彭濤，陳東亮，陳世蘭，謝慶海，龐葉果，覃后述

[廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院（廣西欽州市第一人民醫(yī)院）1.神經(jīng)外科，2.體檢中心，廣西 欽州 535000]

顱內(nèi)動脈瘤是目前臨床上常見的神經(jīng)系統(tǒng)病變，病因包括先天性腦動脈血管壁缺損及后天性腔內(nèi)壓力增高導(dǎo)致囊性膨出兩大類，是繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要危險因素，嚴(yán)重威脅了患者的生命安全及生活質(zhì)量[1]。目前臨床治療顱內(nèi)動脈瘤最常用的方法是顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后恢復(fù)過程中常規(guī)采用的支持對癥以及康復(fù)治療療效有限，故本研究引入早期高壓氧綜合治療進(jìn)行與常規(guī)治療的對照研究。本研究引入格拉斯哥結(jié)局評分（Glasgow outcome scale，GOS）、日常生活活動能力評分（activities of daily living，ADL）以及神經(jīng)功能缺損評分（neurologic function defect，NFD）3項評分以及顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后腦血管痙攣例數(shù)作為評估療效的參考標(biāo)準(zhǔn)。目前在顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)領(lǐng)域國內(nèi)外還尚無上述標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合評估的研究報道。本研究通過評定早期高壓氧綜合治療對顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后腦血管痙攣及神經(jīng)功能的影響，旨在深入了解其變化規(guī)律，進(jìn)一步為顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后的治療方案提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2013年1月-2017年1月于廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院神經(jīng)外科行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)的患者106例作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組（53例）與對照組（53例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均無腦動脈畸形及其他類型腦出血；②均在早期完成顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)；③年齡18～75歲；④生命體征平穩(wěn)；⑤Hunt-Hess分級為Ⅲ～Ⅴ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①采用介入栓塞方案治療顱內(nèi)動脈瘤的患者；②存在高壓氧治療禁忌證的患者。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均在3 d內(nèi)行全腦血管造影，證實為顱內(nèi)動脈瘤后開顱行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)中注意釋放腦脊液、保證腦血管灌注以及充分止血。顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后兩組患者均采取以下治療措施：①常規(guī)支持治療：兩組患者均給予絕對臥床、鼻導(dǎo)管吸氧、心電血壓血氧監(jiān)護(hù)、保持大小便通暢。②釋放血性腦脊液：兩組視情況予以腰穿或腦室外引流。③常規(guī)藥物對癥治療：靜脈應(yīng)用降壓藥物控制血壓，神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)劑營養(yǎng)神經(jīng)，抗凝及抗血小板聚集藥物防止血栓形成，脫水藥物降顱壓，改善血液循環(huán)藥物加強(qiáng)代謝等，兩組在治療期間均需要嚴(yán)密監(jiān)測血常規(guī)、生命體征、出凝血時間、肝腎功能等指標(biāo)。④康復(fù)治療：兩組均視情況予以語言功能訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練、日常生活活動訓(xùn)練以及中醫(yī)針灸治療。觀察組在上述治療方法的基礎(chǔ)上當(dāng)患者生命體征趨于平穩(wěn)且無活動性出血時盡早加用高壓氧綜合治療：采用SHO/2200/7000型多人氧艙，壓力為0.2 MPa，治療時間為30 min×2次，中間間隔5 min吸艙內(nèi)空氣，1次/d，10 d為一療程，連續(xù)2療程后間隔5 d再繼續(xù)下一療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 分別收集兩組患者的年齡、性別、發(fā)病時間、動脈瘤部位等相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，臨床資料搜集由神經(jīng)外科醫(yī)師完成。

1.3.2 GOS評分 兩組結(jié)束治療出院時對其進(jìn)行GOS評分。評分級別分為[2]：①良好：恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)以及生活狀態(tài)為5分；②輕度殘疾：不能完全恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)以及生活，但可獨立進(jìn)行日常生活為4分；③重度殘疾：不能恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)以及生活，日常生活需要照料，清醒狀態(tài)為3分；④植物狀態(tài)：僅存在最小反應(yīng)為2分；⑤死亡為1分。

1.3.3 ADL評分 兩組結(jié)束治療出院時對其進(jìn)行ADL評分。共包括10項，總分100分。具體為：大便控制、小便控制、活動（步行）、進(jìn)食、修飾、洗澡、穿衣、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、用廁，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活活動能力越強(qiáng)。①100分為ADL自理；②75～99分為輕度功能缺陷；③50～74分為中度功能缺陷；④25～49分為嚴(yán)重功能障礙；⑤0～24分為極嚴(yán)重功能障礙。

1.3.4 NFD評分 兩組結(jié)束治療出院時對其進(jìn)行NFD評分來判定神經(jīng)功能缺損情況，參考中華神經(jīng)學(xué)會的評分標(biāo)準(zhǔn)[3]：①0～5分為輕度；②6～25分為中度；③26～45分為重度。

1.3.5 大腦中動脈血流速度測定 兩組均于行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)術(shù)后開始綜合治療前、綜合治療15 d以及綜合治療30 d采用Multi-Dop T型經(jīng)顱多普勒超聲儀（德國DWL公司）測量大腦中動脈血流速度，觀察腦血流狀況。

1.3.6 術(shù)后腦血管痙攣判定 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考如下[4-5]：①術(shù)后出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)體征；②術(shù)后腦膜刺激征、意識障礙、頭痛、癱瘓等癥狀呈進(jìn)行性加重；③經(jīng)頭顱CT掃描排除再出血；④經(jīng)顱多普勒超聲測定大腦中動脈平均血流速度＜120 cm/s。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，采用Pearson χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者一般情況中年齡、性別、發(fā)病時間、動脈瘤部位、入院時GOS評分、ADL評分以及NFD評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組GOS評分比較

兩組治療后GOS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組GOS評分高于對照組。見表2。

2.3 兩組ADL評分比較

兩組治療后ADL評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組ADL評分高于對照組。見表3。

2.4 兩組NFD評分比較

兩組治療后NFD評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組NFD評分低于對照組。見表4。

2.5 兩組大腦中動脈血流速度比較

治療前兩組大腦中動脈血流速度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過治療15～30d后兩組大腦中動脈血流速度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組大腦中動脈血流速度慢于對照組。見表5。

表1 兩組患者一般情況比較 （n =53）

表2 兩組患者GOS評分比較 （n =53，例）

表3 兩組患者ADL評分比較 （n =53，例）

表4 兩組患者NFD評分比較 （n =53，例）

2.6 兩組患者術(shù)后腦血管痙攣例數(shù)比較

治療前兩組腦血管痙攣例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過治療15～30d后兩組腦血管痙攣例數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組腦血管痙攣例數(shù)少于對照組。見表6。

表5 兩組患者大腦中動脈血流速度比較（n =53，cm/s，±s）

表5 兩組患者大腦中動脈血流速度比較（n =53，cm/s，±s）

組別 治療前 治療15 d 治療30 d觀察組 131.28±23.76 106.38±21.38 91.64±20.47對照組 132.84±22.75 121.74±20.39 108.61±19.47 t值 0.212 2.325 2.686 P值 0.833 0.025 0.011

表6 兩組患者術(shù)后腦血管痙攣例數(shù)比較 （n =53，例）

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是神經(jīng)外科常見的腦血管疾病，其病理改變是由于顱內(nèi)動脈血管壁上出現(xiàn)異常膨出，該膨出在破裂出血前無明顯臨床癥狀和體征[6]，若未及時診治自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血常常作為首發(fā)表現(xiàn)，具有起病急，致殘率及死亡率較高的特點[7]。SANDALCIOGLU等[8]研究發(fā)現(xiàn)，Hunt-Hess分級為Ⅳ、Ⅴ級的顱內(nèi)動脈瘤患者預(yù)后良好率僅為23.1%。STEINER等[9]推測其病因可能與顱內(nèi)免疫炎癥反應(yīng)激活、血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖以及促血管收縮物質(zhì)分泌增加有關(guān)。治療顱內(nèi)動脈瘤可以選擇介入治療或手術(shù)夾閉，雖然介入治療具有損傷小恢復(fù)快等優(yōu)點，但術(shù)后的瘤頸殘余率明顯高于直接手術(shù)夾閉的方法，約10%～20%的患者接受介入治療后須再次接受介入或行開顱手術(shù)進(jìn)行治療[10]。BIESBROEK等[11]指出減少并發(fā)癥發(fā)生對于接受顱內(nèi)動脈瘤患者預(yù)后具有重要意義。高壓氧作為顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后的一種輔助治療手段，原理在于通過有效增加氧的彌散來提高人體動脈血氧分壓以及氧含量，增加組織間的可利用氧，從而增強(qiáng)腦細(xì)胞代謝[12]，使部分損傷后處于可逆狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞組織恢復(fù)正常功能[13]。高壓氧改善腦血管痙攣可能的機(jī)制為通過改善腦組織代謝來調(diào)節(jié)微血管舒縮，使腦血流量增加，并刺激病灶區(qū)域毛細(xì)血管的生成來實現(xiàn)側(cè)支循觀的建立，從而減輕腦缺血再灌注損傷。

本研究選取GOS、ADL以及NFD 3項評分作為評估兩組術(shù)后恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)。GOS評分與預(yù)后高度相關(guān)[14]。ADL評分可以較為客觀地評價患者的日常生活活動能力，分?jǐn)?shù)越高代表恢復(fù)越好。NFD評分綜合評定意識、言語、肌力以及行動能力等方面的內(nèi)容，能較為客觀地反映神經(jīng)功能缺損程度[15]。結(jié)果顯示兩組治療后GOS、ADL以及NFD評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組GOS及ADL評分高于對照組，NFD評分低于對照組。3個維度的指標(biāo)都表明觀察組術(shù)后恢復(fù)好于對照組，證明早期高壓氧綜合治療對顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)患者具有積極的影響。

本研究還選取顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后腦血管痙攣例數(shù)作為評估療效的參考標(biāo)準(zhǔn)。檢測大腦中動脈血流速度是目前檢測腦血管痙攣的一種常用方法。腦血管痙攣與大腦中動脈血流速度密切相關(guān)[16]，若檢測發(fā)現(xiàn)局部腦血管血流速度增快，則提示該處可能存在腦血管痙攣所導(dǎo)致的血管狹窄[17]。腦血管痙攣是顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥導(dǎo)致病情惡化的主要因素之一[18]，若不及時處理則有可能導(dǎo)致痙攣血管所供應(yīng)的組織區(qū)域血流灌注減少，甚至發(fā)生腦梗塞等嚴(yán)重后果[19]。本研究發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行綜合治療前兩組大腦中動脈血流速度及腦血管痙攣例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而經(jīng)過治療15～30 d綜合治療后兩組大腦中動脈血流速度及腦血管痙攣例數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組大腦中動脈血流速度慢于于對照組，腦血管痙攣例數(shù)少于對照組。提示了高壓氧治療可能具有解除腦血管痙攣，增加腦血流量的作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)：

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