趙慶君

[摘要] 循證醫(yī)學(xué)是以臨床知識與閱歷為根本，注重通過最適合的證據(jù)來做出醫(yī)學(xué)決策以及完成相關(guān)操作，顯著突出了“以患者為主”的服務(wù)態(tài)度。計劃生育科教學(xué)方面，應(yīng)從計劃生育教學(xué)入手，將全部醫(yī)學(xué)生劃分成若干個帶教小組，實施循證醫(yī)學(xué)的有關(guān)訓(xùn)練。計劃生育循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的具體應(yīng)用方法是確定適合的避孕措施，強化對于藥物流產(chǎn)的理解，利于解決引產(chǎn)教學(xué)中的疑問。為了今后更有效的訓(xùn)練計劃生育科醫(yī)學(xué)生，使其真正知曉循證醫(yī)學(xué)的基內(nèi)容、以及了解如何評價證據(jù)，增強其臨床應(yīng)用能力，需要對目前的帶教計劃做進(jìn)一步的補充。

[關(guān)鍵詞] 循證醫(yī)學(xué)；計劃生育；實習(xí)帶教；臨床帶教

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）01（a）-0107-02

[Abstract] The clinical knowledge and qualifications are essential to the evidence-based medicine， and it pays attention to making medical decisions and completing the related operation by the most suitable evidence， obviously highlighting the patient-oriented service attitude， and we should divide all the medical students into several teaching groups in the family planning teaching and give them evidence-based related training， and the specific application methods of family planning evidence-based medicine are determining the suitable contraception measures， intensifying the understanding of drug abortion， solving the problems in the induced labor teaching， in order to train the medical students in the department of family planning more effectively， and make them truly master the basic contents and evaluation evidence， and enhance the clinical application abilities， we need to conduct the further supplement of teaching plans.

[Key words] Evidence-based medicine； Family planning； Practice teaching； Clinical teaching

循證醫(yī)學(xué)屬于目前交叉臨床醫(yī)學(xué)方面新的基礎(chǔ)科目。在該科目中要求醫(yī)師必須依據(jù)臨床分析得出的最適合的證據(jù)來對患者進(jìn)行救治，并充分考慮患者自身的真實臨床資料、及其內(nèi)心的想法與決定，同時結(jié)合醫(yī)師的相關(guān)閱歷，從而確?；颊吣塬@得目前最理想的療效[1]。循證醫(yī)學(xué)是以臨床知識與閱歷為根本，注重通過最適合的證據(jù)來做出醫(yī)學(xué)決策以及完成相關(guān)操作，顯著突出了“以患者為主”的服務(wù)態(tài)度[2]，該院在計劃生育科臨床教學(xué)上融進(jìn)了循證醫(yī)學(xué)的新理念，在將知識及閱歷向?qū)W生傳授的同時，也將循證醫(yī)學(xué)的主旨講給學(xué)生，鍛煉其縝密的思維方式，為將來在臨床上能持續(xù)補充新的知識技巧、以及適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境與科學(xué)的評估效益、成本給予幫助。

1 在計劃生育教學(xué)方面注重循證醫(yī)學(xué)的理念

該院計劃生育科教學(xué)方面，從計劃生育教學(xué)入手，將全部醫(yī)學(xué)生劃分成若干個帶教小組，實施循證醫(yī)學(xué)的有關(guān)訓(xùn)練。在實際帶教中，帶教教師逐步把循征醫(yī)學(xué)理念向?qū)W生傳授，并鼓勵全部學(xué)生根據(jù)臨床上接觸的具體病例，講出自己對于當(dāng)前計劃生育章節(jié)的疑問，然后，采取循證醫(yī)學(xué)的手段進(jìn)行辨識、查找與探究，并參考相關(guān)的書本內(nèi)容，得到自己的不同看法。帶教教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生查找資料、判斷證據(jù)，以獲得最適合的救治方案，并讓學(xué)生知曉醫(yī)療服務(wù)的主要目標(biāo)不只是局限在消除病痛、確保健康，還含有改善生存質(zhì)量、以及衛(wèi)生服務(wù)與知情決定等內(nèi)容，應(yīng)堅持一切從患者的切實需要入手。

2 計劃生育循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的具體應(yīng)用方法

2.1 確定適合的避孕措施

在計劃生育科參與帶教的眾多醫(yī)學(xué)生通常都有以下的疑問：各種避孕藥相比哪個應(yīng)用效果更佳。這時帶教老師不能直接就將自己的見解告知同學(xué)，而是應(yīng)引導(dǎo)其查找關(guān)于各種避孕藥實際應(yīng)用效果對比的評價[3]，得到的結(jié)果是媽富隆在避孕上的實際效果等同于敏定偶，可是敏定偶引起的不良反應(yīng)、以及對月經(jīng)的影響均更少。

采取上述的帶教法獲得的見解與結(jié)果會更易于理解，明顯加深了同學(xué)對計劃生育帶教學(xué)習(xí)的感悟，增加了主動參與帶教的熱情[4]。在這一前提下，帶教教師又耐心、細(xì)致地逐步講解計劃生育有關(guān)用藥的構(gòu)成、以及效果情況。另外，還要讓同學(xué)知曉在確定避孕措施之前，應(yīng)對不同患者的自身狀況進(jìn)行剖析，并要征得患者本人的知情同意。重視患者的內(nèi)心意愿被看作是應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的必要因素，密切醫(yī)患交流才能進(jìn)一步增強患者的依從性。

2.2 強化對于藥物流產(chǎn)的理解

有的同學(xué)在參與門診刮宮室的帶教過程中會注意到擴張宮頸是導(dǎo)致人工流產(chǎn)術(shù)產(chǎn)生痛楚的根源。這時帶教教師可引導(dǎo)同學(xué)仔細(xì)思索采用哪種措施更利于宮頸軟化、使其易于擴張，以降低患者的痛楚，從而實現(xiàn)人性化服務(wù)[5-6]。當(dāng)帶教教師講解到米索前列醇屬于能有效軟化宮頸、以及擴張宮頸的前列腺素E1衍生物時，可引導(dǎo)同學(xué)查找關(guān)于該藥的評價文獻(xiàn)，了解到選擇進(jìn)口的米索前列醇在宮頸擴張程度上要強于國產(chǎn)的；實施孕中期人工流產(chǎn)術(shù)之前，在宮頸內(nèi)使用進(jìn)口米索前列醇，不但可使流產(chǎn)率明顯的上升，還有利于妊娠物盡快外排[7]。經(jīng)過上述的資料的查找，使得醫(yī)學(xué)生對前列醇在宮頸擴張上的明顯效用更為清楚了。

2.3 利于解決引產(chǎn)教學(xué)中的疑問

隨著剖宮產(chǎn)率逐年上升， 住院引產(chǎn)患者中疤痕子宮屢見不鮮。目前疤痕子宮的中期妊娠引產(chǎn)多用利凡諾法，為深入了解利凡諾作用特點，引導(dǎo)學(xué)生一起查閱了文獻(xiàn)。利凡諾操作簡單、成功率高、經(jīng)濟，但中期妊娠的宮頸管不成熟、 宮頸擴張的潛伏期長，持續(xù)強烈的宮縮作用于不成熟的宮頸，可導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程延長，而且胎兒及附屬物可由子宮下段的瘢痕處或未充分?jǐn)U張的宮頸管強行排出，造成軟產(chǎn)道裂傷[8]。接著引導(dǎo)學(xué)生思考提出疑問：終止瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的最適宜方式是什么呢。學(xué)生們在帶教老師的幫助下查找文獻(xiàn)，尋求證據(jù)：米非司酮與利凡諾聯(lián)合應(yīng)用的臨床試驗提示引產(chǎn)產(chǎn)程有所縮短，軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率減少，無一例出現(xiàn)瘢痕子宮破裂或?qū)m頸裂傷，相對于單純的利凡諾引產(chǎn)，更為安全有效、減少痛苦和縮短住院時間，易被孕婦接受。

3 小結(jié)

計劃生育科醫(yī)師對于大量的分析報告以及相關(guān)資料要明白如何篩選，應(yīng)做到根據(jù)患者的具體狀況，借助循證醫(yī)學(xué)的手段與理念進(jìn)行決斷。醫(yī)學(xué)生在計劃生育科參與帶教的時間較短，加之優(yōu)質(zhì)的證據(jù)通常采用英文，使學(xué)生在查找、理解上面臨較大的難度，這對循證醫(yī)學(xué)的帶教和應(yīng)用效果會產(chǎn)生不利的影響[9]。為了今后更有效的訓(xùn)練計劃生育科醫(yī)學(xué)生，使其真正知曉循證醫(yī)學(xué)的基內(nèi)容、以及了解如何評價證據(jù)，增強其臨床應(yīng)用能力，需要對目前的帶教計劃做進(jìn)一步的補充。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 于坤，楊莉，唐中蘭.計劃生育科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實踐與探討[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，11（3）：245-246.

[2] 顧美皎.循證醫(yī)學(xué)在計劃生育科學(xué)中的重要性[J].華中醫(yī)學(xué)雜志，2016，20（4）：231-232.

[3] Fox MC，Hayes JL.Cervical preparation for second-trimester sur-gical abortion prior to 20 weeks of gestation[J].Contraception，2015，9（10）：469-470.

[4] 曹澤毅.應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)，推動計劃生育科臨床工作更科學(xué)地發(fā)展[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（1）：198-199.

[5] Rossouw JE，Anderson GL，Prentice R.Risks and benefits of estrogenplus progestin inhealthy postmeno pausalwomen. Principalresultsfromthe Womens HealthInitiative Randomized ControlledTrial[J].The Journal of The American Medical Association，2015，16（7）：590-591.

[6] 莊愛華，陳明遠(yuǎn).循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用中值得注意的幾個問題[J].循證醫(yī)學(xué)，2015，10（6）：204-205.

[7] 許良智.循證醫(yī)學(xué)在計劃生育科的應(yīng)用[J].實用計劃生育科雜志，2014，15（3）：187-188.

[8] Anderson GL，Limacher M，Assaf AR，et al.Effects of conjugatede quineestrogen inpostmen opausal womenwith hysterectomy： the Womens Health Initiativeran domized controlledtrial[J].The Journal of The American Medical Association，2015，26（11）：395-396.

[9] 劉金來，陳璘.疾病臨床表現(xiàn)研究的循證醫(yī)學(xué)評價[J].循證醫(yī)學(xué)，2015，17（4）：212-213.

（收稿日期：2017-10-11）