楊春艷 柳研 李艷 張劍 楊文信 姚麗萍

【摘要】 楊文信教授是第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承導(dǎo)師， 擅長(zhǎng)于用中醫(yī)藥治療皮膚病， 總結(jié)自己獨(dú)特的診療思路用于臨床取得較好療效， 本人有幸跟隨楊教授， 現(xiàn)將其治療損容性皮膚病的思路進(jìn)行簡(jiǎn)單總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】 損容性皮膚?。恢嗅t(yī)診療；思路

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.13.117

損容性皮膚病即影響容貌的皮膚病。這些疾病給患者帶來(lái)身心痛苦， 較常見(jiàn)的有痤瘡、黃褐斑、雀斑、白癜風(fēng)、扁平疣等[1-7]， 運(yùn)用中醫(yī)診療治療面部常見(jiàn)損容性皮膚病可取得滿意的臨床療效， 而全面的診療思路是治療的關(guān)鍵， 如何進(jìn)行診療現(xiàn)總結(jié)如下。

1 先辨病

首先應(yīng)全面收集患者臨床資料， 結(jié)合臨床癥狀、皮損特點(diǎn)、輔助檢查、醫(yī)生自己的臨床經(jīng)驗(yàn)， 綜合分析和鑒別， 對(duì)疾病做出初步的診斷；從整體上對(duì)病情進(jìn)行把握， 了解疾病的病因、病理變化、傳變過(guò)程及預(yù)后。

2 再辨證

辨病后需準(zhǔn)確辨證， 辨病與辨證相結(jié)合， 抓住疾病發(fā)展的現(xiàn)階段特點(diǎn)和患者的全身內(nèi)環(huán)境狀態(tài)， 以便達(dá)到準(zhǔn)確的“靶點(diǎn)”治療。皮膚病是一門(mén)象形思維的學(xué)科， 需注重形態(tài)學(xué)觀察， 局部與整體相結(jié)合， 主要有皮損辨證、部位辨證、自覺(jué)癥狀辨證、體質(zhì)辨證等， 其中臨床中容易忽視的是皮損辨證， 臨床中部分患者出現(xiàn)舌脈辨證與皮損辨證不符， 皮損為鮮紅斑瘙癢劇烈辨為血熱蘊(yùn)膚， 予以清熱解毒涼血藥物， 可患者舌淡苔薄白， 脈濡數(shù)為脾虛濕蘊(yùn)部分化熱的表現(xiàn)， 如果單用清熱藥物， 可能會(huì)導(dǎo)致苦寒傷脾胃加重疾病， 故臨床一定要多方辨證。

3 制定個(gè)性化治療方案

根據(jù)患者疾病的臨床表現(xiàn)， 患者的年齡、性別、既往的病史、患者的要求， 在臨床用藥的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上制定出適合患者的治療方案。方案應(yīng)做到因人、因時(shí)、因地制宜， 在三因制宜的基礎(chǔ)上靈活的運(yùn)用同病異治， 異病同治的辨證施治。治療方案應(yīng)具備及時(shí)、合理、廉價(jià)、高效、安全的特征。常見(jiàn)方案如西醫(yī)發(fā)病原因明確， 中醫(yī)辨證準(zhǔn)確辨證論治與病因治療并舉， 如中醫(yī)辨證準(zhǔn)確西醫(yī)發(fā)病原因不清楚或無(wú)特效療法， 則以中醫(yī)辨證論治為主， 配合西醫(yī)對(duì)癥治療， 白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制不清楚故臨床常采用西醫(yī)對(duì)癥配合中醫(yī)中藥治療。

4 疾病舉例

現(xiàn)以痤瘡為例對(duì)損容性皮膚病的中醫(yī)診療思路進(jìn)行詳細(xì)論述。痤瘡， 中醫(yī)稱“粉刺”， 是皮膚科最常見(jiàn)的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病， 好發(fā)于青春期， 常發(fā)于顏面及胸背部， 形成粉刺、丘疹、膿皰、節(jié)結(jié)、囊腫等損害， 部分甚至形成凹陷或增生的瘢痕。其發(fā)病率高達(dá)45.6%。痤瘡損容性影響?zhàn)畀彵旧聿粫?huì)危害生命， 但卻極易形成色素沉著、毛孔粗大或瘢痕損害， 影響美容， 嚴(yán)重者毀容。故痤瘡為常見(jiàn)的損容性皮膚病之一。痤瘡是一種多因素的疾病， 發(fā)病原因與性激素水平、皮脂大量分泌、痤瘡丙酸桿菌增殖、毛囊皮脂腺導(dǎo)管的角化異常及炎癥、飲食、情緒等因素有關(guān)[2]， 因病因明確故在治療病因的同時(shí)需要結(jié)合辨證制定優(yōu)化方案。

4. 1 謹(jǐn)從病機(jī)， 辨證論治 痤瘡病因病機(jī)歸納為熱、郁和痰三方面。熱：風(fēng)熱、濕熱、血熱；郁：毒郁、血郁、肝郁；痰：痰濁。治療方法主要為：清瀉肺胃、解毒散結(jié)、調(diào)理沖任、疏肝解郁清瀉肺胃常用瀉黃散合批把清肺飲；調(diào)理沖任常用歸脾湯；疏肝清解多用丹桅逍遙散；活血散瘀多用桃紅四物湯加減。

4. 2 因人而異， 辨證論治 青春前期及青春期痤瘡以熱證為主， 皮損以膿皰、囊腫、粉刺、丘疹為主， 治療特予以清熱解毒， 可佐以涼血滋陰之品。青春后期痤瘡以脾虛肝郁、陰虛肝郁為主， 皮損主要以粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)為主， 稱為持續(xù)性痤瘡。主要是因?yàn)榇巳巳荷鐣?huì)生活壓力大， 易精神壓抑， 俗稱“十人九郁， 郁久傷脾”治療主要以疏肝解郁、滋補(bǔ)肝腎、清熱養(yǎng)陰為主。

4. 3 司外揣內(nèi)， 分期外治 外治是痤瘡治療的特色之一， 內(nèi)外合治提高臨床療效， 但仍需分期論治。本病早期可見(jiàn)囊腫、丘疹、粉刺、膿皰， 外治主要以火針治療“開(kāi)門(mén)驅(qū)邪， 以熱引熱”[8， 9]， 中藥濕敷治療， 使面部血管收縮， 促進(jìn)炎癥吸收， 粉刺祛除術(shù)徹底有效清除粉刺；配合物理療法紅藍(lán)光等。痤瘡中期可見(jiàn)丘疹、粉刺、色素沉著斑， 外治以中藥面膜治療為主， 配合粉刺祛除術(shù)、穴位注射法、物理療法；后期主要是色素沉著、瘢痕（增生性和凹陷性瘢痕）、面部油脂分泌調(diào)節(jié)， 外治以中藥面膜綜合治療為主， 阿是穴（瘢痕）封閉治療、艾灸、點(diǎn)陣激光治療、微晶磨削治療（萎縮性瘢痕）、光子嫩膚治療等[8]。

4. 4 體質(zhì)與痤瘡 瘀血體質(zhì)是容易滋生痤瘡的土壤， 更是導(dǎo)致痤瘡不易治愈、遺留色素沉著、容易復(fù)發(fā)的根本。瘀血體質(zhì)作為一種生理性體質(zhì)， 是痤瘡產(chǎn)生與發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)；強(qiáng)調(diào)對(duì)瘀血體質(zhì)的調(diào)理是防治痤瘡的重要措施 。瘀血體質(zhì)?；跉馓摗庥?、陽(yáng)虛、痰濕體質(zhì)而發(fā)， 與年齡、性格或長(zhǎng)期受冷等因素密切相關(guān)。治療方藥注重補(bǔ)氣、理氣、溫陽(yáng)、化痰是改善瘀血體質(zhì)的重要基礎(chǔ) 。

4. 5 因地制宜 在門(mén)診痤瘡患者診療觀察發(fā)現(xiàn)皮膚皮脂油膩的占就診患者的70%之多 ， 中醫(yī)認(rèn)為此血熱濕盛為主的特點(diǎn)。濕熱之邪對(duì)于本病的發(fā)生在瀘州地區(qū)（主要是瀘州地區(qū)的氣候和飲食結(jié)構(gòu)影響）有著主導(dǎo)作用， 所以選方用藥以內(nèi)清濕熱為主， 方選瀉黃散加減 。

4. 6 治心 痤瘡是一種不容忽視的身心疾病， 因此在治療時(shí)， 除注意本身疾病外還應(yīng)注意到精神心理因素對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展的影響， 解除患者心理負(fù)擔(dān)， 使之積極配合治療， 以達(dá)到事半功倍的效果。臨床上對(duì)心理因素明顯的患者應(yīng)采用相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。

4. 7 預(yù)防調(diào)護(hù) 根據(jù)中醫(yī)“天人相應(yīng)”的理論， 中西醫(yī)結(jié)合治療， 內(nèi)外同治， 從中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)角度協(xié)助調(diào)治痤瘡[10]， 既按五臟在其相應(yīng)時(shí)令所主不同進(jìn)行辨證治療， 又改變患者不良飲食習(xí)慣和疏導(dǎo)心理壓力， 使皮損盡快消退， 以便盡快改善容貌， 防止瘢痕形成， 預(yù)防或減少?gòu)?fù)發(fā)。

5 小結(jié)

在辨病與個(gè)體化辨證的基礎(chǔ)上， 針對(duì)損容性皮膚病患者制定出適合的內(nèi)外合治方案， 方案遵循中醫(yī)整體觀、辨證論治、天人合一的特點(diǎn)， 可取得較好的臨床療效。

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[收稿日期：2018-01-10]