劉斌 金麗霞 劉毅

[摘要] 該研究以DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)為切入點(diǎn)，結(jié)合專科醫(yī)院實(shí)際情況，分別從DRGs組數(shù)、病例組合指數(shù)（Case-mix Index， 簡(jiǎn)稱CMI）、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率等指標(biāo)來(lái)探討DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)應(yīng)用中可能存在的問(wèn)題，并提出具有針對(duì)性的合理化建議。

[關(guān)鍵詞] 疾病診斷相關(guān)分組；?？漆t(yī)院；績(jī)效評(píng)價(jià)

[中圖分類號(hào)] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）04（a）-0029-03

[Abstract] The paper takes the DRGs performance evaluation indicators as the breakthrough points， and studies the existing problems of DRGs in the evaluation and application from the DRGs group number， CMI， time consumption index， cost consumption index and morbidity in the low-risk group and puts forwards the targeted rational suggestions.

[Key words] Disease diagnosis related group； Specific hospital； Evaluation on performance

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs），作為一種管理工具，在國(guó)外最初是用于醫(yī)保支付管理，后來(lái)又逐漸被應(yīng)用于醫(yī)院、科室、衛(wèi)生技術(shù)人員績(jī)效評(píng)價(jià)，醫(yī)院績(jī)效分配，醫(yī)院內(nèi)部成本與質(zhì)量控制，資源規(guī)劃配置等領(lǐng)域。目前，國(guó)內(nèi)應(yīng)用最為廣泛、成熟的是以北京為代表的績(jī)效評(píng)價(jià)管理。運(yùn)用DRG數(shù)據(jù)開展了北京全行業(yè)住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)；北京市醫(yī)政醫(yī)管局22家醫(yī)院的住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效考核；北京市11家遠(yuǎn)郊區(qū)域醫(yī)療中心住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)以及臨床?？圃u(píng)價(jià)等?！蛾P(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國(guó)發(fā)〔2016〕78號(hào)）和《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕67號(hào)）等一系列的文件發(fā)布，也都將醫(yī)院績(jī)效管理作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的主要內(nèi)容，將其列入醫(yī)改的重點(diǎn)工作。

1 DRGs原理及其績(jī)效評(píng)價(jià)體系

DRGs原理是按照解剖學(xué)或病因?qū)W標(biāo)準(zhǔn)分成多個(gè)主要診斷類目（Major Disease Category，MDC），再按有無(wú)手術(shù)操作分為手術(shù)室手術(shù)治療，非手術(shù)室手術(shù)治療和非手術(shù)治療，最后結(jié)合影響臨床過(guò)程的年齡、性別、有無(wú)合并癥并發(fā)癥等其他因素進(jìn)行分組。DRGs分組遵循的是“臨床過(guò)程一致性”和“資源消耗相似性”原則[1]。北京版DRGS（BJ-DRGs）根據(jù)北京市使用的《國(guó)際疾病分類（ICD-10）臨床版》和《國(guó)際手術(shù)操作分類（ICD-9-CM3）臨床版》，形成了最終的DRGs組。

BJ-DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)體系圍繞醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的核心內(nèi)容，其評(píng)價(jià)指標(biāo)涵蓋了“醫(yī)療服務(wù)能力”“住院服務(wù)效率”和“醫(yī)療安全”3個(gè)維度[2-5]，見表1。

“住院服務(wù)能力”包括住院服務(wù)的廣度和難度。DRGs組數(shù)是指將醫(yī)院的病例數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)分組后覆蓋到的DRGs組的數(shù)量，反映了醫(yī)療服務(wù)的廣度。DRGs權(quán)重反映的是疾病的復(fù)雜程度和診療過(guò)程中的資源消耗程度，而經(jīng)常提到的CMI值實(shí)際上指的就是醫(yī)院的例均權(quán)重，反映的是醫(yī)院收治病例的總體復(fù)雜程度，用以評(píng)價(jià)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度。

“住院服務(wù)效率”通過(guò)“治療同類疾病的費(fèi)用高低和住院時(shí)間長(zhǎng)短”來(lái)反映。這個(gè)過(guò)程是通過(guò)對(duì)費(fèi)用和住院時(shí)間進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

評(píng)價(jià)體系中涉及“醫(yī)療安全”的指標(biāo)，是利用各DRGs 病例的住院死亡率對(duì)不同DRG 進(jìn)行死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。就可以通過(guò)“低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率”這一指標(biāo)來(lái)排除疾病本身的干擾因素，僅注重臨床過(guò)程產(chǎn)生的影響。

下面分別從“醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)”“住院服務(wù)效率評(píng)價(jià)”和“醫(yī)療安全評(píng)價(jià)”3個(gè)角度來(lái)詳細(xì)闡述其指標(biāo)在?？漆t(yī)院應(yīng)用中存在的問(wèn)題。

2 DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)在?？漆t(yī)院應(yīng)用存在的問(wèn)題

2.1 醫(yī)院的服務(wù)能力評(píng)價(jià)

醫(yī)院的住院服務(wù)能力通過(guò)DRGs組數(shù)和CMI值反映。DRGs組數(shù)代表醫(yī)療服務(wù)的廣度，CMI值代表疾病的復(fù)雜程度，反映的是疾病的復(fù)雜程度和診療過(guò)程中的資源消耗程度。對(duì)于綜合醫(yī)院來(lái)講，DRGs組數(shù)越高，反映出醫(yī)院多學(xué)科發(fā)展的綜合能力越高，診療服務(wù)的范圍越廣。但對(duì)于專科醫(yī)院來(lái)講，其本身診療疾病就受學(xué)科限制，覆蓋的DRGs組數(shù)自然是無(wú)法和大型綜合醫(yī)院相比較。因此，若此項(xiàng)指標(biāo)用作綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院的統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，明顯是存在不合理性的。

BJ-DRGs制定分組權(quán)重是在區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，通過(guò)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法標(biāo)化得出的，這種基于大數(shù)據(jù)測(cè)算得出的結(jié)果比較粗略。對(duì)于?？漆t(yī)院，尤其是學(xué)科診療水平已經(jīng)達(dá)到國(guó)家級(jí)診療中心水平的?？漆t(yī)院，對(duì)于同一個(gè)DRGs組的疾病的診治方案和一般綜合醫(yī)院中相應(yīng)的?？浦委煼桨敢彩遣煌?，因而實(shí)際的資源消耗水平也會(huì)比區(qū)域內(nèi)大數(shù)據(jù)均值測(cè)算的結(jié)果要高。在績(jī)效評(píng)價(jià)的過(guò)程中若未對(duì)專科醫(yī)院有政策傾斜，CMI并不能準(zhǔn)確反映行業(yè)領(lǐng)先專科醫(yī)院的真實(shí)診療水平，勢(shì)必會(huì)影響其作為行業(yè)內(nèi)的標(biāo)桿來(lái)發(fā)揮“國(guó)家隊(duì)”的引領(lǐng)、示范和輻射作用[6]。

2.2 住院服務(wù)效率評(píng)價(jià)

費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)是將醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化處理后得到的。一般而言，如果治療某疾病的費(fèi)用越高、住院時(shí)間越長(zhǎng)，則相應(yīng)的費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)就會(huì)越高，反映出住院服務(wù)的效率是越低的。同一種疾病治療方案不同，費(fèi)用消耗和時(shí)間消耗也是會(huì)有差別，但是時(shí)間和費(fèi)用消耗高的治療方案患者愈后效果可能較好。隨著人類疾病譜的變化和人們生活質(zhì)量的不斷提高，對(duì)于健康早就有了更高的要求。但DRGs的實(shí)施可能會(huì)抑制醫(yī)院采用資源消耗水平高的新診斷、治療方法和服務(wù)項(xiàng)目等，面臨阻礙新技術(shù)的研發(fā)、推廣與應(yīng)用的問(wèn)題，某種程度上不利于醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新發(fā)展。因此，要正確評(píng)價(jià)由于開展新技術(shù)造成的費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)升高的現(xiàn)象。

2.3 醫(yī)療安全評(píng)價(jià)

疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)不僅與疾病本身嚴(yán)重程度有關(guān)，還與臨床醫(yī)療過(guò)程密切相關(guān)。因此，醫(yī)療安全可以從醫(yī)療結(jié)果上有所體現(xiàn)。國(guó)外很久以前就開始采用DRGs作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，來(lái)保證不同病例之間的可比性，以風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的死亡率作為指標(biāo)來(lái)進(jìn)行考評(píng)。低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率是評(píng)價(jià)醫(yī)療安全的一個(gè)重要指標(biāo)，該指標(biāo)一定程度上反映了由于臨床失誤與偏差所導(dǎo)致的住院患者的死亡[7]。這一指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果與信息質(zhì)量密切相關(guān)，即使是排除信息質(zhì)量的影響因素，在血液?？漆t(yī)院，低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率這一指標(biāo)也會(huì)出現(xiàn)均為0的情況，即成為無(wú)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)缺乏疾病診治過(guò)程中對(duì)于綜合醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)。

3 討論

結(jié)合該院的具體情況進(jìn)入深入的分析發(fā)現(xiàn)：該院收治同一疾病的兩個(gè)科室，一個(gè)科室采用新的治療方案，導(dǎo)致治療相同疾病的兩個(gè)科室的費(fèi)用消耗和時(shí)間消耗不同，新方案從時(shí)間消耗和費(fèi)用消耗來(lái)說(shuō)患者是獲益的，但還不是指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)方案，科室其實(shí)是面臨風(fēng)險(xiǎn)的，而有的治療方案會(huì)加大資源消耗，但從長(zhǎng)期來(lái)說(shuō)患者是獲益的。

同時(shí)，作為國(guó)家級(jí)血液病?？漆t(yī)院，以該院收治白血病的兩個(gè)科室為例，由于患者本身的基礎(chǔ)情況不同，決定了患者可以采取的治療方案也會(huì)有所不同：A科室的患者的并發(fā)癥少，患者全是標(biāo)準(zhǔn)治療方案，病例基本都入臨床研究組，治療目標(biāo)追求的是長(zhǎng)期生存率，能有完整的病歷資料，對(duì)學(xué)科發(fā)展更有幫助。B科室的患者本身存在一定的并發(fā)癥，有的會(huì)中斷后續(xù)治療，部分病歷資料不能用于臨床研究。從醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)上來(lái)看，B科室的CMI指數(shù)會(huì)更高，DRGs評(píng)價(jià)結(jié)果會(huì)占優(yōu)勢(shì)，這就導(dǎo)致DRGs評(píng)價(jià)也沒(méi)法解決學(xué)科發(fā)展的問(wèn)題。

總之，以DRGs為調(diào)整工具的績(jī)效評(píng)價(jià)適用于短期住院醫(yī)療服務(wù)，是迄今為止被公認(rèn)為比較可行、科學(xué)、合理的方法，但DRGs采用的是大數(shù)法則，偏重于大數(shù)據(jù)的采集和分析，對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療流程、專業(yè)特色等方面的評(píng)價(jià)尚有一定的局限[8-10]。通過(guò)仔細(xì)的分析發(fā)現(xiàn)：目前的DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)體系若要真正用于?？漆t(yī)院，還存在很多問(wèn)題，需要結(jié)合不同?？频奶攸c(diǎn)，在DRGs評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上加入其它要素評(píng)價(jià)，進(jìn)行精細(xì)化的績(jī)效評(píng)價(jià)，這都還需要在今后不斷地深入研究，摸索出適合不同?？频木C合績(jī)效評(píng)價(jià)體系。

4 針對(duì)績(jī)效管理的幾點(diǎn)建議

4.1 從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，探索質(zhì)量評(píng)價(jià)

DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)目前尚缺少關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)。醫(yī)療安全與質(zhì)量的精細(xì)化評(píng)價(jià)，除了在考慮疾病診療過(guò)程中發(fā)生的不安全事件（醫(yī)院感染總發(fā)生率、住院患者壓瘡發(fā)生率、圍手術(shù)期住院患者死亡率、抗菌藥物使用率和低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率等），治療費(fèi)用和住院時(shí)間等因素外，還應(yīng)該考慮患者的愈后效果與生存質(zhì)量，對(duì)于腫瘤患者更要考慮長(zhǎng)期生存問(wèn)題，探索通過(guò)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)綜合評(píng)估不同治療方法產(chǎn)生的效益。

4.2 考核與時(shí)俱進(jìn)，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新

隨著時(shí)代的不斷進(jìn)步，疾病治療方法也會(huì)不斷推陳出新。建立在疾病診斷和手術(shù)操作基礎(chǔ)上的DRGs系統(tǒng)，必須與時(shí)俱進(jìn)，不斷地補(bǔ)充和完善。對(duì)使用新技術(shù)、新方法較多的醫(yī)院，如若無(wú)法及時(shí)納入DRGs范圍，及時(shí)調(diào)整分組與權(quán)重，則在DRGs評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)給與一定的政策傾斜，最大限度地支持醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步。

4.3 運(yùn)用多種管理工具，進(jìn)行綜合績(jī)效評(píng)價(jià)

DRGs作為一種績(jī)效評(píng)價(jià)工具，有其自身的優(yōu)勢(shì)，但正如該文章中所分析的，對(duì)于?？漆t(yī)院來(lái)講，其評(píng)價(jià)指標(biāo)未必完全適用。從醫(yī)院自身管理的角度考慮，可以綜合DRGs評(píng)價(jià)，關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)，目標(biāo)管理法和平衡積分卡等管理工具，研究建立較為科學(xué)合理的、客觀可行的績(jī)效考核指標(biāo)體系，進(jìn)行綜合績(jī)效評(píng)價(jià)管理，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 鄧小虹.北京DRGs系統(tǒng)的研究與應(yīng)用[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2015：6.

[2] 簡(jiǎn)偉研，胡牧，張修梅.基于DRGs的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)估方法與案例應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（3）：180-185.

[3] 魏俊麗，孫晶晶，萬(wàn)昊，等.BJ-DRGs在某綜合醫(yī)院科室住院服務(wù)評(píng)價(jià)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2017，37（3）：49-51.

[4] 張娟，楊洋，李笠.北京地區(qū)某醫(yī)院骨科住院醫(yī)療績(jī)效分析[J].中國(guó)病案，2015（12）：43-45.

[5] 劉改芬，李憲，王伊龍，等.北京市腦血管病住院患者醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)估研究[J].中國(guó)卒中雜志，2012，7（8）：606-610.

[6] 王羽.加強(qiáng)國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)持續(xù)提高全國(guó)醫(yī)療服務(wù)能力[J].中國(guó)醫(yī)院，2013（1）：1-5.

[7] 簡(jiǎn)偉研，崔濤，王洪源，等.診斷相關(guān)組死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估中的應(yīng)用[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2007，39（2）：145-148.

[8] 杜琨，侯東敏，姜梅，等.DRGs評(píng)價(jià)工具在婦產(chǎn)?？漆t(yī)院的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（11）：866-868.

[9] 郭默寧，陳方，張樂(lè)輝，等.DRGs技術(shù)在醫(yī)院臨床?？圃u(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（11）：852-855.

[10] 季新強(qiáng)，張耀光.DRGs方法在臨床亞?？漆t(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2017，37（1）：34-37.

（收稿日期：2018-01-05）