季文軍 劉建軍 錢珊 彭家志

[摘要] 目的 了解某三甲醫(yī)院靜脈用藥調配中心不合理用藥醫(yī)囑情況，提高臨床合理用藥水平。方法 整理該三甲醫(yī)院靜脈用藥調配中心2017年1—12月審方藥師997 748條工作日志，對不合理醫(yī)囑進行統(tǒng)計分析。結果 997 748條醫(yī)囑中，共審核記錄499條不合理醫(yī)囑（占總醫(yī)囑數(shù)的0.05%）。不合理原因主要涉及醫(yī)囑錄入錯誤、給藥劑量不合理、藥物配置濃度不合理、溶媒選擇不合理、重復用藥、給藥頻次不合理、配伍不合理等。結論 通過靜脈用藥調配中心審方藥師對不合理醫(yī)囑的審核及干預，可有效減少臨床不合理用藥，提高藥物治療水平，保障患者用藥安全。

[關鍵詞] 靜脈用藥調配中心；不合理醫(yī)囑；醫(yī)囑分析

[中圖分類號] R969.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）09（a）-0094-04

Analysis of Irrational Doctors Orders in the Pharmacy Intravenous Admixture Service in Some AAA Hospital

JI Wen-jun， LIU Jian-jun， QIAN Shan， PENG Jia-zhi

Department of Pharmacy， Hefei Second Peoples Hospital， Hefei， Anhui Province， 230011 China

[Abstract] Objective To know the doctors orders of irrational medication in the pharmacy intravenous admixture service in some AAA hospital thus improving the clinical rational medication level. Methods The working logs of audit pharmacists in the pharmacy intravenous 997 748 admixture service in some AAA hospital from January to December 2017 were sorted up， and the irrational doctors signs were statistically analyzed. Results Of 997 748 doctors orders， 499 irrational doctors orders were examined and recorded （accounting for 0.05% in total doctors orders）， and the major irrational causes included the errors of medical advice entry， irrational administration dose， irrational drug dispensary concentration， irrational solvent selection， repeated medication， irrational medication frequency and irrational compatibility. Conclusion The examination and intervention of audit pharmacists in the irrational doctors orders in the pharmacy intravenous admixture service center can effectively reduce the irrational medication， improve the drug treatment level and ensure the medication safety of patients.

[Key words] Pharmacy intravenous admixture service； Irrational doctors order； Analysis of doctors orders

靜脈用藥調配中心（室）（PIVAS）是指在符合《藥品生產(chǎn)質量管理規(guī)范》（good manufacture practice，GMP）、依據(jù)藥物特性設計的操作環(huán)境下，由受過培訓的藥學技術人員，嚴格按照操作程序，進行包括全靜脈營養(yǎng)液、細胞毒藥物和抗生素等靜脈用藥物的調配，為臨床藥物治療與合理用藥提供服務的場所[1]。安徽省合肥市第二人民醫(yī)院PIVAS自2011年12月投入使用以來，現(xiàn)已承接30個臨床科室的長期醫(yī)囑配置工作，日均配置量約3 500袋。所配置的藥品種類有：抗腫瘤藥、抗菌藥，普通液體和全腸外營養(yǎng)液（total parenteral nutrition，TPN）等。通過審方藥師的醫(yī)囑審核，及時發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑并反饋給臨床醫(yī)護人員，使得大部分不合理醫(yī)囑得以糾正，促進了臨床安全、合理用藥，保證了患者用藥安全?，F(xiàn)將該院PIVAS 2017年1—12月997 748條用藥醫(yī)囑統(tǒng)計、分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

該院PIVAS 997 748條審方藥師工作日志。

1.2 方法

以現(xiàn)有智慧園PIVAS管理系統(tǒng)軟件，結合藥品說明書、《臨床用藥須知》（2010版）、《新編藥物學》（第17版）、《抗菌藥物臨床應用指導原則》《中成藥臨床應用指導原則》《459種中西藥注射劑配伍變化及臨床應用檢索表》以及國內外公開發(fā)表、出版的文獻書籍等，對不合理醫(yī)囑進行評價、分析。

2 結果

該院PIVAS 2017年1—12月，共接收醫(yī)囑997 748條，其中經(jīng)過藥師審核出不合理醫(yī)囑499條，占0.05%。其中醫(yī)囑錄入錯誤（占38.68%）、給藥劑量不合理（占21.24%）、藥物配置濃度不合理（占14.23%）最為常見。

3 討論

3.1 醫(yī)囑錄入錯誤

醫(yī)囑錄入錯誤共193條，占總數(shù)38.68%。①藥品單位錄入錯誤。如0.9%氯化鈉100 mL錄成100袋；頭孢哌酮他唑巴坦2.25g錄成2.25支；10%氯化鉀10 mL錄成10支；胰島素4 IU錄成4支等。②醫(yī)囑錄入缺項。如氨溴索30 mg，IV gtt；奧美拉唑40 mg，IV gtt，只有藥物沒有溶媒。③溶媒數(shù)量錄入錯誤。如5%葡萄糖500 mL錄入成5%葡萄糖100 mL×5瓶等。④給藥途徑錄入錯誤。如左氧氟沙星氯化鈉0.4 g po.等。發(fā)生該類不合理醫(yī)囑的主要原因有臨床醫(yī)師軟件操作不熟練；軟件操作界面復雜、操作程序繁瑣；護士核對醫(yī)囑欠細心謹慎所致。該類藥品錯誤用量如未及時發(fā)現(xiàn)，對患者生命安全威脅極大，審方藥師必須高度重視該類不合理醫(yī)囑，同時醫(yī)護人員要加強醫(yī)囑的復核，減少此類醫(yī)囑錯誤。

3.2 給藥劑量不合理

給藥劑量不合理醫(yī)囑共106條，占總數(shù)21.24%。藥品給藥劑量過小，難以達到有效血藥濃度以及治療效果，且容易導致機體產(chǎn)生耐藥性；給藥劑量過大不但導致過高的血藥濃度，也易發(fā)生藥品不良反應（adverse drug reactions，ADRs）、增加藥品毒性風險，甚至威脅到患者生命安全。如七葉皂苷15 mg，bid，說明書明確規(guī)定1 d總量不得超過20 mg；12種復合維生素 2支，qd，說明書明確規(guī)定用于成人及11歲以上兒童，1支/d。常見給藥劑量不合理醫(yī)囑

3.3 藥物配置濃度不合理

藥物濃度不合理醫(yī)囑共71條，占總數(shù)14.23%。藥物濃度過小，影響藥品的臨床治療效果；濃度過大，則增加藥品的毒副作用與不良反應風險。如①0.9%氯化鈉250 mL+門冬氨酸鳥氨酸10 g。說明書明確要求輸液最終濃度不超過2%，且當減少用量或減慢滴速（濃度<1%）時，消化道不良反應明顯減輕；②0.9%氯化鈉100 mL+萬古霉素1.0 g。說明書要求0.5 g在以至少100 mL的0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液稀釋，且滴注時間不少于60 min。短時間內靜滴可使組胺釋放出現(xiàn)紅人綜合征、低血壓等副作用；③0.9%氯化鈉250 mL+蔗糖鐵5 mL。膠體溶液蔗糖鐵可因濃度過低導致膠粒雙電層被破壞，從而產(chǎn)生凝結沉淀。常見藥物配置濃度不合理醫(yī)囑。見表3。

3.4 溶媒選擇不合理

溶媒選擇不合理醫(yī)囑共55條，占總數(shù)的11.02%。

3.4.1 溶媒品種選擇不合理 一般藥品說明書都對溶媒的品種選擇做了明確的規(guī)定。不合理溶媒選擇會出現(xiàn)藥物理化性質的改變，如渾濁、沉淀、變色、藥效降低或消失等[2]。如①0.9%氯化鈉250 mL+多烯磷脂酰膽堿10 mL。章欣等[3]在對多烯磷脂酰膽堿與臨床常用大輸液配伍后穩(wěn)定性的研究中發(fā)現(xiàn)：用0.9%氯化鈉配伍多烯磷脂酰膽堿后，0.5 h內出現(xiàn)渾濁且含量發(fā)生顯著改變。說明書要求只可用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋；②0.9%氯化鈉250 mL+奧沙利鉑100 mg。奧沙利鉑會與溶媒中的氯離子結合成螯合物，從而失去藥理活性[4]，說明書中明確規(guī)定不得用鹽溶液配制和稀釋。常見溶媒品種選擇不合理醫(yī)囑。

3.4.2 溶媒規(guī)格選擇不合理 溶媒量選擇過大，延長滴注時間，增加了藥物ADRs的風險；溶媒量選擇過小，藥物濃度過大，同樣也增加了藥物ADRs的風險。如①吉西他濱，說明書要求滴注時間為30 min。②5%葡萄糖 250 mL+艾迪注射液100 mL。有文獻報道[5-6]高濃度艾迪注射液在靜脈滴注時會引起嚴重的不良反應。說明書明確規(guī)定成人50～100 mL/次，加入0.9%氯化鈉或5%～10%葡萄糖400～450 mL中，1次/d。常見溶媒規(guī)格選擇不合理醫(yī)囑。

3.5 重復用藥

重復用藥共41條，占總數(shù)的8.22%。重復用藥是指無正當理由為同一患者同時開具2 種以上藥理作用相同藥物。包括成份相同但不同通用名的藥物；相同主要成分的復方制劑；同類藥物，相同作用機制的藥物。如①斑蝥酸鈉與艾迪聯(lián)用。艾迪注射液主要成份包括斑蝥、人參、黃芪、刺五加。與斑蝥酸鈉聯(lián)合應用存在重復用藥；②埃索美拉唑與奧美拉唑聯(lián)用。兩者同為質子幫抑制劑；③谷胱甘肽與復合輔酶聯(lián)用。復合輔酶其活性成份來源于酵母，主要成份為輔酶A、輔酶I、還原性谷胱甘肽等生物活性物質。與谷胱甘肽聯(lián)合應用存在重復用藥。

3.6 給藥頻次不合理

給藥頻次不合理共20條，占總數(shù)的4.01%。該類不合理醫(yī)囑主要是在抗菌藥物的使用發(fā)面。如青霉素800萬IU+0.9%NS 150mL，qd。青霉素為時間依賴性抗菌藥物，其臨床療效取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）的時間，當時間占給藥間隔的50%～60%時，其殺菌效果最佳，因此建議臨床醫(yī)師更改給藥頻次。常見給藥頻次不合理醫(yī)囑。

3.7 配伍不合理

配伍不合理共8條，占總數(shù)的1.60%。合理的藥物配伍會充分發(fā)揮各藥物的療效，并減少不良反應。如果配伍不當，則會產(chǎn)生相反的作用，甚至引起藥源性疾病的發(fā)生。如①5%葡萄糖250 mL+參麥50 mL+10%氯化鉀7.5 mL。中藥注射劑成分復雜，與其他藥物配伍時易發(fā)生理化性質改變。因此應嚴格依照《中藥注射劑臨床應用指導原則》，嚴禁與其他藥物配伍使用，避免發(fā)生配伍禁忌；②中長鏈脂肪乳250 mL+10%氯化鉀5 mL。脂肪乳屬于熱力學不穩(wěn)定的均相體系，加入電解質可發(fā)生乳劑破裂凝聚。

3.8 其他

其他5條不合理醫(yī)囑主要表現(xiàn)為藥品應用年齡禁忌、藥品給藥途徑不合理等。如給15歲患者開具左氧氟沙星氯化鈉等。

4 結論

PIVAS的建立運行，改變了以往由住院藥房按病區(qū)為單位的匯總發(fā)藥模式。該模式因無法審核醫(yī)囑，很難發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中存在的不合理用藥情況。通過PIVAS審方藥師對醫(yī)囑的逐條審核，有效避免了醫(yī)生、護士由于對藥學專業(yè)知識了解不夠充分而導致的不合理用藥問題。當審方藥師發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在不合理之處時，應立即電話與臨床醫(yī)師或護士聯(lián)系，說明不合理原因，建議其修改或停止醫(yī)囑。對于醫(yī)師不愿意更改的醫(yī)囑，應拒絕調配。同時定期對不合理醫(yī)囑進行匯總分析，把常見問題反饋至臨床科室，并提出合理用藥建議。

綜上所述，PIVAS為藥學工作者提供1個很好的展現(xiàn)自身專業(yè)技能的平臺。通過PIVAS平臺，協(xié)助臨床醫(yī)師制定科學嚴謹?shù)慕o藥方案，提高患者用藥的安全性、有效性，避免醫(yī)療安全隱患。同時也充分體現(xiàn)了以患者為中心的藥學服務理念，提高醫(yī)院的醫(yī)療質量和管理水平。

[參考文獻]

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（收稿日期：2018-06-10）