初巖

[摘要] 目的 該文旨在構(gòu)建“案例引領(lǐng)-仿真實(shí)訓(xùn)-SSP（標(biāo)準(zhǔn)化病人）-OSCE（客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試）”的護(hù)理專業(yè)實(shí)踐教學(xué)的新模式。方法 選取2015級學(xué)生志愿者作為SSP進(jìn)行培訓(xùn)，將SSP教學(xué)融入校內(nèi)臨床護(hù)理教學(xué)過程，構(gòu)建“案例引領(lǐng)-仿真實(shí)訓(xùn)-SSP-OSCE”的護(hù)理實(shí)踐教學(xué)新模式。實(shí)施于該校2015級及2016級高專護(hù)生。護(hù)生在臨床生產(chǎn)實(shí)習(xí)前后，由校內(nèi)專業(yè)教師及臨床帶教老師對高專護(hù)生的雙能力及綜合素質(zhì)進(jìn)行評價。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生各項(xiàng)考核指標(biāo)成績均要高于對照組的學(xué)生，而且教學(xué)效果評價也高于對照組。結(jié)論 采用“案例引領(lǐng)-仿真實(shí)訓(xùn)-SSP-OSCE”的教學(xué)模式對于臨床護(hù)理教學(xué)起著十分重要的作用。

[關(guān)鍵詞] SSP；護(hù)理；病例；教學(xué)

[中圖分類號] R47；G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）09（a）-0127-02

文明和法制社會的建設(shè)，促使患者的法律維權(quán)能力不斷提高，也對醫(yī)院醫(yī)療水平和護(hù)理能力提出了更高的要求。患者的自我保護(hù)意識導(dǎo)致其拒絕醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生的檢查或護(hù)理，學(xué)生失去真正接觸患者的機(jī)會，也切斷了醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐緊密結(jié)合的紐帶。經(jīng)過各醫(yī)學(xué)院校的不斷探索，認(rèn)為解決這一矛盾的方法之一，就是加強(qiáng)校內(nèi)的仿真實(shí)訓(xùn)，在校內(nèi)完全模擬醫(yī)院真實(shí)護(hù)理環(huán)境對學(xué)生進(jìn)行實(shí)訓(xùn)，反復(fù)訓(xùn)練，反復(fù)糾錯，使學(xué)生走上工作崗位時不再陌生，迅速適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換，滿足患者的需求。但是校內(nèi)沒有真正的患者，很多院校通過引入學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人，進(jìn)行案例仿真情景模擬實(shí)訓(xùn)教學(xué)，保證了校內(nèi)實(shí)訓(xùn)的真實(shí)性、有效性、科學(xué)性。標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）是指健康人或真實(shí)的患者經(jīng)過培訓(xùn)能恒定、真實(shí)地模仿臨床患者，在臨床技能考核中扮演患者、教師和評估者等多重角色的人[1]。學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（SSP）即培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生作為簡易標(biāo)準(zhǔn)化病人。SSP本身就是從校內(nèi)學(xué)生中招募，可選擇人群基數(shù)較大，具有可控性、易操作性、恒定性的特點(diǎn)，且不受地點(diǎn)、時間的影響。SSP引入教學(xué)，可重點(diǎn)訓(xùn)練學(xué)生最欠缺的溝通能力、表達(dá)能力、應(yīng)變能力。該校采用“案例引領(lǐng)-仿真實(shí)訓(xùn)-SSP-OSCE”一體化教學(xué)模式有效結(jié)合，相比傳統(tǒng)的護(hù)理教學(xué)模式來說更注重于培養(yǎng)護(hù)理發(fā)展接軌的實(shí)用型人才。

1 對象與方法

1.1 對象選擇

選取2015、2016級高專護(hù)生共計(jì)180人，平均年齡為21歲，將其平均分為兩組，兩組護(hù)生在性別、年齡等資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

采用學(xué)習(xí)小組形式進(jìn)行護(hù)理病例實(shí)踐教學(xué)，每組5～6人。其中對照組的護(hù)理生采用傳統(tǒng)的理論及實(shí)踐教學(xué)，實(shí)訓(xùn)教學(xué)主要以模型訓(xùn)練為主；實(shí)驗(yàn)組利用SSP和案例教學(xué)、仿真情景模擬實(shí)訓(xùn)相結(jié)合的模式進(jìn)行教學(xué)。

1.2.1 成立SSP培訓(xùn)小組 與校學(xué)生社團(tuán)聯(lián)合進(jìn)行SSP招募，通過調(diào)查問卷及面試，篩選出具備SSP基本素質(zhì)的學(xué)生15人，由該校國家認(rèn)定的SP培訓(xùn)師展開專業(yè)培訓(xùn)。培訓(xùn)的內(nèi)容主要包括健康教育、語言及情感表達(dá)、護(hù)患溝通、病例劇本培訓(xùn)、表演能力培訓(xùn)、評價反饋培訓(xùn)。培訓(xùn)此SP應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)SP扮演角色的穩(wěn)定性和對評分標(biāo)準(zhǔn)的完全理解和精確應(yīng)用[2]。SSP充當(dāng)患者的角色，可以適當(dāng)根據(jù)病例的要求配合展示患者的肢體感受及心理感受，也可隨機(jī)設(shè)置一些簡單的障礙，提出疑問，借此考核學(xué)生的應(yīng)變能力。培訓(xùn)中注意SSP的語言表達(dá)要以口語化為主，不用醫(yī)學(xué)術(shù)語，對學(xué)生的評價反饋要避免醫(yī)學(xué)專業(yè)問題，以免學(xué)生對SSP 產(chǎn)生反感。

1.2.2 教師培訓(xùn) 在實(shí)際教學(xué)過程中教師是活動的組織者和領(lǐng)導(dǎo)者，要起到引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生思考的角色，將解決案例任務(wù)的重難點(diǎn)問題作為方向[3]。案例情景模擬教學(xué)加SSP引入的教學(xué)模式，會使教學(xué)的不可控因素增加，SSP能否準(zhǔn)確展現(xiàn)劇本角色設(shè)定，是否保證在每一組實(shí)訓(xùn)學(xué)生前都表現(xiàn)一致，學(xué)生能否準(zhǔn)確理解工作任務(wù)，能否對SSP 的障礙及時應(yīng)變，溝通是否到位，教學(xué)節(jié)奏如何把握，種種問題的隨機(jī)出現(xiàn)都對教師的教學(xué)能力提出了很高的要求。因此需要定期組織培訓(xùn)老師，學(xué)習(xí)“案例引領(lǐng)-仿真實(shí)訓(xùn)-SSP-OSCE”一體化教學(xué)模式的教學(xué)精髓，細(xì)致討論案例工作任務(wù)，預(yù)設(shè)可能出現(xiàn)的問題并制定相應(yīng)的解決方法，并根據(jù)學(xué)生的實(shí)際表現(xiàn)不斷修訂教學(xué)模式的實(shí)施方案。全面細(xì)致的備課確保了教師能夠在學(xué)生學(xué)習(xí)過程中擔(dān)任合格的訓(xùn)練者、指導(dǎo)者、評價者。

1.2.3 實(shí)訓(xùn)條件準(zhǔn)備 在實(shí)施結(jié)合SSP的模式教學(xué)之前，需要為學(xué)生營造良好的教學(xué)環(huán)境和條件。比如門診、急診、模擬病房、處置室、護(hù)士站等，應(yīng)盡量與醫(yī)院環(huán)境吻合，患者就診流程也應(yīng)與醫(yī)院基本一致，以便能夠更加生動形象地提供教學(xué)。在模擬病房增添必要的實(shí)訓(xùn)設(shè)施；學(xué)生在操作練習(xí)時教師可在監(jiān)控室隨時監(jiān)控實(shí)訓(xùn)情況，實(shí)訓(xùn)情景錄制視頻可以反復(fù)回放；同時配有病區(qū)示教室便于教師講解及總結(jié)評價。

1.2.4 布置案例及工作任務(wù) 教師事先利用藍(lán)墨云班課平臺上傳教學(xué)案例、教學(xué)視頻、提出問題，強(qiáng)調(diào)學(xué)生實(shí)訓(xùn)中必須完成的工作任務(wù)。充分利用學(xué)校教學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源庫，引導(dǎo)學(xué)生自行查閱資料，完成問題解答。開放實(shí)訓(xùn)室，學(xué)生可以隨時自行訓(xùn)練。

1.2.5 實(shí)施教學(xué) 經(jīng)過充分的課前準(zhǔn)備后，實(shí)訓(xùn)課中完全以學(xué)生為主體，教師只作為觀察員或必要的時候把控節(jié)奏。每組學(xué)生在進(jìn)行實(shí)訓(xùn)時，其他同學(xué)可以進(jìn)行觀摩并在評價表上記錄意見。每組學(xué)生訓(xùn)練結(jié)束后，SSP都要進(jìn)行評價反饋。最后教師結(jié)合學(xué)生的情況進(jìn)行評價，切記要優(yōu)缺點(diǎn)同時總結(jié)，避免只講缺點(diǎn)打擊學(xué)生的自信心，喪失學(xué)習(xí)積極性。同時在學(xué)習(xí)過程中護(hù)生需要以學(xué)習(xí)為目的，發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。通過引入SSP進(jìn)行護(hù)理病例教學(xué)，可以全方位提高護(hù)生的學(xué)習(xí)能動性、積極性和創(chuàng)造性。

1.2.6 教學(xué)考核 兩組的階段考核均采用理論知識考核、技能操作考核、教學(xué)效果評價的方式進(jìn)行?？己俗o(hù)理操作的同時，也要考核其護(hù)理態(tài)度、護(hù)理禮儀、人際溝通能力、健康教育能力等人文素質(zhì)。終末考核采用OSCE，由校內(nèi)專任教師和臨床護(hù)理專家共同完成考核。根據(jù)考核案例設(shè)置多個考核站，每站配置考核教師3人，SSP 1人。所有的SSP需要扮演同一個患者不同階段的疾病表現(xiàn)。學(xué)生需要完成護(hù)理評估、護(hù)理計(jì)劃制定、入院護(hù)理、健康教育、出院護(hù)理等整體護(hù)理考核。SSP應(yīng)結(jié)合每一站的考核重點(diǎn)、劇本角色特點(diǎn)及護(hù)生實(shí)際表現(xiàn)，提出對操作者的質(zhì)疑，表達(dá)自己的感受，甚至發(fā)泄不滿情緒，以考核操作者的溝通能力、應(yīng)變能力和溝通技巧。

2 評價

采用教學(xué)效果評價調(diào)查問卷，對實(shí)驗(yàn)組及對照組護(hù)生的整體護(hù)理能力及綜合素質(zhì)進(jìn)行評價。針對教學(xué)內(nèi)容設(shè)置不同級別的問題由護(hù)理生發(fā)放的有效問卷180份，最終收回有效問卷170份，有效回收率為94%，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，比較兩組護(hù)理生對于護(hù)理教學(xué)效果的評價，實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生在理論知識和操作考核均要高于對照組的學(xué)生，而且教學(xué)效果評價也高于對照組，學(xué)生的學(xué)習(xí)自信心、積極性明顯提高。經(jīng)過教學(xué)醫(yī)院反饋，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的實(shí)習(xí)效果顯著優(yōu)于對照組，不再有初到醫(yī)院的膽怯心理，很快適應(yīng)臨床工作，并對臨床帶教老師的要求迅速理解，工作積極主動，與患者的溝通也更為順暢。

3 討論

SSP就是讓醫(yī)學(xué)學(xué)生扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，護(hù)理生經(jīng)過一定時間的培訓(xùn)后，能夠根據(jù)教學(xué)劇本，客觀真實(shí)地表現(xiàn)出患者的簡單癥狀、體征，也能對學(xué)生的表現(xiàn)做出較準(zhǔn)確的客觀評價。SSP主要是校內(nèi)學(xué)生擔(dān)任，也從一定程度上緩解了臨床教學(xué)過程中存在的真實(shí)病人資源不足的問題，有利于學(xué)生臨床技能的提高。1991年我國很多醫(yī)科大學(xué)已經(jīng)將學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人作為考核醫(yī)學(xué)院學(xué)生的方式之一，有研究表明利用這種教學(xué)方式不僅能夠節(jié)省教學(xué)成本，而且相對來說培訓(xùn)周期較短，在培養(yǎng)學(xué)生臨床、病例、教學(xué)技能培訓(xùn)等方面具有良好的教學(xué)效果。從目前來看，我國的標(biāo)準(zhǔn)化病人相關(guān)研究起步較晚，而且相關(guān)的護(hù)理教學(xué)文獻(xiàn)比較少，標(biāo)準(zhǔn)化病人的作用也僅局限于考核層面，并沒有將其作為主要的教學(xué)手段有效運(yùn)用于護(hù)理教學(xué)中，如果能夠在后期將這種教學(xué)方式進(jìn)行輔助護(hù)理教育可以讓學(xué)生獲得更多的操作機(jī)會，并且將理論知識與實(shí)踐進(jìn)行有效結(jié)合消化和吸收。

在教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，該校的“案例引領(lǐng)-仿真實(shí)訓(xùn)-SSP-OSCE”一體化教學(xué)模式的廣泛運(yùn)用，改變了傳統(tǒng)教學(xué)的教師單向傳授、單向評分模式，學(xué)生課堂參與積極性明顯提升，實(shí)訓(xùn)課堂教學(xué)更為真實(shí)、生動，大幅度提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)學(xué)生職業(yè)責(zé)任感；SSP與護(hù)生的評價互動，雙向加深學(xué)生對知識點(diǎn)的理解與掌握，真正實(shí)現(xiàn)“以學(xué)生為主體”的課堂模式。在完全仿真的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境中，有利于SSP真實(shí)表現(xiàn)患者的切實(shí)感受，徹底扭轉(zhuǎn)了傳統(tǒng)模型教學(xué)的生硬機(jī)械及冰冷感，使護(hù)生在操作中將SSP當(dāng)作真實(shí)的患者，從內(nèi)心深處體會患者及家屬的不易，強(qiáng)化護(hù)生的愛傷觀念，提高人文素質(zhì)，培養(yǎng)護(hù)生的整體護(hù)理理念。結(jié)合SSP的校內(nèi)仿真情景實(shí)訓(xùn)，使護(hù)生提前適應(yīng)未來的護(hù)理環(huán)境，為其走上工作崗位，及時進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換，提高護(hù)理能力奠定了基礎(chǔ)，對于減少護(hù)患糾紛也會起到重要的作用。

但是也應(yīng)該注意到，在整個教學(xué)過程中對于同種疾病的SSP始終是由相同學(xué)生承擔(dān)的，可能影響到學(xué)生的休息和心理狀態(tài)，重復(fù)教學(xué)可能會降低他們的學(xué)習(xí)興趣。其次SSP雖然能夠有效提高教學(xué)質(zhì)量，但同時也會存在就是教學(xué)效果依靠護(hù)理生反應(yīng)和教師觀察，評估者的不同切入點(diǎn)可能導(dǎo)致評價結(jié)果的差異性。因此建立更完善的教學(xué)效果評價體系是今后應(yīng)該注意的問題。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陸玉瑩.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在健康評估實(shí)踐考核中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2012（20）：90-91.

[2] 張龍祿，吳星原，楊耀防，等.臨床技能實(shí)驗(yàn)室與標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，1993（2）：18.

[3] 李紅，賀美華，許燕山.SSP與PBL結(jié)合的臨床護(hù)理教學(xué)模式的構(gòu)建[J].解放軍護(hù)理雜志，2010，27（18）：1416-1418.

（收稿日期：2018-06-07）