楊琴，周太光

（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 兒科，四川 瀘州 646000）

EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）是Epstein和Barr于1964年在非洲惡性淋巴瘤兒童體外培養(yǎng)的淋巴瘤細胞中發(fā)現(xiàn)的一種嗜淋巴細胞的雙鏈DNA病毒，屬于皰疹病毒屬γ亞科的一種[1]。EBV感染其臨床表現(xiàn)多為無癥狀或不典型癥狀，如輕微的上呼吸道感染癥狀：發(fā)熱、鼻塞、咽炎、淺表淋巴結腫大等，當患兒出現(xiàn)“發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結腫大”三聯(lián)征，則為EB病毒感染（即傳染性單核細胞增多癥）的典型表現(xiàn)[2]。疾病累及腎臟時則多表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、急性腎炎、腎病綜合征、小管間質(zhì)性腎炎、腎衰竭等[3]。國內(nèi)外針對EBV感染相關性腎損傷的研究不多。本文通過對近2年來西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院兒科收治237例EBV感染患兒資料進行回顧性分析，總結EBV感染相關性腎損傷的臨床特點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 進行EBV抗體和/或EBV-DNA定量檢測，以血EBV-DNA定量＞400拷貝/ml和/或EBV-CA-IgM陽性為EBV急性感染標準[4-6]。參考中華醫(yī)學會兒科學分會腎病學組2009年制定的指南（試行），血尿的診斷標準為肉眼血尿或鏡下血尿，蛋白尿的診斷標準為：①1周之內(nèi)3次尿常規(guī)蛋白陽性；②24 h之內(nèi)尿蛋白定量＞150 mg；③1周以內(nèi)3次尿微量白蛋白高于正常值高限，滿足以上任一項者診斷為蛋白尿。

1.1.2 排除標準 原發(fā)性腎臟疾病或合并有其他病毒感染的患兒。

1.2 一般資料

表1 不同性別及年齡與腎損傷發(fā)生的關系 例（%）

選取2014年1月-2016年1月該院確診為EBV感染的237例患兒為研究對象。其中合并有腎損傷的57例患兒為腎損組，未合并腎損傷的180例患兒為非腎損組，兩組患兒均征得其監(jiān)護人同意并簽署知情同意書。

1.3 方法

以患兒入院為觀察起點，出院為觀察終點，分析比較兩組患兒在年齡、性別、病程、熱程及實驗室檢查指標：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine amiotransferase，ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、 白 細 胞（white blood cell count，WBC）計數(shù)、淋巴細胞（Lymphocytes，LYM）數(shù)、中性粒細胞（Neutrophils，NEU）數(shù)、淋巴細胞百分比（lymphocyte percentage，LYM-R）、中性粒細胞百分比（neutrophilic granulocyte percentage，NEU-R）、異型淋巴細胞百分比（atypical lymphocyte，VLYM）、單核細胞百分比（monocyte percentage，MONO-R）、血紅蛋白（Hemoglobin，HGB）、血小板（blood platelet count，PLT）計數(shù)、抗EB病毒抗體間的差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

237例患兒中腎損傷57例（24.05%），其中鏡下血尿18例（7.59%）、蛋白尿51例（21.52%）、血尿+蛋白尿10例（4.22%）。

2.1 不同性別及年齡與腎損傷發(fā)生的關系

腎損組共計57例，其中男性患兒36例（63.16%），女性患兒21例（36.84%）；非腎損組共計180例，其中男性患兒112例（62.22%），女性患兒68例（37.78%）；腎損組與非腎損組的性別構成比較，采用χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.001，P=0.899）。腎損組平均年齡為（4.95±2.76）歲，其中 ＜3歲 15例（26.32%），3～7歲32例（46.86%），＞7歲10例（26.82%）；非腎損組平均年齡為（4.33±2.48）歲，＜3歲60例（33.33%），3～7歲97例（53.89%），＞7歲23例（12.78%），腎損組與非腎損組的年齡構成比較，采用χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.422，P=0.492）。見表1。

2.2 兩組不同實驗室檢查指標、病程、熱程與腎損傷發(fā)生的關系

兩組的 ALT（t=1.131，P=0.259）、AST（t=0.873，P=0.384）、WBC（t=0.554，P=0.580）、LYM（t=0.079，P=0.937）、NEU（t=0.262，P=0.793）、LYM-R（t=0.722，P=0.471）、NEU-R（t=0.310，P=0.757）、VLYM（t=1.619，P=0.107）、MONO-R（t=0.025，P=0.980）、HGB（t=0.005，P=0.926）、抗 EBV-CA-IgG的OD值（t=1.381，P=0.169）、抗EB-NA-IgA的 OD值（t=1.885，P=0.061）、病程（t=0.162，P=0.871）、熱程（t=0.089，P=0.930）比較，采用t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義；兩組的PLT比較，采用t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.397，P=0.017），腎損組低于非腎損組；兩組的抗EBV-CA-IgM的OD值比較，采用t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.400，P=0.001），腎損組高于非腎損組。見表2。

表2 不同實驗室檢查、病程、熱程與腎損傷發(fā)生的關系 （±s）

表2 不同實驗室檢查、病程、熱程與腎損傷發(fā)生的關系 （±s）

組別 ALT/（u/L） AST/（u/L） WBC/（×109/L） LYM/（×109/L） NEU/（×109/L）腎損組（n =57） 93.56±125.27 103.85±159.44 13.14±6.42 8.31±4.33 3.62±2.77非腎損組（n =180） 76.63±88.35 89.21±89.64 13.80±7.83 8.38±5.15 3.72±2.45 t值 1.131 0.873 0.554 O.079 0.262 P值 0.259 0.384 0.580 0.937 0.793組別 LYM-R/% NEU-R/% VLYM/（×109/L） MONO-R/% HGB/（g/L） PLT/×109/L腎損組（n =57） 63.00±12.75 27.28±11.65 10.04±6.59 7.01±3.88 117.73±13.95 232.60±97.40非腎損組（n =180） 61.35±14.98 27.89±12.82 8.30±6.90 7.03±3.86 117.72±10.71 271.85±105.82 t值 0.722 0.31 1.619 0.025 0.005 2.397 P值 0.471 0.757 0.107 0.980 0.926 0.017組別 抗EBV-CA-IgG/（AU/ml）抗EBV-CA-IgM/（AU/ml）抗EB-NA-IgA/（AU/ml） 病程/d 熱程/d腎損組（n =57） 2.59±0.96 5.25±3.83 0.10±0.06 15.33±4.65 5.05±3.30非腎損組（n =180） 2.82±1.11 3.43±3.46 0.14±0.16 15.44±4.17 5.00±3.56 t值 1.381 3.400 1.885 0.162 0.089 P值 0.169 0.001 0.061 0.871 0.93

3 討論

EBV感染呈全球分布，成人抗病毒衣殼抗原（VCA）IgG陽性率高達90%～95%，在我國學齡前兒童VCAIgG陽性率可達90%[7]，在張朝霞等[8]的研究中發(fā)現(xiàn)，GSTT1純合缺失基因型可能是兒童傳染性單核細胞增多癥發(fā)生的危險因素。EB病毒主要是通過唾液傳播，大多發(fā)生于幼兒，特別以低齡幼兒最易感染[9]。根據(jù)EBV感染時間和感染后產(chǎn)生的特異性抗體譜，可將EBV感染分為原發(fā)感染、潛伏感染和激活3種類型[10]。

目前關于EBV感染引起的腎臟損傷，迄今為止均為小樣本或個案報道，沒有確切的流行病學調(diào)查。而國內(nèi)報道提示，EBV感染相關性腎損傷的致病率可達1.7%～15.7%[11]，TSAI[12]的關于EBV感染報道則詳細描述其腎損傷中血尿占10.9%，蛋白尿占14.0%，管型尿占2.3%，可見由EBV感染引起的腎臟損傷并不少見。OZGURHAN等[13]研究證實，幼兒期急性腎損傷的突然出現(xiàn)可能與EBV的感染有關。本研究發(fā)現(xiàn)EBV感染相關性腎損傷高達24.05%，與尋勵等[14]報道相符。既往的文獻報道顯示EBV感染相關性腎損傷主要以血尿為主，而本研究中確診為EBV感染237例患兒中蛋白尿51例（21.52%）、血尿18例（7.59%）、血尿+蛋白尿10例（4.22%），腎損傷則主要以蛋白尿為主，與尋勵等[14]報道相符。在嚴建華等[15]報道中EBV感染發(fā)生腎損傷的危險因素與年齡、性別、熱程及病程有關，而本研究這些因素在腎損組與非腎損組差異無統(tǒng)計學意義。VLYM是由細胞在病毒的作用下發(fā)生原始細胞化和幼稚細胞化而產(chǎn)生的，Downey按形態(tài)將其分為空泡型、幼稚型及不規(guī)則型3類[16]。在EBV感染中VLYM的出現(xiàn)是EBV通過病毒表面高度糖基化的包膜糖蛋白gp350/220與B細胞表面受體CR2結合使得病毒基因gp42能與B淋巴細胞表面的HLA-2類分子結合，從而啟動膜的融合過程，協(xié)助病毒逃避免疫系統(tǒng)的識別并成功侵入B淋巴細胞，同時引起T淋巴細胞以及NK細胞釋放大量細胞因子，刺激LYM發(fā)生細胞毒效應，導致VLYM及LYM反應性升高[17]，所以VLYM增多絕非病情加重，而是感染后T淋巴細胞增生的結果。有資料[18]表明，VLYM增高程度與傳染性單核細胞增多癥病情及預后無關，其結果與本研究中VLYM在兩組差異無統(tǒng)計學意義相符。但林應標的研究中[19]發(fā)現(xiàn)LYM及VLYM的比值與EBV-DNA載量或其疾病的嚴重程度密切相關，與本文結論相反，因此VLYM在EBV感染中的作用還需要進一步研究。EBV感染機體后主要侵犯LYM，使LYM大量增殖，因此外周血中WBC、LYM計數(shù)及比例均升高，但臨床上亦發(fā)現(xiàn)一部分病例在EBV感染后WBC計數(shù)不但不升，反而下降至正常參考值以下，因此WBC計數(shù)能否成為判斷疾病嚴重程度的指標，尚需進一步研究。本研究亦提示兩組患兒的WBC計數(shù)差異并無統(tǒng)計學意義。在本研究中，同樣證實LYM-R、NEU-R及MONO-R在兩組差異均無統(tǒng)計學意義。EBV感染機體后PLT計數(shù)常見減少，可能與病毒直接損傷或免疫復合物作用有關，在本研究中腎損組的PLT計數(shù)低于非腎損組，其原因可能是腎損組受到病毒的損傷更重?，F(xiàn)EBV可造成肝損害已經(jīng)被大家認可，一般來說，EBV引起的肝損害為輕癥或自限性，在急性原發(fā)性EB病毒感染中有80%～90%出現(xiàn)肝損傷，約5%患者合并黃疸，而有關于肝功能衰竭的報道很少[20]，同時古雪等[21]發(fā)現(xiàn)EB病毒為非嗜肝病毒肝炎的常見病原體。肝功能損傷的可能機制，有文獻[22]報道是EBV作為一種免疫啟動因子而致的間接免疫損傷，EBV感染的CD8+T LYM可能選擇性的被肝臟捕獲，肝Kuppfer細胞表達可溶性分子，包括Fas配體、IFNγ和TNFα等從而導致肝臟免疫損傷，而不是EBV對肝臟的直接損傷。肝功能異常為患者死亡的危險因素[23]。在實驗室檢查中ALT及AST是反映其肝功能受損程度的重要指標，但至今為止并沒有哪一個研究直接指出患兒體內(nèi)的轉(zhuǎn)氨酶水平與腎臟損傷有關，本實驗中同樣提示ALT和AST在兩組患兒間差異無統(tǒng)計學意義。EB病毒感染后，B淋巴細胞激活并轉(zhuǎn)化為漿細胞產(chǎn)生各種病毒抗體，臨床主要以抗衣殼抗原抗體、抗早期抗原抗體及抗核心抗原抗體為主，袁利群[24]曾報道在比較抗EBV-CA-IgM、IgG、IgA 3種抗體在傳染性單核細胞增多癥中的診斷，以IgM的敏感性、特異性、預測值最高。有研究提示[25]，抗EBV-CA-IgM主要是感染早期出現(xiàn)，同時隨著EBV-CA-IgM的逐漸升高，LYM會逐漸增長。因此筆者推測抗EBV-CA-IgM越高，LYM升高越明顯，引起的免疫反應越重，最終導致腎臟損傷；與本研究中腎損組的抗EBV-CA-IgM值高于非腎損組相符。雖然在EB病毒感染后首先合成的是EB病毒核抗原，其次才是早期抗原及衣殼抗原，但只有在B細胞被破壞后核抗原才能與免疫系統(tǒng)接觸，因此患兒血清中的衣殼抗體及早期抗體均比核抗體檢出要早[26]，因此抗EB-NA-IgA與抗EBV-CA-IgG一樣都是感染后期出現(xiàn)，由于病毒的結合以及宿主對異物的消除，LYM直接受到破壞，導致減少，而淋巴細胞數(shù)量的下降可能會降低免疫反應的程度，不能引起明顯的腎臟損傷。本研究中，抗EB-NA-IgA與抗EBVCA-IgG在兩組差異無統(tǒng)計學意義恰好能證實這一點。

EBV感染相關性腎損傷的原因包括橫紋肌溶解、高尿酸血癥、溶血、腎藥物、脫水、休克、肝腎綜合征、間質(zhì)性腎炎[27]，其最常見的病理學類型為間質(zhì)性腎炎，其發(fā)病的原因主要是由于近端腎小管上皮細胞存在CD21抗原，該抗原被證實為一種EBV受體，故而EBV相關性腎損傷多發(fā)生在腎間質(zhì)[28]。同時也有文獻報道，腎小球疾病與EBV感染有關，如IgA腎病[26]、膜增生性腎小球腎炎等[29]，陳曉麗等[30]曾報道2例表現(xiàn)為膜性腎病的EBV相關性腎炎，可見EBV感染相關性腎損傷病理表現(xiàn)多樣。其發(fā)病機制目前尚不完全清楚，既往有文獻報道提示可能與病毒的直接侵襲及病毒引起的機體的免疫損傷有關[28，31]。但在本實驗中腎損組的抗EBV-CA-IgM高于非腎損組提示隨著IgM的升高腎損傷的發(fā)生有增加趨勢，因此EBV感染可能主要是通過免疫反應而不是直接侵襲腎臟導致腎損傷，與尋勵等[14]報道提示EBV感染相關性腎損傷的發(fā)生與EBV-DNA復制水平間關系不大的結論相呼應。

當EBV感染引起的腎臟損傷時，一般情況下是一個自限性的病程，在抗病毒治療的基礎上予以對癥處理，短期內(nèi)可治愈，但一旦病情加重，甚至出現(xiàn)腎衰竭則需要予以糖皮質(zhì)激素治療，必要時予以腎透析等。本研究顯示，臨床上EBV感染相關性腎損傷有較高的發(fā)生率，但是該數(shù)據(jù)主要是針對血尿及蛋白尿進行分析而得出，而郭小梅等[32]研究發(fā)現(xiàn)血β2-MG診斷病毒性感染腎早期損害的敏感性最高，血Cys-C的增高不受感染類型的限制，是各種類型感染性腎損害的良好指標，因此對于懷疑有EBV感染的患兒不僅應該常規(guī)進行尿液篩查，同時應進行血β2-MG、Cys-C的檢測以便做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，積極改善預后。本研究是回顧性研究，僅僅是將EBV感染相關性腎損傷組與非腎損傷組的臨床特點作了總結，但由于臨床醫(yī)師普遍缺乏對EBV相關性腎損傷的關注，因此絕大部分發(fā)生腎損傷患兒未進行長期隨訪，本研究患兒遠期的預后情況如何沒有確切定論，這是一大缺憾，需要在以后的工作中進一步作長期隨訪研究。

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