余敏　楊帆　王佩玉

[摘要] 目的 分析2012—2017年某三級醫(yī)院門診醫(yī)療費用結構變動的趨勢與特征，為該院門診醫(yī)療費用結構的合理調整，有效控制門診費用提供相關理論依據。方法 采用結構變動度分析方法，對某院2012—2017年門診醫(yī)療費用構成的變動趨勢進行分析。結果 2012—2017年某院門診費用結構中藥品費所占比均是最高，藥品費2012—2017年連續(xù)呈負向變動，逐年下降；在2012—2017年門診醫(yī)療費用結構變動中，貢獻率最大的是藥品費（占47.6%），其次是化驗費和治療費（分別為17.47%和14.61%），三者累計貢獻率為79.68%。2015—2017年的材料費呈正向變動，而診療費用中的治療費、診察費等呈現出負向變化的趨勢。結論 該院門診醫(yī)療費用的增長仍然存在不合理情況，需要進一步控制藥占比，提高醫(yī)務人員勞動價值的費用占比。

[關鍵詞] 結構變動度；門診醫(yī)療費用；費用控制

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）10（c）-0012-04

Analysis of Structural Change Degree of Outpatient Cost in a Tertiary Hospital

YU Min， YANG Fan， WANG Pei-yu

Department of Medical Record Statistics， Nanchong Central Hospital， Nanchong， Sichuan Province， 637000 China

[Abstract] Objective To analyze the trend and features of structural change degree of outpatient cost in a Tertiary Hospital from 2012 to 2017 and conduct the rational adjustment of the outpatient medical cost structure thus providing theoretical basis for the effective control of outpatient cost. Methods The change trend of outpatient medical cost ratio in some hospital from 2012 to 2017 was analyzed by the structural change degree analysis method. Results The ratio of drug fee in the outpatient cost structure from 2012 to 2017 was the highest， and the drug fee showed a negative trend from 2012 to 2017， gradually decreasing， and the contribution ratio of drug fee was the highest， accounting for 47.6%， in the structural change of outpatient medical fee from 2012 to 2017， and the ratio of laboratory fee and treatment fee was the second （respectively accounting for 17.47%， 14.61%）， and the total contribution rate of the three fees was 79.68%， and the material fee from 2015 to 2017 showed a positive change， and the treatment fee and diagnosis and observation fee in the diagnosis and treatment fee showed a negative change. Conclusion The increase of outpatient medical cost is still irrational， and we need to control the ratio of drugs further， and improve the ratio of cost of medical staff labor value.

[Key words] Structural change degree； Outpatient medical cost； Cost control

隨著我國2015年《關于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》文件的下發(fā)，醫(yī)療費用不合理的增長已引起了政府、醫(yī)療行業(yè)相關學者及社會各界的關注。相關研究顯示，近年來我國的醫(yī)療費用的增長速度過快，就門診醫(yī)療費用而言，目前該項費用在醫(yī)療總費用中的占比已經達到60%[1]。為此某院積極采取相關策略措施以控制門診費用的不合理結構、抑制門診費用的過快增長。因此，對某院門診費用的結構變動進行分析，了解門診醫(yī)療費用結構變動的趨勢與特征，有利于某院門診醫(yī)療費用的進一步控制，也可以為其他醫(yī)療機構醫(yī)療費用研究提供借鑒。該文利用收集到的該院2012—2017年門診醫(yī)療費用數據資料，擬采用結構變動度方法分析某院門診費用結構的變動情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數據資料來自于某院上報的四川省衛(wèi)生計生統(tǒng)計網絡直報系統(tǒng)川衛(wèi)計統(tǒng)1-1年報表，門診費用的明細項目包括掛號費、衛(wèi)生材料費、藥品費、診察費、治療費、手術費、檢查費、化驗費及其他門診費，數據來源真實準確。

1.2 分析方法

結構變動度是一種常見的分析醫(yī)療費用構成的總體特征和結構變動趨勢的動態(tài)數據處理方法，該方法最早應用于經濟學領域中居民消費結構變動情況的分析[2]。此方法可以綜合反映醫(yī)療費用內部結構的一個動態(tài)變化情況，同時也可反映這種結構變化情況的一個總體狀況。該分析方法主要通過3項指標（包括：結構變動值、結構變動度、結構變動貢獻率）來評價費用的內部變動情況。變動度的取值為[0，1]，取值越大，表示該時期內費用結構的波動程度越大。若結構變動值的取值大于0，則表示期末該費用占總費用的構成比較期初是增加的（即為正向變動）；反之，若取值小于0，則為負向變動。另外，結構變動貢獻率指標反映了費用各組分的構成比對結構變動度的影響大小。各指標的具體計算公式如下[3-6]。

①結構變動值（value of structure variation，VSV）=Xi1-Xi0（其中是費用項目序列號；0為期初；1指期末；指的是期末第項費用占總費用的構成比；Xi0表示期初第項費用占總費用構成比）；②結構變動度（degree of structure variation，DSV）=∑ （i=1，2，3…）；③年均結構變動度=DSV/n，n為比較期數；④結構貢獻率= /∑ （該式表示第項費用對結構變動影響的大小）。

2 結果

2.1 2012—2017年門診醫(yī)療費用構成比統(tǒng)計

對該院6年間的門診醫(yī)療費用構成情況進行分析。結果顯示，2012—2017年化驗費、治療費構成比呈逐年上升的趨勢，材料費構成比整體上呈逐年上升，2014—2017年的檢查費構成比呈逐年下降趨勢，2012—2016年手術費用呈現出逐年下降的趨勢，2012—2017年的藥品費用在診療費用中的構成比呈逐年下降趨勢?？梢悦黠@的看出，在2012—2017年的門診醫(yī)療費用中，與其他費用相比，藥品費占比最高，其次是檢查費用的占比。具體分析結果見表1。

2.2 2012—2017年門診醫(yī)療費用結構變動值和變動度

對2012—2017年門診醫(yī)療費用計算結構變動值和變動度。分析結果顯示，2012—2017年門診醫(yī)療費用的DSV為22.19%，年均DSV為3.70%。將2012—2017年門診醫(yī)療費用劃分為6個時區(qū)，分別計算各區(qū)間的VSV及DSV，結果顯示，2012—2013年和2014—2015年的結構變動比其他區(qū)間的更為劇烈；2013—2014年的變動幅度最?。?.94%）；2015—2017年的門診醫(yī)療費用結構變動幅度逐步趨于平緩。分析結果詳見表2。

2.3 各種醫(yī)療費用對門診醫(yī)療費用結構變動的貢獻率

采用結構變動貢獻率分析各項醫(yī)療費用的變化對診療費用結構變動情況的影響大小。結果顯示，2012—2017年該院各項醫(yī)療費用對門診醫(yī)療費用結構變動的貢獻率情況見表3?？梢钥闯?，貢獻率最大的是藥品費（47.6%），其次為化驗費和治療費（分別為17.47%和14.61%），這三項的累計貢獻率達79.68%。

3 討論

3.1 門診費用變動的主要因素

2012—2017年某院門診醫(yī)療費用總體呈上升趨勢，某院網絡直報數據顯示門診費用由2012年的1.85億元上升到2017年的3.5億元，上升比例為90.99%。期間，門診費用結構也發(fā)生了較大變化，新醫(yī)改以來，取消藥品加成是深化醫(yī)改、破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”難題的“利器”[7]。藥品費占比從2012—2017年逐年下降，檢查費從2013—2017年逐年遞減，藥品費和檢查費兩者累計占比為67.39%，是引起門診醫(yī)療費用構成較大變動的主要因素。

3.2 注意藥品、檢查費用占比的控制

2013年某院實行“南充市公立醫(yī)院取消藥品加成調整醫(yī)療服務價格補償方案”，2015年某院除了中藥飲片未取消藥品加成，其余1 647個藥品品規(guī)、580個基藥藥品品規(guī)全部取消加成，藥品費用占比下降明顯，調控初見成效，參考周邊三級綜合醫(yī)院該指標，某院目前的門診藥占比仍然偏高，2017年為35.59%，周邊同等級醫(yī)院2017年門診藥占比控制在32%左右，說明某院門診費用中藥品比重較大，還存在著“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現象。表明某院仍需加大力度控制藥品費用，力爭控制在30%以內。檢查費從2013—2017年逐年遞減，這與國家調整醫(yī)療服務價格密切相關，政策導向具有很大作用，當前國家的政策是提高體現醫(yī)務人員技術勞務價值的項目價格，降低大型設備檢查項目價格，與湯元杰等[8]的研究門診檢查費占比27.0%相比，檢查費用的占比在某院仍然很高，6年的占比均只低于藥品占比，2017年為31.80%。檢查費收入過高也反映了目前某院“檢查依賴”的醫(yī)療危機。醫(yī)療衛(wèi)生領域的過度檢查并不是個例，而是普遍的現象，這種問題的發(fā)生不單是醫(yī)院盲目追求經濟利益，引進高精尖的儀器設備導致的，也是由整個醫(yī)療大環(huán)境造成的。所以某院還應該控制檢查費過快增長，降低大型設備檢查價格。注重醫(yī)護人員臨床技能方面的培訓，逐步糾正醫(yī)生的檢查依賴，也要加強醫(yī)療行為督查，規(guī)范醫(yī)療服務行為[9]。

3.3 體現醫(yī)務人員技術勞務價值的項目占比增加

從總體上來看，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，醫(yī)療費用的水平和結構得到了明顯控制與優(yōu)化，改革的意義得到彰顯。2012—2017年體現醫(yī)務人員技術勞務價值的治療費占比逐年遞增，目前達到11.57%，診療費、手術費、護理費實際所占比重在總醫(yī)療費用中仍很低，2017年，某院門診藥品占比和檢查占比兩者的費用之和仍然接近總費用的67.39%，非勞務性費用改革仍存在管理的空間，醫(yī)護人員的勞動力價值沒有得到充分體現[10-12]。這是我國醫(yī)療行業(yè)的普遍現狀。2012—2017年治療費用結構變動的累計貢獻率為14.61%，僅次于藥品費用和化驗費用。某院應該繼續(xù)進一步優(yōu)化醫(yī)療費用結構，提高醫(yī)務人員技術勞動價值的項目費用占比，保護醫(yī)護人員的合理報酬。

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（收稿日期：2018-00-00）