薛明

【摘要】 目的 分析護(hù)理干預(yù)對(duì)羊膜腔穿刺介入性產(chǎn)前診斷的作用。方法 150082例孕中期產(chǎn)前篩查孕婦中， 部分高危孕婦進(jìn)行羊膜腔穿刺介入性產(chǎn)前診斷， 選取其中300例孕婦， 隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組， 各150例。對(duì)觀察組實(shí)施全部護(hù)理干預(yù)， 對(duì)照組除心理干預(yù)外同觀察組。觀察所有產(chǎn)前篩查孕婦中高風(fēng)險(xiǎn)、高齡孕婦和無創(chuàng)胎兒DNA篩查陽性發(fā)生情況及其接受介入性產(chǎn)前診斷情況等， 并比較兩組護(hù)理干預(yù)前、護(hù)理干預(yù)后入穿刺室時(shí)的心率、收縮壓、舒張壓水平。結(jié)果 150082例孕中期產(chǎn)前篩查孕婦中， 21三體綜合征和18三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)孕婦7430例、門診高齡孕婦4356例、無創(chuàng)胎兒DNA篩查陽性孕婦， 其中5609例進(jìn)行羊膜腔穿刺介入性產(chǎn)前診斷。5609例羊膜腔穿刺介入性產(chǎn)前診斷孕婦， 未出現(xiàn)流產(chǎn)、感染、胎膜早破等不良癥狀， 一針穿刺成功5600例， 另9例孕婦因高度緊張， 導(dǎo)致胎兒活動(dòng)而不利于穿刺， 經(jīng)過進(jìn)一步宣教、休息后第二次穿刺成功。護(hù)理干預(yù)前兩組心率、收縮壓、舒張壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)后入穿刺室時(shí)， 觀察組心率、收縮壓、舒張壓均明顯優(yōu)于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 護(hù)理干預(yù)可有效減輕羊膜腔穿刺介入性產(chǎn)前診斷孕婦及家屬的心理負(fù)擔(dān)， 有利于順利完成穿刺操作， 提高孕婦的依從性和穿刺成功率。

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理干預(yù)；羊膜腔穿刺；產(chǎn)前診斷；作用

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.13.092

【Abstract】 Objective To analyze the effect of nursing intervention on amniocentesis for interventional prenatal diagnosis. Methods Among 150082 pregnant women with mid-pregnancy prenatal screening， some high-risk pregnant women underwent amniocentesis for interventional prenatal diagnosis. Among them，

300 pregnant women were randomly divided into observation group and control group， with 150 cases in each group. The observation group received all nursing interventions， and the control group received the same nursing with observational groups in addition to psychological intervention. The incidence of DNA positive pregnant women in high-risk， elderly and noninvasive fetuses， and the incidence of antenatal prenatal diagnosis. The heart rate， systolic blood pressure and diastolic blood pressure were compared between the two groups before and after nursing intervention. Results Among 150082 pregnant women with mid-pregnancy prenatal screenings， 7430 women with high risk of trisomy 21 and trisomy 21， 4356 pregnant women with advanced age and positive non-invasive fetal DNA screening， and 5609 cases received amniocentesis for prenatal diagnosis. 5609 pregnant women with amniocentesis for interventional prenatal diagnosis had no adverse symptoms， such as abortion， infection and premature rupture of membranes. 5600 cases were successfully punctured with one needle， and the other 9 cases had fetal activity and unprofitable puncture due to high tension. After further education and rest， they had a second time puncture， and it was successful. Before nursing intervention， both groups had no statistically significant difference in heart rate， systolic blood pressure， diastolic blood pressure （P>0.05）. After nursing intervention， the observation group had obviously better heart rate， systolic blood pressure， diastolic blood pressure than the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Nursing intervention can effectively reduce the psychological burden of pregnant women and their families with amniocentesis for interventional prenatal diagnosis， and is conducive to the successful completion of the puncture operation， so as to improve the compliance of pregnant women and puncture success rate.

【Key words】 Nursing intervention； Amniocentesis； Prenatal diagnosis； Effect

產(chǎn)前篩查是二級(jí)出生缺陷防治的重要的措施， 通過檢測(cè)孕婦外周血中的相關(guān)指標(biāo)， 結(jié)合孕婦的孕周、體重、年齡等， 綜合分析胎兒患21三體綜合征、18三體綜合征和開放性神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)度， 對(duì)患病高風(fēng)險(xiǎn)胎兒進(jìn)行產(chǎn)前診斷， 以便排除或確診， 給予孕婦合理的醫(yī)學(xué)建議[1]。對(duì)于開放性神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)的胎兒， 可給予適當(dāng)孕周孕婦容易接受的超聲或核磁診斷， 對(duì)于其他兩種疾病高風(fēng)險(xiǎn)胎兒， 需要孕婦知情選擇介入性產(chǎn)前診斷， 使部分患兒得到診斷與及時(shí)引產(chǎn)， 降低唐氏兒的出生率[2， 3]。最常用的介入技術(shù)是超聲引導(dǎo)下羊膜腔穿刺， 也是相對(duì)簡(jiǎn)便、安全的診斷技術(shù)[4]， 但是也存在著1/（200～500）流產(chǎn)率[5]、1%～2%的羊水滲漏和胎膜早破， 通?？勺杂?， 結(jié)局一般正常[6]， 孕婦和家屬還會(huì)擔(dān)心介入性過程中導(dǎo)致的痛覺[7， 8]， 因此， 孕婦在進(jìn)行該項(xiàng)檢查時(shí)往往會(huì)產(chǎn)生不同程度的恐懼情緒及心理壓力， 不利于穿刺的順利進(jìn)行， 有必要對(duì)這類孕婦進(jìn)行護(hù)理干預(yù)[9]。本文回顧分析幾年來的工作情況， 護(hù)理干預(yù)取得了良好的臨床效果， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2008年1月～2016年12月本院產(chǎn)前診斷中心孕中期產(chǎn)前篩查孕婦150082例， 部分高危孕婦進(jìn)行羊膜腔穿刺介入性產(chǎn)前診斷， 選取其中300例孕婦， 隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組， 各150例。

1. 2 方法 觀察組實(shí)施全部護(hù)理干預(yù)， 對(duì)照組除心理干預(yù)外同觀察組。護(hù)理干預(yù)方法具體如下。在羊膜腔穿刺前1周電話告知該診斷方法的風(fēng)險(xiǎn)性、簡(jiǎn)要描述穿刺的過程、注意事項(xiàng)， 以利于孕婦充分選擇， 在此基礎(chǔ)上， 行護(hù)理干預(yù)：

①建立優(yōu)生遺傳咨詢門診：固定醫(yī)生和護(hù)士， 以解讀篩查結(jié)果、解釋孕婦提出的問題， 針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦重點(diǎn)講解介入性產(chǎn)前診斷的意義、穿刺方法、穿刺風(fēng)險(xiǎn)等， 讓孕婦知情選擇。②健康教育：孕婦選擇介入性產(chǎn)前診斷后， 由護(hù)理人員進(jìn)行健康宣教， 面對(duì)面向患者講解羊膜腔穿刺的具體方法， 在實(shí)施過程中孕婦需要配合的事項(xiàng)， 讓孕婦建立良好的身體、心理狀態(tài)接受產(chǎn)前診斷。③心理干預(yù)：針對(duì)孕婦及家屬的緊張、恐懼和消極情緒， 結(jié)合孕婦的年齡、文化程度、性格特點(diǎn)的差異， 耐心細(xì)致的解答他們提出的問題， 最大程度緩解他們的緊張情緒， 以積極的心態(tài)接受介入性產(chǎn)前診斷；術(shù)中向孕婦簡(jiǎn)要介紹超聲下胎兒的狀況， 鼓勵(lì)孕婦盡量放松， 積極配合醫(yī)生操作， 最大限度確保一次性穿刺成功。④環(huán)境護(hù)理干預(yù)：設(shè)立專用穿刺手術(shù)房間和穿刺后觀察室， 術(shù)前消毒、檢查氧氣、急救藥品和飲用水等， 并向孕婦介紹操作室的環(huán)境、操作人員等情況， 降低孕婦對(duì)環(huán)境的陌生感。⑤術(shù)后觀察和隨訪：術(shù)后讓孕婦在觀察室休息， 專職護(hù)士觀察和詢問孕婦情況， 進(jìn)行胎心、血壓、脈搏的檢測(cè)， 紙質(zhì)版告知術(shù)后注意事項(xiàng)并簽字。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察所有產(chǎn)前篩查孕婦中高風(fēng)險(xiǎn)、高齡孕婦和無創(chuàng)胎兒DNA篩查陽性發(fā)生情況及其接受介入性產(chǎn)前診斷情況等， 并比較兩組護(hù)理干預(yù)前、護(hù)理干預(yù)后入穿刺室時(shí)的心率、收縮壓、舒張壓水平。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

150082例孕中期產(chǎn)前篩查孕婦中， 21三體綜合征和18三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)孕婦7430例、門診高齡孕婦4356例、無創(chuàng)胎兒DNA篩查陽性孕婦， 其中5609例進(jìn)行羊膜腔穿刺介入性產(chǎn)前診斷。見表1。5609例羊膜腔穿刺介入性產(chǎn)前診斷孕婦， 未出現(xiàn)流產(chǎn)、感染、胎膜早破等不良癥狀， 一針穿刺成功5600例， 另9例孕婦因高度緊張， 導(dǎo)致胎兒活動(dòng)而不利于穿刺， 經(jīng)過進(jìn)一步宣教、休息后第二次穿刺成功。護(hù)理干預(yù)前兩組心率、收縮壓、舒張壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)后入穿刺室時(shí)， 觀察組心率、收縮壓、舒張壓均明顯優(yōu)于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

羊膜腔穿刺是目前最常用的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)， 即通過有創(chuàng)的穿刺技術(shù)獲取胎兒細(xì)胞， 進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)或基因檢測(cè)， 以診斷胎兒染色體等遺傳性疾病[10-12]。產(chǎn)前診斷常見的目的是診斷唐氏綜合征， 2003年研究資料顯示， 我國每發(fā)生1例唐氏兒將給家庭帶來39.06萬元的經(jīng)濟(jì)損失[13]， 目前還沒有有效的治愈方法， 通過產(chǎn)前篩查和診斷可有效避免患兒出生[14， 15]。

3. 1 合理選擇介入性產(chǎn)前診斷孕婦 由于羊膜前穿刺有一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)， 孕婦及家屬有一定的顧慮， 而拒絕產(chǎn)前診斷， 達(dá)不到產(chǎn)前篩查預(yù)防出生缺陷的目的。為有效規(guī)避穿刺風(fēng)險(xiǎn)， 醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格把握介入性產(chǎn)前診斷適應(yīng)證， 按照《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》的技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作；孕婦如果有先兆流產(chǎn)、術(shù)前兩次體溫高于37.2℃（腋表）、有出血傾向（血小板≤70×109/L， 或凝血功能檢查有明顯異常）、有盆腔感染或?qū)m腔感染征象、無醫(yī)療指征的胎兒性別鑒定等禁忌證的不宜穿刺[16]。

3. 2 術(shù)前護(hù)理 由于有的高危孕婦及家屬缺乏對(duì)唐氏綜合征的足夠認(rèn)識(shí)， 存在僥幸心理， 認(rèn)為夫妻二人健康、家庭上下幾代沒有得病的， 胎兒不可能得病， 不愿意選擇產(chǎn)前診斷， 護(hù)理人員通過讓其看圖文宣傳資料， 講解唐氏兒的形成是偶發(fā)事件， 與內(nèi)外環(huán)境年齡等因素有關(guān)， 說明患兒出生后的嚴(yán)重后果， 強(qiáng)調(diào)羊膜前穿刺診斷的必要性。

當(dāng)孕婦及家屬被告知羊膜腔穿刺有一定風(fēng)險(xiǎn)時(shí)， 常常表現(xiàn)的非常擔(dān)憂， 既擔(dān)心孩子患病， 又害怕穿刺意外， 難以決定， 護(hù)理人員給其講解超聲引導(dǎo)的穿刺過程、穿刺地點(diǎn)、操作醫(yī)生、并發(fā)癥的發(fā)生幾率以及之前的穿刺例數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生情況， 最大限度減輕孕婦及家屬的壓力， 引導(dǎo)其做好超聲和術(shù)前血樣檢查。

隨著無創(chuàng)胎兒DNA產(chǎn)前篩查相關(guān)政策的出臺(tái)、技術(shù)推廣和收費(fèi)的降低， 對(duì)于血清學(xué)產(chǎn)前篩查臨界風(fēng)險(xiǎn)的適用人群、篩查高風(fēng)險(xiǎn)和高齡孕婦的慎用人群， 多數(shù)孕婦首先選擇了此項(xiàng)篩查， 篩查陽性的孕婦比較容易接受介入性產(chǎn)前診斷。

3. 3 術(shù)中護(hù)理 將孕婦帶到穿刺手術(shù)室前囑咐其排空小便， 取仰臥位， 常規(guī)消毒， 鋪蓋好無菌洞巾；打開穿刺包， 協(xié)助超聲醫(yī)生安裝無菌探頭套和穿刺架， 超聲引導(dǎo)確定位置后， 告知孕婦不要緊張和移動(dòng)位置， 手術(shù)醫(yī)生持22G穿刺針按照引導(dǎo)線進(jìn)入， 拔出針芯用無菌注射器抽取2 ml羊水以確定是否混有紅細(xì)胞后棄去， 再用另一只無菌注射器抽出羊水約

30 ml， 分裝與不同的無菌試管內(nèi)；醫(yī)生拔出穿刺針后， 護(hù)理人員立即協(xié)助醫(yī)生用無菌紗布蓋住針孔， 加壓5 min后用膠布固定；詢問孕婦情況， 協(xié)助孕婦起身并進(jìn)入觀察室。

3. 4 術(shù)后護(hù)理 根據(jù)孕婦的情況， 在觀察室或坐或臥床休息， 密切觀察無菌紗布有無濕潤(rùn)， 防治羊水滲漏， 以免引起宮內(nèi)感染[17]；詢問孕婦有無腹痛、不適感、有無需要解答的問題， 半小時(shí)后， 聽胎心、測(cè)量孕婦血壓、簽署術(shù)后注意事項(xiàng)在家屬陪同下離開醫(yī)院， 遇到特殊情況立即詢問或到醫(yī)院就診。一周內(nèi)電話隨訪孕婦情況并記錄。

綜上所述， 做好羊膜穿刺術(shù)的護(hù)理， 是本院順利進(jìn)行羊膜腔穿刺介入性產(chǎn)前診斷的重要保障， 可有效提高高危孕婦產(chǎn)前診斷的依從性， 降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

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[收稿日期：2018-01-11]