

[參考文獻]

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（收稿日期：2017-10-23）