鄧?yán)? 柯雄

[摘要] 醫(yī)患關(guān)系是影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要因素，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系能夠滿(mǎn)足人民群眾對(duì)美好健康生活的向往。新時(shí)期醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)出新特點(diǎn)，該文梳理了醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀，并在介紹目前我國(guó)醫(yī)患關(guān)系的主要模式后，提出了優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)模式的新思路。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)療模式

[中圖分類(lèi)號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）09（a）-0196-03

Optimization of Medical Service Model from the Perspective of Medical Relationship

DENG Li-hong1， KE Xiong1，2

1.Public Management Teaching Research Room， School of Management of North Sichuan Medical College， Nanchong， Sichuan Province， 637007 China；2.Research Center for basic health development， North Sichuan Medical College， Nanchong， Sichuan Province， 637007 China

[Abstract] The medical relationship is an important influencing factor of medical health service quality， and constructing the harmonious medical relationship can meet the demands of the mass for the beautiful and healthy lives. Under the new period， the medical relationship shows a new feature， and the paper combs the status of medical relationship， and puts forwards the new thought of optimizing the medical service model after introducing the major model of medical relationship currently.

[Key words] Medical relationship； Mdeical services； Service mode

公共服務(wù)作為由政府等公共組織負(fù)責(zé)組織或者直接提供的公共產(chǎn)品，需要惠及每個(gè)社會(huì)成員，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也屬于公共服務(wù)的一個(gè)特殊類(lèi)型。新時(shí)期衛(wèi)生事業(yè)面臨著新機(jī)遇與新挑戰(zhàn)，人民群眾對(duì)美好健康生活的向往與期盼決定了政府需要圍繞著“健康為中心”不斷加力發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。滿(mǎn)足人民需求是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的應(yīng)然之舉，而良好的醫(yī)患關(guān)系是推動(dòng)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)優(yōu)化的動(dòng)力之源。公共管理理論強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)的公共服務(wù)需要供需雙方建立起良好的互動(dòng)關(guān)系，而醫(yī)療服務(wù)模式的優(yōu)化需要解決的一個(gè)重要問(wèn)題就在于能否改善現(xiàn)有的醫(yī)患關(guān)系。廣義的醫(yī)患關(guān)系是指以醫(yī)生為主的群體（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)方）與以患者為中心的群體（以下簡(jiǎn)稱(chēng)患方）在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中形成的關(guān)系[1]。醫(yī)患關(guān)系既是醫(yī)療實(shí)踐中的一個(gè)主要問(wèn)題，也是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。由于多種原因，醫(yī)患矛盾、醫(yī)患糾紛、醫(yī)患沖突此起彼伏、愈演愈烈，甚至演化為惡性傷醫(yī)殺醫(yī)事件。醫(yī)患關(guān)系緊張干擾了正常的醫(yī)療秩序，損害了醫(yī)患雙方的共同利益，甚至成為新型社會(huì)矛盾之一，嚴(yán)重影響社會(huì)和諧發(fā)展和人民幸福生活。盡管隨著新醫(yī)改向縱深推進(jìn)，整體醫(yī)患關(guān)系正趨于好轉(zhuǎn)，但生活水平的提升、健康價(jià)值的不斷強(qiáng)化也帶來(lái)病患在健康權(quán)益維權(quán)上的不斷增加。在我國(guó)社會(huì)邁向新時(shí)代的當(dāng)下，需要觀察與思考醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀，并積極尋找改善醫(yī)患關(guān)系的通路，以促進(jìn)公共服務(wù)持續(xù)改善。

1 我國(guó)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀

醫(yī)患關(guān)系看似只包含醫(yī)方與患方兩大主體，實(shí)質(zhì)上卻深受多重因素的影響，比如醫(yī)療制度與政策、科學(xué)技術(shù)水平以及國(guó)民的受教育程度等。現(xiàn)階段，我國(guó)步入深化改革、銳意進(jìn)取的新時(shí)期，各個(gè)方面都發(fā)生了重大改變，醫(yī)患關(guān)系也呈現(xiàn)出新的特點(diǎn)。

①醫(yī)患沖突不斷升級(jí)，醫(yī)療糾紛發(fā)生率上升。傳統(tǒng)觀念上醫(yī)患之間是共同維護(hù)健康的親密“盟友”關(guān)系，但目前這種關(guān)系已受到巨大沖擊。醫(yī)與患之間缺乏互信，彼此對(duì)立，在各種內(nèi)外環(huán)境的加持下醫(yī)患之間可能會(huì)產(chǎn)生摩擦，甚至發(fā)生暴力沖突事件。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的一次《醫(yī)患關(guān)系調(diào)查報(bào)告》顯示，我國(guó)平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66起，發(fā)生患者打砸醫(yī)院事件5.42起，74.29%的醫(yī)師認(rèn)為自己的合法權(quán)益得不到保護(hù)[2]。

②醫(yī)患沖突成因復(fù)雜化，非醫(yī)療技術(shù)因素與醫(yī)療技術(shù)因素并重。過(guò)去的醫(yī)患沖突多因患者承受了嚴(yán)重的醫(yī)療不良后果，并且不良后果與醫(yī)方相關(guān)（或患者因?qū)I(yè)知識(shí)的缺失而誤以為與醫(yī)方相關(guān)）?，F(xiàn)在完全由醫(yī)療過(guò)失行為造成的醫(yī)療事故減少，大多數(shù)醫(yī)療事故損害后果都是由醫(yī)療過(guò)失行為與其他因素混合導(dǎo)致的[3]。除醫(yī)療技術(shù)以外，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題、告知說(shuō)明不充分、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度問(wèn)題，甚至患者和家屬自身情緒等都成為產(chǎn)生醫(yī)患矛盾或醫(yī)療糾紛的誘因。

③醫(yī)療糾紛解決難度大、成本高，解決途徑逐漸多元化。伴隨《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《侵權(quán)責(zé)任法》等法律規(guī)定的出臺(tái)，關(guān)于醫(yī)患沖突、醫(yī)療糾紛的法制建設(shè)邁進(jìn)一大步。但訴訟解決機(jī)制在具有公平性、權(quán)威性等優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，也會(huì)給患方帶來(lái)額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]，給醫(yī)方帶來(lái)負(fù)面影響，實(shí)際認(rèn)可度較低。因此，相對(duì)便捷、高效的協(xié)商解決機(jī)制一直是醫(yī)患雙方在發(fā)生矛盾時(shí)的首選。但在協(xié)商過(guò)程中，由于患方承受了不良后果可能會(huì)缺乏理性的思考與和解能力[4]。如果沒(méi)有及時(shí)得到妥善處理，甚至?xí)l(fā)生暴力傷醫(yī)或者聚眾鬧事的過(guò)激行為，醫(yī)方為了息事寧人則通常會(huì)作出妥協(xié)，醫(yī)患之間的矛盾得不到實(shí)質(zhì)性的解決。醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏加之受利益的驅(qū)使，助長(zhǎng)了部分患方的氣勢(shì)?！靶◆[小賠、大鬧大賠”的風(fēng)氣更是直接催生“醫(yī)鬧”行為職業(yè)化，增加了醫(yī)療糾紛處理的成本，也讓醫(yī)方陷入“自保性”行醫(yī)的困境。人民調(diào)解機(jī)制則因良好的簡(jiǎn)易性、靈活性、時(shí)效性以及保密性等特點(diǎn)[5]，在近幾年廣受關(guān)注。但是醫(yī)療本身的專(zhuān)業(yè)性、特殊性決定了，從事醫(yī)療糾紛調(diào)解的人員必須具備專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)、法律知識(shí)以及溝通技巧。這就導(dǎo)致調(diào)解解決的難度較大，還需要不斷深入探索、謹(jǐn)慎運(yùn)用。

2 目前我國(guó)醫(yī)患關(guān)系的主要模式

根據(jù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原理，醫(yī)患關(guān)系內(nèi)容包括“醫(yī)患技術(shù)關(guān)系”和“醫(yī)患非技術(shù)關(guān)系”；在醫(yī)患技術(shù)關(guān)系中，普遍存在“主動(dòng)-被動(dòng)型”（即父母-嬰兒型）、“指導(dǎo)-合作型”（即父母-兒童型）和“共同參與型”（即成人-成人型）3種醫(yī)患關(guān)系模式[6]，這3種模式由薩斯和霍倫德在“醫(yī)患關(guān)系的基本模式”一文中率先提出[1]，并在相關(guān)研究中得到廣泛運(yùn)用。這3種醫(yī)患關(guān)系模式側(cè)重點(diǎn)不同，適用于不同環(huán)境下的醫(yī)療活動(dòng)當(dāng)中，但是都圍繞“治病救人”這一核心。其中，醫(yī)生處于主動(dòng)地位的“主動(dòng)—被動(dòng)型”醫(yī)患關(guān)系模式適用于主觀意識(shí)表達(dá)受限的患者?！耙龑?dǎo)—合作型”醫(yī)患關(guān)系模式中，患者在認(rèn)可醫(yī)生權(quán)威性的基礎(chǔ)之上具有一定的主動(dòng)性。“共同參與型”醫(yī)患關(guān)系模式多適用于慢性病和心理治療，提倡患者主動(dòng)參與到診療過(guò)程當(dāng)中，并能夠與醫(yī)生平等協(xié)商、討論并共同做出診療結(jié)論。無(wú)論哪種醫(yī)患關(guān)系模式都應(yīng)建立在和睦、融洽、相互理解信任的基礎(chǔ)之上，才能讓醫(yī)患雙方團(tuán)結(jié)成對(duì)抗病魔的統(tǒng)一體。

由于各種因素的綜合作用，我國(guó)在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)都是以“主動(dòng)—被動(dòng)型”醫(yī)患關(guān)系模式為主。伴隨著疾病譜和死亡譜的變化，腫瘤、心腦血管疾病等慢性非傳染性疾病成為危害人群健康和影響人們生命質(zhì)量的主要疾病，這些疾病的患病特點(diǎn)意味著“引導(dǎo)—合作型”“共同參與型”關(guān)系模式對(duì)于改善疾病管理效果，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有越來(lái)越重要的意義，但在實(shí)際醫(yī)療環(huán)境中“主動(dòng)—被動(dòng)型”還大行其道，“引導(dǎo)—合作型”“共同參與型”醫(yī)患關(guān)系還沒(méi)有得到更為充分的體現(xiàn)。宋林子等[7]對(duì)北京市部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)方、患方、社會(huì)方及政府方4類(lèi)人群進(jìn)行調(diào)查，顯示選擇“主動(dòng)—被動(dòng)型”“引導(dǎo)—合作型”“共同參與型”醫(yī)患關(guān)系模式的被調(diào)查者分別占39.2%、43.5%、17.3%，可見(jiàn)醫(yī)患關(guān)系模式正由“主動(dòng)—被動(dòng)型”轉(zhuǎn)向“指導(dǎo)—合作型”。但是，“共同參與型”醫(yī)患關(guān)系模式的建設(shè)仍然有很大的突破空間。

3 醫(yī)患關(guān)系協(xié)作基礎(chǔ)上的醫(yī)療服務(wù)模式優(yōu)化

醫(yī)患關(guān)系緊張的成因較為復(fù)雜，既有醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)態(tài)度、溝通不足、糾紛處理不當(dāng)?shù)仍从卺t(yī)方的因素，也有片面強(qiáng)化維權(quán)意識(shí)、“消費(fèi)性”就醫(yī)心理等來(lái)自于患方的因素。既受衛(wèi)生資源分配不均、衛(wèi)生法律法制建設(shè)滯后等制度缺陷的影響，又受媒體不實(shí)報(bào)道的誤導(dǎo)。隨著我國(guó)新一輪醫(yī)改的深化，國(guó)家從諸多方面積極探索促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)良好有序發(fā)展的措施和路徑，取得了重大突破，醫(yī)療大環(huán)境呈現(xiàn)出新氛圍、新態(tài)勢(shì)。在開(kāi)拓進(jìn)取的新時(shí)代，和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建對(duì)于推動(dòng)各項(xiàng)工作順利開(kāi)展具有重要意義。醫(yī)方和患方作為醫(yī)患關(guān)系的核心主體，應(yīng)該主動(dòng)尋找改善醫(yī)患關(guān)系的方式方法，積極推動(dòng)醫(yī)患關(guān)系走向正軌。而醫(yī)患關(guān)系模式在極大程度上決定了醫(yī)方和患方在診療活動(dòng)中的地位和心態(tài)，直接影響醫(yī)患關(guān)系接下來(lái)的走向。在積極探索構(gòu)建新時(shí)代和諧醫(yī)患關(guān)系的措施和路徑時(shí)，應(yīng)以醫(yī)患關(guān)系為基礎(chǔ)，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療過(guò)程中的公共服務(wù)模式。

①醫(yī)方在具體的醫(yī)療活動(dòng)當(dāng)中應(yīng)科學(xué)合理地選擇醫(yī)患關(guān)系模式，要逐漸樹(shù)立起以“共同參與型”醫(yī)患關(guān)系模式為主，以“主動(dòng)—被動(dòng)型”“引導(dǎo)—合作型”醫(yī)患關(guān)系模式為輔的意識(shí)。不同的醫(yī)患關(guān)系模式適用于不同的醫(yī)療情境，在理清這3種醫(yī)患關(guān)系模式適用范圍的前提下，要在醫(yī)療過(guò)程中合理選擇醫(yī)患關(guān)系模式。例如收治一例骨折、昏迷的患者，起初治療時(shí)醫(yī)方需采取“家長(zhǎng)式”的處理方式，全權(quán)為其制定救治方案，雙方屬于典型的“主動(dòng)—被動(dòng)型”醫(yī)患關(guān)系模式。當(dāng)患者度過(guò)危險(xiǎn)期、恢復(fù)意識(shí)之后，醫(yī)方“家長(zhǎng)式的權(quán)威”就必須有所收斂，“主動(dòng)—被動(dòng)型”醫(yī)患關(guān)系模式需要向“引導(dǎo)—合作型”“共同參與型”醫(yī)患關(guān)系模式轉(zhuǎn)化，主動(dòng)邀請(qǐng)患方參與診療方案的制定，即使患者不具備相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，也應(yīng)表達(dá)對(duì)其意愿的充分尊重，在協(xié)商交流、平等對(duì)話的基礎(chǔ)之上給予專(zhuān)業(yè)性的建議，讓雙方從思想到行動(dòng)都趨向統(tǒng)一，從而齊心協(xié)力打敗病痛。如今，慢性非傳染性疾病成為危害人民健康的主要疾病。這類(lèi)疾病在非急性發(fā)作期多表現(xiàn)出病癥輕、病程長(zhǎng)、患者意識(shí)清醒、患者主觀能動(dòng)性對(duì)治療效果影響明顯的特點(diǎn)，“家長(zhǎng)式”醫(yī)方從主客觀方面都不具備管束或照顧“嬰兒/兒童式”患方的條件，只有給予積極引導(dǎo)促使其成長(zhǎng)起來(lái)，承擔(dān)各自應(yīng)肩負(fù)起的責(zé)任，才能使雙方在這段關(guān)系里都感到輕松并最大可能的獲益。因此，在今后的醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)方要逐漸樹(shù)立起以“共同參與型”醫(yī)患關(guān)系模式為主，以“主動(dòng)—被動(dòng)型”“引導(dǎo)—合作型”醫(yī)患關(guān)系模式為輔的意識(shí)。

②患方應(yīng)努力提升自身醫(yī)學(xué)知識(shí)水平，為自主參與醫(yī)療過(guò)程做準(zhǔn)備。經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，我國(guó)在社會(huì)發(fā)展各個(gè)方面都取得了令世界矚目的成就，經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展、科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及國(guó)民受教育水平的不斷提高。人民物質(zhì)和精神生活條件不斷改善的同時(shí)，對(duì)生活品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求以及維護(hù)自我健康權(quán)益的意識(shí)等也越來(lái)越高。在就醫(yī)過(guò)程中，患方不僅關(guān)注治療的結(jié)果，也非?？粗鼐歪t(yī)過(guò)程中的體驗(yàn)，在乎自己的合法權(quán)益是否得到維護(hù)，在診療過(guò)程中也會(huì)爭(zhēng)取自己的話語(yǔ)權(quán)，這是我國(guó)社會(huì)整體進(jìn)步的一種體現(xiàn)。但是，醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)性又使得國(guó)民醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及程度仍然呈現(xiàn)出整體不高、地域不均的特點(diǎn)，還有相當(dāng)比例的國(guó)民健康知識(shí)匱乏甚至缺失。這就導(dǎo)致他們?cè)诰歪t(yī)過(guò)程中看似或自認(rèn)為是“成人型”患者，實(shí)質(zhì)上仍是不具備參與醫(yī)療行為能力的“嬰兒型或兒童型”患者，他們對(duì)于醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)性、專(zhuān)業(yè)性、局限性都沒(méi)有正確的認(rèn)識(shí)。因此，這類(lèi)型的患者才會(huì)“物化”醫(yī)療行為，將其等價(jià)于“給錢(qián)買(mǎi)平安”的交易行為，一旦沒(méi)有收到理想的服務(wù)結(jié)果就會(huì)無(wú)法接受，甚至作出過(guò)激行為從而給醫(yī)患雙方、社會(huì)、國(guó)家都造成不必要的損失，這對(duì)構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系有非常大的危害。所以，應(yīng)借助網(wǎng)絡(luò)新媒體和傳統(tǒng)途徑不斷提高大眾的醫(yī)學(xué)知識(shí)水平?；颊咭D(zhuǎn)變觀念，在重視自己的生命健康和強(qiáng)調(diào)“成人式”患者合法權(quán)益的同時(shí)，也應(yīng)承擔(dān)起自己作為醫(yī)療活動(dòng)核心參與方的責(zé)任，努力通過(guò)各種渠道提高自身醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備，增強(qiáng)就醫(yī)過(guò)程中的自主參與性，與醫(yī)方建立并維系“成人—成人型”的平等和諧的醫(yī)患關(guān)系，積極主動(dòng)為醫(yī)療決策提供有效信息，幫助和配合醫(yī)生實(shí)現(xiàn)診療結(jié)果的最優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方的“共贏”。

隨著新醫(yī)改的不斷深化，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的內(nèi)外環(huán)境都呈現(xiàn)出良好的發(fā)展態(tài)勢(shì)，但醫(yī)療等公共服務(wù)的推進(jìn)面臨著服務(wù)過(guò)程中供需雙方關(guān)系的挑戰(zhàn)。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的系統(tǒng)工程，是由社會(huì)的發(fā)展、法律的完善、制度的健全、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的提高、患者認(rèn)知度的不斷提升等多方面共同促進(jìn)的[8]。因此，政府要不斷完善制度建設(shè)，媒體應(yīng)承擔(dān)起自身社會(huì)責(zé)任，教育也要為和諧醫(yī)患關(guān)系的可持續(xù)發(fā)展貢獻(xiàn)力量，從而形成多方聯(lián)動(dòng)的公共服務(wù)格局。醫(yī)患雙方作為醫(yī)療服務(wù)的核心主體，應(yīng)團(tuán)結(jié)起來(lái)共同克服各種障礙，重新回歸“理解信任、性命相托”的正軌?？傊?，只有各方力量都積極探索改善醫(yī)患關(guān)系的可行措施并付諸行動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)模式的優(yōu)化才能真正得以實(shí)現(xiàn)。

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（收稿日期：2018-06-04）