曾辛，段穎卿，徐靜，胡雪莉，李游，袁霞

（1.江西省婦幼保健院 檢驗科，江西 南昌 330006；2.江西省婦幼保健院 婦科，江西 南昌 330006；3.江西省腫瘤醫(yī)院 放療科，江西 南昌 330029）

我國卵巢子宮內膜異位囊腫發(fā)病率和發(fā)病人數逐年增多，并已成為導致育齡期女性生活質量下降重要疾病之一；卵巢子宮內膜異位囊腫患者主要臨床表現(xiàn)為痛經、月經周期異常及不孕等[1]。目前，腹腔鏡手術因其具有微創(chuàng)、操作簡便及術后恢復時間短等優(yōu)勢逐漸成為卵巢子宮內膜異位囊腫推薦的外科治療方案，但報道證實[2]，因病灶與正常卵巢形成緊密粘連，在腹腔鏡手術過程中極易造成卵巢皮質損傷，在降低病灶清除效果的同時，亦對卵巢功能產生不利影響。已有研究[3]顯示，在微創(chuàng)手術后給予促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-α）應用有助于改善激素水平，提高治療效果，但術前應用該類藥物是否能夠獲得相近臨床收益，特別是保護卵巢儲備功能方面尚缺乏相關隨機對照研究。本研究探討術前應用GnRH-α術前給藥對行微創(chuàng)手術治療卵巢子宮內膜異位囊腫患者性激素、竇卵泡計數及基質血流峰值流速水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年5月-2017年5月江西省婦幼保健院收治的卵巢子宮內膜異位囊腫患者共140例。采用隨機數字表法分為對照組和干預組，每組各70例。兩組患者年齡、初潮年齡、病程、囊腫直徑及合并痛經等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.1.1 納入標準 ①根據臨床癥狀、超聲影像學檢查等確診卵巢子宮內膜異位囊腫，并符合美國生殖學會Ⅲ、Ⅳ期診斷標準[4]；②囊腫直徑超過5cm；③年齡18～40歲；④研究方案經醫(yī)院倫理委員會批準；⑤患者及家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 ①既往盆腹腔手術史；②出血傾向；③研究藥物過敏；④精神系統(tǒng)疾病；⑤重要臟器功能不全；⑥妊娠哺乳期女性；⑦臨床資料不全。

1.2 治療方法

對照組患者單純采用腹腔鏡手術治療，即全身麻醉下放置頭低臀高位，建立13～15mmHg人工氣腹后置入單孔Trocar，全面探查盆腔情況，對異位囊腫囊壁進行有效剝離及分離粘連組織；在囊腫破裂后盡量抽吸內容物，持續(xù)以生理鹽水溶液進行持續(xù)沖洗直至液體清亮；再沿破裂處剪開并通過反向牽拉皮質完成囊腫徹底剝除，電凝止血后對正常卵巢進行縫合。干預組患者則在腹腔鏡術前給予醋酸曲普瑞林注射液（成都天臺山制藥有限公司生產，國藥準字H20058648，規(guī)格1ml：0.1mg）皮下注射治療，即月經來潮第1天給藥，3.75mg/次，1次/1個月，連用3個月，腹腔鏡均由同一組臨床及麻醉醫(yī)師完成。

表1 兩組患者一般資料比較 （n =70）

1.3 觀察指標

①記錄患者手術用時、術中出血量、術后體溫、術后腹腔引流量及術后排氣時間，計算平均值；②性激素指標：卵泡刺激素和雌二醇，觀察時間分別為治療前和術后6個月，于月經第2天采用酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測，試劑盒由上海凱創(chuàng)生物技術有限公司生產；③抗苗勒管激素：觀察時間、檢測方法及試劑盒生產廠家同性激素指標；④竇卵泡計數和基質血流峰值流速：觀察時間為術后6個月，于月經第2天采用德國西門子公司Acuson S2000型彩色多普勒超聲診斷儀進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期臨床指標比較

干預組患者圍手術期臨床指標水平與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中干預組的手術時間、術中出血量、術后體溫、術后腹腔引流量以及排氣時間均低于對照組。見表2。

2.2 兩組患者性激素指標和抗苗勒管激素水平比較

兩組患者性激素指標和抗苗勒管激素水平比較，治療前干預組和對照組各指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與治療前比較，兩組患者術后6個月卵泡刺激素水平表達增高，雌二醇和抗苗勒管激素水平表達降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與對照組比較，干預組患者術后6個月卵泡刺激素表達高于對照組，抗苗勒管激素表達低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后6個月雌二醇水平組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者圍手術期臨床指標比較 （n =70，±s）

表2 兩組患者圍手術期臨床指標比較 （n =70，±s）

組別 手術時間/min 術中出血量/ml 術后體溫/℃ 術后腹腔引流量/ml 術后排氣時間/h對照組 89.36±10.29 124.64±18.90 38.56±0.71 84.46±10.13 26.96±5.59干預組 61.72±7.05 89.50±12.63 37.09±0.53 67.81±8.15 23.40±4.08 t值 18.539 12.933 13.881 10.714 4.303 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者性激素指標和抗苗勒管激素水平比較 （n =70，±s）

表3 兩組患者性激素指標和抗苗勒管激素水平比較 （n =70，±s）

注：1）與治療前比較，P ＜0.05；2）與對照組比較，P ＜0.05

卵泡刺激素/（IU/L） 雌二醇/（pg/ml） 抗苗勒管激素/（ng/ml）治療前 術后6個月 治療前 術后6個月 治療前 術后6個月對照組 6.32±1.10 8.03±1.291） 67.56±5.51 60.33±4.981） 2.71±0.84 1.65±0.481）干預組 6.27±1.06 9.72±1.501）2） 67.47±5.47 59.94±4.931） 2.66±0.81 1.17±0.351）2）t值 0.273 7.146 0.097 0.465 0.358 6.760 P值 0.607 0.000 0.538 0.678 0.639 0.000組別

表4 兩組患者竇卵泡計數和基質血流峰值流速水平比較（n =70，±s）

表4 兩組患者竇卵泡計數和基質血流峰值流速水平比較（n =70，±s）

組別 竇卵泡計數/個 基質血流峰值流速/（cm/s）對照組 4.32±0.62 5.20±1.03干預組 5.70±0.95 7.82±1.27 t值 10.177 13.405 P值 0.000 0.000

2.3 兩組患者竇卵泡計數和基質血流峰值流速水平比較

由表4可見，干預組患者術后6個月竇卵泡計數和基質血流峰值流速水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

近年來以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術在卵巢子宮內膜異位囊腫臨床治療中獲得廣泛認可；但單純腹腔鏡手術治療僅能在直視下對可辨別病灶進行剝除，對于體積較小、深部隱蔽病灶則難以徹底處理，而殘留病灶導致性激素水平異常被認為是導致病灶復發(fā)主要原因[5-6]。目前，卵巢子宮內膜異位囊腫患者腹腔鏡手術前后藥物輔助治療越來越成為醫(yī)學界關注的熱點和難點之一。GnRH-α是卵巢子宮內膜異位囊腫臨床主要輔助治療藥物之一，具有與生理性促性腺激素釋放激素相近作用，可有效促進促性腺激素釋放，改善促卵泡生成素和促黃體素水平，通過緊密結合垂體GnRH受體引起垂體降調節(jié)效應，導致卵巢激素水平下降[7-8]。

本研究干預組患者圍手術期臨床指標水平均優(yōu)于對照組，證實行腹腔鏡手術卵巢子宮內膜異位囊腫患者給予GnRH-α術前注射在減少手術時間、降低手術創(chuàng)傷程度和感染風險、縮短術后康復所需時間方面優(yōu)勢明顯，GnRH-α術前給藥形成以上優(yōu)勢可能與其能夠促進病灶萎縮、粘連程度減輕及范圍縮小、提高病灶清除效果密切相關[9]；此外GnRH-α應用還有助于控制病灶周圍炎癥反應，降低新生血管形成速率及囊壁厚度[10]。

已有研究顯示[11]，手術治療卵巢子宮內膜異位囊腫患者可影響機體性激素水平，降低遠期卵巢儲備功能；因卵巢子宮內膜異位囊腫患者病灶與周圍組織粘連緊密，手術剝除極易損傷正常卵巢皮質，導致濾泡明顯丟失；同時術中電凝止血亦可對卵巢血供造成影響，不利于卵泡正常生長。本研究兩組患者術后6個月卵泡刺激素水平增高，雌二醇和抗苗勒管激素水平降低，與以往研究結果接近，且術前給予GnRH-α注射亦難以完全避免該問題。部分學者認為[12-13]，行微創(chuàng)手術卵巢子宮內膜異位囊腫患者術后給予GnRH-α具有一定卵巢儲備功能保護作用，但有關其術前注射研究則相對較少。本研究干預組患者術后6個月卵泡刺激素表達高于對照組，抗苗勒管激素表達低于對照組，進一步證實術前應用GnRH-α有助于促進卵巢子宮內膜異位囊腫患者巢儲備功能恢復，改善遠期生活質量。筆者認為其具有該方面優(yōu)勢的可能機制包括：①GnRH-α能夠通過結合垂體相關受體，降低促性腺激素和雌二醇水平，調節(jié)卵巢濾泡正常生長發(fā)育過程，進而避免術中皮質剝除造成濾泡丟失；②GnRH-α進入人體后可抑制周圍新生血管形成，縮小病灶范圍，這對于減少術中出血，縮短電凝止血時間及避免熱效應對于卵巢組織醫(yī)源性損傷具有重要意義[14-15]。

綜上所述，微創(chuàng)手術治療卵巢子宮內膜異位囊腫患者術前應用GnRH-α能夠縮短手術時間，減少手術創(chuàng)傷，促進術后康復，改善性激素水平，并有助于提高卵巢儲備功能。但鑒于隨訪時間短、入選樣本量少及單一中心等因素制約，所得結論還有待更大規(guī)模隨機對照研究證實。

參 考 文 獻：

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