王凱旋，劉樹坤，唐超，郭輝，李法平，侯宇川

（吉林大學第一醫(yī)院 泌尿外科，吉林 長春 130021）

腎包膜是圍繞腎臟實質(zhì)的一層纖維膜，容易與腎實質(zhì)分離，在病理狀態(tài)下，液體聚集在包膜和腎實質(zhì)之間形成腎包膜下積液。臨床上可分為特發(fā)性腎被膜下積液和繼發(fā)性腎被膜下積液。臨床上多以繼發(fā)性常見，多由外傷、結石、感染、腎血管病變、泌尿系梗阻等引起。特發(fā)性腎被膜下積液在臨床上十分罕見，且具體病因不明，臨床診治方面經(jīng)驗不多。2008～2016年吉林大學第一醫(yī)院收治了6例特發(fā)性腎被膜下積液患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者6例，皆為女性，年齡35～72歲，平均53歲，所有患者發(fā)病前體檢，無外傷、結石、感染、腎血管病變、泌尿系梗阻等病史。1例患者因側腹部脹痛不適至醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)；2例無明顯癥狀入院體檢時發(fā)現(xiàn)；3例患者曾在外院行患側超聲引導下穿刺引流，效果差。入院后所有患者均行彩超、計算機斷層掃面證實患腎存在不同程度的腎被膜下積液以及腎實質(zhì)受壓（見附圖），未發(fā)現(xiàn)結石、外傷、感染、腫瘤等疾病。

1.2 文獻資料

檢索2005～2016年中文文獻，排除術前合并外傷、結石、感染、腎血管病變、泌尿系梗阻等病史，排除隨訪時間不超過半年的病例，共60例符合條件。

1.3 治療方法

該組所有患者術前均診斷為特發(fā)性腎被膜下積液，患者取側臥位，沿腋后線與肋脊角交匯處，做1個約15 mm的切口，做第1個操作孔。切開皮膚、皮下、鈍性分開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，術者用食指分離腹膜后間隙，將腹膜后擴張裝置置入腹膜后腔隙內(nèi)，沿導管向氣囊內(nèi)注氣500～1 000 ml，使腹膜后腔隙擴大，放氣后取出氣囊。在食指的引導下，在腋前線十一肋尖交匯處，做第2個操作孔，約7 mm大小的切口，用5 mm的TROCAR邊旋轉邊插入腹膜后腔隙內(nèi)。同法在腋中線與髂嵴上2 cm交匯處做第3個操作孔，該孔長為12 mm，并將10 mm的TROCAR進入腹膜后腔隙內(nèi)。將腹腔鏡光源從第3個操作孔引入腹膜后腔隙內(nèi)，充氣制造人工氣腹后，在第2和第3個操作孔引入并使用腹腔鏡分離鉗和超聲刀分離腹膜后腔間隙，切除腹膜外脂肪組織。將在腎周筋膜外分離，在腎表面分離，用超聲刀切開積液腔，并將積液抽取送檢，盡可能將腎被膜沿腎表面切除，腹膜后放入20 F腹膜后引流管，并記錄引流量。

附圖 典型病例

2 結果

檢索自2005～2016年國內(nèi)特發(fā)性腎被膜下積液共60例，手術治療40例，經(jīng)皮穿刺引流18例，保守治療2例，行手術治療術后隨訪至少半年未見復發(fā)，經(jīng)皮穿刺引流共有5例復發(fā)，保守治療至少隨訪半年，積液減少或消失。見表1。

表1 國內(nèi)出版雜志特發(fā)性腎被膜下積液數(shù)據(jù)總結

本組患者均行后腹腔鏡下腎包膜切除術，術中共引出50～150 ml，呈淡黃色、或粉色液體，生化檢查結果顯示和血漿內(nèi)成分基本相同，見表2、3。術后病理提示，送檢纖維囊壁樣組織，纖維組織增生，伴玻璃變性、鈣化及壞死，周邊較多慢性炎癥細胞浸潤，未見類上皮細胞巢及多核巨細胞，特殊染色結果顯示：抗酸（-，未見桿菌），術后引流3～15 d，拔管時間3～15 d，所有患者1、3、6及10個月隨訪，未見復發(fā)。

表2 6例特發(fā)性腎被膜下積液臨床數(shù)據(jù)

表3 6例特發(fā)性腎被膜積液分析數(shù)據(jù)

3 討論

腎包膜下積液分為繼發(fā)性腎包膜下積液和特發(fā)性腎被膜下積液。腎實質(zhì)外包肌織膜，由平滑肌纖維和結締組織，在肌織膜外包有纖維囊，通常腎纖維膜和腎實質(zhì)表面的肌織膜連接疏松，容易與腎實質(zhì)分離，這種解剖特點為腎包膜下積液提供了病理生理學基礎[1]。繼發(fā)性腎包膜下積液，包括腎臟病變引起的出血外滲、結石引起梗阻、腎病綜合征、外傷等都可以積聚在包膜下，嚴重時可形成腎周血腫、積膿、尿液囊腫[2-8]。特發(fā)性腎包膜下積液指的是除外腫瘤、腎血管性疾病、炎癥、血液病、腎結石、輸尿管結石梗阻以及腎囊腫等疾病所致的腎包膜下積液。有關學者認為其發(fā)病原因是在各種致病因素作用下，腎實質(zhì)毛細血管擴張，導致毛細血管通透性增加，毛細血管內(nèi)水分的滲出增加，由于腎包膜下與腎實質(zhì)表面輕松相連，當滲出大于局部吸收時，滲出液向腎包膜下積聚形成腎包膜下積液[9]，有學者認為與腎變態(tài)反應血管病變或近曲小管瘺有關[10]。但上述推測都未得到證實。臨床上通常利用影像學方法來診斷[11-12]。

本組患者引流液成分和血漿成分較為相似，提示漏出液可能性大，考慮腎臟本身或血管病變導致血管或腎周組織損傷引起組織通透性增加引起，漏出液增多，這種致病因素也可能是全身性的，但沒有發(fā)現(xiàn)其他部位有積液，因此發(fā)病機制需要進一步探索。

特發(fā)性腎被膜下積液無特異性的臨床表現(xiàn)，大部分患者無明顯癥狀僅僅因體檢時發(fā)現(xiàn)，或者以腰腹部脹痛為主要臨床表現(xiàn)，有的則以血壓升高為主要表現(xiàn)[13-14]。鑒于本病主要為良性病變，治療目的是緩解癥狀，解除壓迫，挽救腎功能；對于積液量少，且無明顯癥狀可隨訪觀察；如果需要外科介入，首選穿刺引流，如果持續(xù)引流良多，每天超過500 ml，長時間引流效果差，可考慮行腹腔鏡下腎包膜切除術，如無出血等因素，應切至腎蒂[15]，通過切除腎包膜，一方面可以減少病變的腎包膜產(chǎn)生積液量，另一方面消滅了腎與腎包膜的自然腔隙，同時積液也可以被腎周及腹膜后脂肪吸收。有學者曾嘗試去除后以大網(wǎng)膜包裹，也取得良好手術效果[16]。

特發(fā)性腎被膜下積液臨床較為罕見，治療上主要以緩解癥狀和解除腎臟壓迫為主，結合文獻和本組研究，腹腔鏡手術在該病治療上可去得滿意效果，如果引流量大且持續(xù)時間長，可優(yōu)先選擇腹腔鏡手術。

參 考 文 獻：

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