劉斌 金麗霞 劉毅

[摘要] 該研究以DRGs績效評價指標為切入點，結合?？漆t(yī)院實際情況，分別從DRGs組數(shù)、病例組合指數(shù)（Case-mix Index， 簡稱CMI）、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、低風險組死亡率等指標來探討DRGs績效評價應用中可能存在的問題，并提出具有針對性的合理化建議。

[關鍵詞] 疾病診斷相關分組；?？漆t(yī)院；績效評價

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）04（a）-0029-03

[Abstract] The paper takes the DRGs performance evaluation indicators as the breakthrough points， and studies the existing problems of DRGs in the evaluation and application from the DRGs group number， CMI， time consumption index， cost consumption index and morbidity in the low-risk group and puts forwards the targeted rational suggestions.

[Key words] Disease diagnosis related group； Specific hospital； Evaluation on performance

疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs），作為一種管理工具，在國外最初是用于醫(yī)保支付管理，后來又逐漸被應用于醫(yī)院、科室、衛(wèi)生技術人員績效評價，醫(yī)院績效分配，醫(yī)院內部成本與質量控制，資源規(guī)劃配置等領域。目前，國內應用最為廣泛、成熟的是以北京為代表的績效評價管理。運用DRG數(shù)據(jù)開展了北京全行業(yè)住院醫(yī)療服務績效評價；北京市醫(yī)政醫(yī)管局22家醫(yī)院的住院醫(yī)療服務績效考核；北京市11家遠郊區(qū)域醫(yī)療中心住院醫(yī)療服務績效評價以及臨床?？圃u價等?！蛾P于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2016〕78號）和《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕67號）等一系列的文件發(fā)布，也都將醫(yī)院績效管理作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的主要內容，將其列入醫(yī)改的重點工作。

1 DRGs原理及其績效評價體系

DRGs原理是按照解剖學或病因學標準分成多個主要診斷類目（Major Disease Category，MDC），再按有無手術操作分為手術室手術治療，非手術室手術治療和非手術治療，最后結合影響臨床過程的年齡、性別、有無合并癥并發(fā)癥等其他因素進行分組。DRGs分組遵循的是“臨床過程一致性”和“資源消耗相似性”原則[1]。北京版DRGS（BJ-DRGs）根據(jù)北京市使用的《國際疾病分類（ICD-10）臨床版》和《國際手術操作分類（ICD-9-CM3）臨床版》，形成了最終的DRGs組。

BJ-DRGs績效評價體系圍繞醫(yī)療服務績效的核心內容，其評價指標涵蓋了“醫(yī)療服務能力”“住院服務效率”和“醫(yī)療安全”3個維度[2-5]，見表1。

“住院服務能力”包括住院服務的廣度和難度。DRGs組數(shù)是指將醫(yī)院的病例數(shù)據(jù)經(jīng)過分組后覆蓋到的DRGs組的數(shù)量，反映了醫(yī)療服務的廣度。DRGs權重反映的是疾病的復雜程度和診療過程中的資源消耗程度，而經(jīng)常提到的CMI值實際上指的就是醫(yī)院的例均權重，反映的是醫(yī)院收治病例的總體復雜程度，用以評價醫(yī)院的醫(yī)療服務技術難度。

“住院服務效率”通過“治療同類疾病的費用高低和住院時間長短”來反映。這個過程是通過對費用和住院時間進行標準化處理來實現(xiàn)的。

評價體系中涉及“醫(yī)療安全”的指標，是利用各DRGs 病例的住院死亡率對不同DRG 進行死亡風險分級。就可以通過“低風險組死亡率”這一指標來排除疾病本身的干擾因素，僅注重臨床過程產(chǎn)生的影響。

下面分別從“醫(yī)療服務能力評價”“住院服務效率評價”和“醫(yī)療安全評價”3個角度來詳細闡述其指標在專科醫(yī)院應用中存在的問題。

2 DRGs評價指標在專科醫(yī)院應用存在的問題

2.1 醫(yī)院的服務能力評價

醫(yī)院的住院服務能力通過DRGs組數(shù)和CMI值反映。DRGs組數(shù)代表醫(yī)療服務的廣度，CMI值代表疾病的復雜程度，反映的是疾病的復雜程度和診療過程中的資源消耗程度。對于綜合醫(yī)院來講，DRGs組數(shù)越高，反映出醫(yī)院多學科發(fā)展的綜合能力越高，診療服務的范圍越廣。但對于專科醫(yī)院來講，其本身診療疾病就受學科限制，覆蓋的DRGs組數(shù)自然是無法和大型綜合醫(yī)院相比較。因此，若此項指標用作綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院的統(tǒng)一評價標準，明顯是存在不合理性的。

BJ-DRGs制定分組權重是在區(qū)域內的醫(yī)療大數(shù)據(jù)的基礎上，通過衛(wèi)生統(tǒng)計學的方法標化得出的，這種基于大數(shù)據(jù)測算得出的結果比較粗略。對于?？漆t(yī)院，尤其是學科診療水平已經(jīng)達到國家級診療中心水平的?？漆t(yī)院，對于同一個DRGs組的疾病的診治方案和一般綜合醫(yī)院中相應的?？浦委煼桨敢彩遣煌模蚨鴮嶋H的資源消耗水平也會比區(qū)域內大數(shù)據(jù)均值測算的結果要高。在績效評價的過程中若未對?？漆t(yī)院有政策傾斜，CMI并不能準確反映行業(yè)領先?？漆t(yī)院的真實診療水平，勢必會影響其作為行業(yè)內的標桿來發(fā)揮“國家隊”的引領、示范和輻射作用[6]。

2.2 住院服務效率評價

費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)是將醫(yī)療費用和住院時間經(jīng)過標準化處理后得到的。一般而言，如果治療某疾病的費用越高、住院時間越長，則相應的費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)就會越高，反映出住院服務的效率是越低的。同一種疾病治療方案不同，費用消耗和時間消耗也是會有差別，但是時間和費用消耗高的治療方案患者愈后效果可能較好。隨著人類疾病譜的變化和人們生活質量的不斷提高，對于健康早就有了更高的要求。但DRGs的實施可能會抑制醫(yī)院采用資源消耗水平高的新診斷、治療方法和服務項目等，面臨阻礙新技術的研發(fā)、推廣與應用的問題，某種程度上不利于醫(yī)學的創(chuàng)新發(fā)展。因此，要正確評價由于開展新技術造成的費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)升高的現(xiàn)象。

2.3 醫(yī)療安全評價

疾病的死亡風險不僅與疾病本身嚴重程度有關，還與臨床醫(yī)療過程密切相關。因此，醫(yī)療安全可以從醫(yī)療結果上有所體現(xiàn)。國外很久以前就開始采用DRGs作為風險調整工具，來保證不同病例之間的可比性，以風險調整后的死亡率作為指標來進行考評。低風險組死亡率是評價醫(yī)療安全的一個重要指標，該指標一定程度上反映了由于臨床失誤與偏差所導致的住院患者的死亡[7]。這一指標的評價結果與信息質量密切相關，即使是排除信息質量的影響因素，在血液?？漆t(yī)院，低風險組死亡率這一指標也會出現(xiàn)均為0的情況，即成為無效評價指標，同時缺乏疾病診治過程中對于綜合醫(yī)療質量的評價。

3 討論

結合該院的具體情況進入深入的分析發(fā)現(xiàn)：該院收治同一疾病的兩個科室，一個科室采用新的治療方案，導致治療相同疾病的兩個科室的費用消耗和時間消耗不同，新方案從時間消耗和費用消耗來說患者是獲益的，但還不是指南推薦的標準方案，科室其實是面臨風險的，而有的治療方案會加大資源消耗，但從長期來說患者是獲益的。

同時，作為國家級血液病?？漆t(yī)院，以該院收治白血病的兩個科室為例，由于患者本身的基礎情況不同，決定了患者可以采取的治療方案也會有所不同：A科室的患者的并發(fā)癥少，患者全是標準治療方案，病例基本都入臨床研究組，治療目標追求的是長期生存率，能有完整的病歷資料，對學科發(fā)展更有幫助。B科室的患者本身存在一定的并發(fā)癥，有的會中斷后續(xù)治療，部分病歷資料不能用于臨床研究。從醫(yī)療服務評價上來看，B科室的CMI指數(shù)會更高，DRGs評價結果會占優(yōu)勢，這就導致DRGs評價也沒法解決學科發(fā)展的問題。

總之，以DRGs為調整工具的績效評價適用于短期住院醫(yī)療服務，是迄今為止被公認為比較可行、科學、合理的方法，但DRGs采用的是大數(shù)法則，偏重于大數(shù)據(jù)的采集和分析，對于醫(yī)院醫(yī)療流程、專業(yè)特色等方面的評價尚有一定的局限[8-10]。通過仔細的分析發(fā)現(xiàn)：目前的DRGs評價指標體系若要真正用于?？漆t(yī)院，還存在很多問題，需要結合不同?？频奶攸c，在DRGs評價的基礎上加入其它要素評價，進行精細化的績效評價，這都還需要在今后不斷地深入研究，摸索出適合不同?？频木C合績效評價體系。

4 針對績效管理的幾點建議

4.1 從衛(wèi)生經(jīng)濟學的角度，探索質量評價

DRGs績效評價目前尚缺少關于醫(yī)療質量的評價。醫(yī)療安全與質量的精細化評價，除了在考慮疾病診療過程中發(fā)生的不安全事件（醫(yī)院感染總發(fā)生率、住院患者壓瘡發(fā)生率、圍手術期住院患者死亡率、抗菌藥物使用率和低風險組死亡率等），治療費用和住院時間等因素外，還應該考慮患者的愈后效果與生存質量，對于腫瘤患者更要考慮長期生存問題，探索通過衛(wèi)生經(jīng)濟學評價綜合評估不同治療方法產(chǎn)生的效益。

4.2 考核與時俱進，鼓勵醫(yī)學創(chuàng)新

隨著時代的不斷進步，疾病治療方法也會不斷推陳出新。建立在疾病診斷和手術操作基礎上的DRGs系統(tǒng)，必須與時俱進，不斷地補充和完善。對使用新技術、新方法較多的醫(yī)院，如若無法及時納入DRGs范圍，及時調整分組與權重，則在DRGs評價時應給與一定的政策傾斜，最大限度地支持醫(yī)學創(chuàng)新，促進醫(yī)療技術的進步。

4.3 運用多種管理工具，進行綜合績效評價

DRGs作為一種績效評價工具，有其自身的優(yōu)勢，但正如該文章中所分析的，對于?？漆t(yī)院來講，其評價指標未必完全適用。從醫(yī)院自身管理的角度考慮，可以綜合DRGs評價，關鍵績效指標，目標管理法和平衡積分卡等管理工具，研究建立較為科學合理的、客觀可行的績效考核指標體系，進行綜合績效評價管理，實現(xiàn)優(yōu)勢互補。

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（收稿日期：2018-01-05）