彭濤，陳東亮，陳世蘭，謝慶海，龐葉果，覃后述

[廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院（廣西欽州市第一人民醫(yī)院）1.神經(jīng)外科，2.體檢中心，廣西 欽州 535000]

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是目前臨床上常見的神經(jīng)系統(tǒng)病變，病因包括先天性腦動(dòng)脈血管壁缺損及后天性腔內(nèi)壓力增高導(dǎo)致囊性膨出兩大類，是繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重威脅了患者的生命安全及生活質(zhì)量[1]。目前臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最常用的方法是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后恢復(fù)過程中常規(guī)采用的支持對(duì)癥以及康復(fù)治療療效有限，故本研究引入早期高壓氧綜合治療進(jìn)行與常規(guī)治療的對(duì)照研究。本研究引入格拉斯哥結(jié)局評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分（activities of daily living，ADL）以及神經(jīng)功能缺損評(píng)分（neurologic function defect，NFD）3項(xiàng)評(píng)分以及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦血管痙攣例數(shù)作為評(píng)估療效的參考標(biāo)準(zhǔn)。目前在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)領(lǐng)域國(guó)內(nèi)外還尚無上述標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合評(píng)估的研究報(bào)道。本研究通過評(píng)定早期高壓氧綜合治療對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦血管痙攣及神經(jīng)功能的影響，旨在深入了解其變化規(guī)律，進(jìn)一步為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的治療方案提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年1月-2017年1月于廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院神經(jīng)外科行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的患者106例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（53例）與對(duì)照組（53例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均無腦動(dòng)脈畸形及其他類型腦出血；②均在早期完成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)；③年齡18～75歲；④生命體征平穩(wěn)；⑤Hunt-Hess分級(jí)為Ⅲ～Ⅴ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①采用介入栓塞方案治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者；②存在高壓氧治療禁忌證的患者。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均在3 d內(nèi)行全腦血管造影，證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤后開顱行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)中注意釋放腦脊液、保證腦血管灌注以及充分止血。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后兩組患者均采取以下治療措施：①常規(guī)支持治療：兩組患者均給予絕對(duì)臥床、鼻導(dǎo)管吸氧、心電血壓血氧監(jiān)護(hù)、保持大小便通暢。②釋放血性腦脊液：兩組視情況予以腰穿或腦室外引流。③常規(guī)藥物對(duì)癥治療：靜脈應(yīng)用降壓藥物控制血壓，神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，抗凝及抗血小板聚集藥物防止血栓形成，脫水藥物降顱壓，改善血液循環(huán)藥物加強(qiáng)代謝等，兩組在治療期間均需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生命體征、出凝血時(shí)間、肝腎功能等指標(biāo)。④康復(fù)治療：兩組均視情況予以語言功能訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練以及中醫(yī)針灸治療。觀察組在上述治療方法的基礎(chǔ)上當(dāng)患者生命體征趨于平穩(wěn)且無活動(dòng)性出血時(shí)盡早加用高壓氧綜合治療：采用SHO/2200/7000型多人氧艙，壓力為0.2 MPa，治療時(shí)間為30 min×2次，中間間隔5 min吸艙內(nèi)空氣，1次/d，10 d為一療程，連續(xù)2療程后間隔5 d再繼續(xù)下一療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 分別收集兩組患者的年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、動(dòng)脈瘤部位等相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，臨床資料搜集由神經(jīng)外科醫(yī)師完成。

1.3.2 GOS評(píng)分 兩組結(jié)束治療出院時(shí)對(duì)其進(jìn)行GOS評(píng)分。評(píng)分級(jí)別分為[2]：①良好：恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)以及生活狀態(tài)為5分；②輕度殘疾：不能完全恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)以及生活，但可獨(dú)立進(jìn)行日常生活為4分；③重度殘疾：不能恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)以及生活，日常生活需要照料，清醒狀態(tài)為3分；④植物狀態(tài)：僅存在最小反應(yīng)為2分；⑤死亡為1分。

1.3.3 ADL評(píng)分 兩組結(jié)束治療出院時(shí)對(duì)其進(jìn)行ADL評(píng)分。共包括10項(xiàng)，總分100分。具體為：大便控制、小便控制、活動(dòng)（步行）、進(jìn)食、修飾、洗澡、穿衣、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、用廁，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。①100分為ADL自理；②75～99分為輕度功能缺陷；③50～74分為中度功能缺陷；④25～49分為嚴(yán)重功能障礙；⑤0～24分為極嚴(yán)重功能障礙。

1.3.4 NFD評(píng)分 兩組結(jié)束治療出院時(shí)對(duì)其進(jìn)行NFD評(píng)分來判定神經(jīng)功能缺損情況，參考中華神經(jīng)學(xué)會(huì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：①0～5分為輕度；②6～25分為中度；③26～45分為重度。

1.3.5 大腦中動(dòng)脈血流速度測(cè)定 兩組均于行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)術(shù)后開始綜合治療前、綜合治療15 d以及綜合治療30 d采用Multi-Dop T型經(jīng)顱多普勒超聲儀（德國(guó)DWL公司）測(cè)量大腦中動(dòng)脈血流速度，觀察腦血流狀況。

1.3.6 術(shù)后腦血管痙攣判定 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考如下[4-5]：①術(shù)后出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)體征；②術(shù)后腦膜刺激征、意識(shí)障礙、頭痛、癱瘓等癥狀呈進(jìn)行性加重；③經(jīng)頭顱CT掃描排除再出血；④經(jīng)顱多普勒超聲測(cè)定大腦中動(dòng)脈平均血流速度＜120 cm/s。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，采用Pearson χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者一般情況中年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、動(dòng)脈瘤部位、入院時(shí)GOS評(píng)分、ADL評(píng)分以及NFD評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組GOS評(píng)分比較

兩組治療后GOS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組GOS評(píng)分高于對(duì)照組。見表2。

2.3 兩組ADL評(píng)分比較

兩組治療后ADL評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組ADL評(píng)分高于對(duì)照組。見表3。

2.4 兩組NFD評(píng)分比較

兩組治療后NFD評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組NFD評(píng)分低于對(duì)照組。見表4。

2.5 兩組大腦中動(dòng)脈血流速度比較

治療前兩組大腦中動(dòng)脈血流速度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過治療15～30d后兩組大腦中動(dòng)脈血流速度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組大腦中動(dòng)脈血流速度慢于對(duì)照組。見表5。

表1 兩組患者一般情況比較 （n =53）

表2 兩組患者GOS評(píng)分比較 （n =53，例）

表3 兩組患者ADL評(píng)分比較 （n =53，例）

表4 兩組患者NFD評(píng)分比較 （n =53，例）

2.6 兩組患者術(shù)后腦血管痙攣例數(shù)比較

治療前兩組腦血管痙攣例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過治療15～30d后兩組腦血管痙攣例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組腦血管痙攣例數(shù)少于對(duì)照組。見表6。

表5 兩組患者大腦中動(dòng)脈血流速度比較（n =53，cm/s，±s）

表5 兩組患者大腦中動(dòng)脈血流速度比較（n =53，cm/s，±s）

組別 治療前 治療15 d 治療30 d觀察組 131.28±23.76 106.38±21.38 91.64±20.47對(duì)照組 132.84±22.75 121.74±20.39 108.61±19.47 t值 0.212 2.325 2.686 P值 0.833 0.025 0.011

表6 兩組患者術(shù)后腦血管痙攣例數(shù)比較 （n =53，例）

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科常見的腦血管疾病，其病理改變是由于顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁上出現(xiàn)異常膨出，該膨出在破裂出血前無明顯臨床癥狀和體征[6]，若未及時(shí)診治自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血常常作為首發(fā)表現(xiàn)，具有起病急，致殘率及死亡率較高的特點(diǎn)[7]。SANDALCIOGLU等[8]研究發(fā)現(xiàn)，Hunt-Hess分級(jí)為Ⅳ、Ⅴ級(jí)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后良好率僅為23.1%。STEINER等[9]推測(cè)其病因可能與顱內(nèi)免疫炎癥反應(yīng)激活、血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖以及促血管收縮物質(zhì)分泌增加有關(guān)。治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可以選擇介入治療或手術(shù)夾閉，雖然介入治療具有損傷小恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后的瘤頸殘余率明顯高于直接手術(shù)夾閉的方法，約10%～20%的患者接受介入治療后須再次接受介入或行開顱手術(shù)進(jìn)行治療[10]。BIESBROEK等[11]指出減少并發(fā)癥發(fā)生對(duì)于接受顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后具有重要意義。高壓氧作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的一種輔助治療手段，原理在于通過有效增加氧的彌散來提高人體動(dòng)脈血氧分壓以及氧含量，增加組織間的可利用氧，從而增強(qiáng)腦細(xì)胞代謝[12]，使部分損傷后處于可逆狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞組織恢復(fù)正常功能[13]。高壓氧改善腦血管痙攣可能的機(jī)制為通過改善腦組織代謝來調(diào)節(jié)微血管舒縮，使腦血流量增加，并刺激病灶區(qū)域毛細(xì)血管的生成來實(shí)現(xiàn)側(cè)支循觀的建立，從而減輕腦缺血再灌注損傷。

本研究選取GOS、ADL以及NFD 3項(xiàng)評(píng)分作為評(píng)估兩組術(shù)后恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)。GOS評(píng)分與預(yù)后高度相關(guān)[14]。ADL評(píng)分可以較為客觀地評(píng)價(jià)患者的日常生活活動(dòng)能力，分?jǐn)?shù)越高代表恢復(fù)越好。NFD評(píng)分綜合評(píng)定意識(shí)、言語、肌力以及行動(dòng)能力等方面的內(nèi)容，能較為客觀地反映神經(jīng)功能缺損程度[15]。結(jié)果顯示兩組治療后GOS、ADL以及NFD評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組GOS及ADL評(píng)分高于對(duì)照組，NFD評(píng)分低于對(duì)照組。3個(gè)維度的指標(biāo)都表明觀察組術(shù)后恢復(fù)好于對(duì)照組，證明早期高壓氧綜合治療對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者具有積極的影響。

本研究還選取顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦血管痙攣例數(shù)作為評(píng)估療效的參考標(biāo)準(zhǔn)。檢測(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度是目前檢測(cè)腦血管痙攣的一種常用方法。腦血管痙攣與大腦中動(dòng)脈血流速度密切相關(guān)[16]，若檢測(cè)發(fā)現(xiàn)局部腦血管血流速度增快，則提示該處可能存在腦血管痙攣所導(dǎo)致的血管狹窄[17]。腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥導(dǎo)致病情惡化的主要因素之一[18]，若不及時(shí)處理則有可能導(dǎo)致痙攣血管所供應(yīng)的組織區(qū)域血流灌注減少，甚至發(fā)生腦梗塞等嚴(yán)重后果[19]。本研究發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行綜合治療前兩組大腦中動(dòng)脈血流速度及腦血管痙攣例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而經(jīng)過治療15～30 d綜合治療后兩組大腦中動(dòng)脈血流速度及腦血管痙攣例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組大腦中動(dòng)脈血流速度慢于于對(duì)照組，腦血管痙攣例數(shù)少于對(duì)照組。提示了高壓氧治療可能具有解除腦血管痙攣，增加腦血流量的作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)：

[1] 程宇宏, 王浩, 張海濤. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣的危險(xiǎn)因素與預(yù)防措施研究[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2017,16(3): 288-290.

[2] 吳偉天, 高恒. 醒腦靜注射液聯(lián)合尼莫地平改善顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦血管痙攣25例[J]. 中國(guó)藥業(yè), 2015, 24(20): 104-105.

[3] 中華神經(jīng)學(xué)會(huì), 中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì). 各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 1996, 29(6): 379-381.

[4] 田家林, 邵彬, 龔琴, 等. 早期高壓氧綜合治療對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后遲發(fā)性腦血管痙攣及神經(jīng)功能的影響[J]. 華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 28(3): 221-224.

[5] SEILER R W, GROLIMUND P, AASLID R, et al. Cerebral vasospasm evaluated by transcranial ultrasound correlated with clinical grade and CT-visualized subarachnoid hemorrhage[J].Journal of Neurosurgery, 1986, 64(4): 594-600.

[6] 韓竹俊, 張學(xué)娟. 依達(dá)拉奉對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者顯微術(shù)后神經(jīng)功能的改善作用研究[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2016, 25(31):3488-3490.

[7] 趙龍, 唐曉平, 張濤, 等. 危重顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)后早期高壓氧治療臨床分析[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志, 2012, 17(1): 47-49.

[8] SANDALCIOGLU I E, SCHOCH B, REGEL J P, et al. Does intraoperative aneurysm rupture influence outcome? Analysis of 169 patients[J]. Clinical Neurology & Neurosurgery, 2004, 106(2):88-92.

[9] STEINER T, JUVELA S, UNTERBERG A, et al. European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage[J]. Cerebrovascular Diseases, 2013, 35(2): 93-112

[10] 李南林, 唐桂波. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療進(jìn)展[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘, 2016, 16(57): 54-55.

[11] BIESBROEK J M, ALGRA A, RINKEL G J E. Prognosis of acute subdural haematoma from intracranial aneurysm rupture[J].Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry, 2013, 84(3):254-257.

[12] 王曉紅, 黃禮群, 王琴, 等. 高壓氧對(duì)顱腦損傷患者認(rèn)知功能和ADL的影響[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2010, 39(8): 933-934.

[13] 周建宏, 陸爻忠, 蔣云召, 等. 早期高壓氧治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂栓塞術(shù)后腦血管痙攣的臨床研究[J]. 臨床合理用藥雜志,2017, 10(5A): 16-18.

[14] KUROWSKI A, SZARPAK ￡, FRASS M, et al. Glasgow Coma Scale used as a prognostic factor in unconscious patients following cardiac arrest in prehospital situations: preliminary data[J]. American Journal of Emergency Medicine, 2016, 34(6):1178-1179.

[15] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì). 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 1996, 29(6): 376-381.

[16] 王傳明, 李巷, 韓金玲, 等. 馬來酸桂哌齊特對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣患者大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)工程, 2015, 23(6): 153.

[17] 宋良鵬, 葛麗麗, 孫西周, 等. 四藤通脈飲治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后腦血管痙攣的臨床研究[J]. 西部中醫(yī)藥, 2011, 24(11): 85-87.

[18] JEON H, AI J, SABRI M, et al. Neurological and neurobehavioral assessment of experimental subarachnoid hemorrhage[J]. BMC Neuroscience, 2009, 10(1): 103.

[19] GREENBERG E D, GOLD R, REICHMAN M, et al. Diagnostic accuracy of CT angiography and CT perfusion for cerebral vasospasm: a meta-analysis[J]. Ajnr American Journal of Neuroradiology, 2010, 31(10): 1853.