曾辛，段穎卿，徐靜，胡雪莉，李游，袁霞

（1.江西省婦幼保健院 檢驗(yàn)科，江西 南昌 330006；2.江西省婦幼保健院 婦科，江西 南昌 330006；3.江西省腫瘤醫(yī)院 放療科，江西 南昌 330029）

我國卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫發(fā)病率和發(fā)病人數(shù)逐年增多，并已成為導(dǎo)致育齡期女性生活質(zhì)量下降重要疾病之一；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者主要臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)周期異常及不孕等[1]。目前，腹腔鏡手術(shù)因其具有微創(chuàng)、操作簡便及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢逐漸成為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫推薦的外科治療方案，但報(bào)道證實(shí)[2]，因病灶與正常卵巢形成緊密粘連，在腹腔鏡手術(shù)過程中極易造成卵巢皮質(zhì)損傷，在降低病灶清除效果的同時(shí)，亦對卵巢功能產(chǎn)生不利影響。已有研究[3]顯示，在微創(chuàng)手術(shù)后給予促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-α）應(yīng)用有助于改善激素水平，提高治療效果，但術(shù)前應(yīng)用該類藥物是否能夠獲得相近臨床收益，特別是保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能方面尚缺乏相關(guān)隨機(jī)對照研究。本研究探討術(shù)前應(yīng)用GnRH-α術(shù)前給藥對行微創(chuàng)手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者性激素、竇卵泡計(jì)數(shù)及基質(zhì)血流峰值流速水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年5月-2017年5月江西省婦幼保健院收治的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者共140例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和干預(yù)組，每組各70例。兩組患者年齡、初潮年齡、病程、囊腫直徑及合并痛經(jīng)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)臨床癥狀、超聲影像學(xué)檢查等確診卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，并符合美國生殖學(xué)會(huì)Ⅲ、Ⅳ期診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②囊腫直徑超過5cm；③年齡18～40歲；④研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑤患者及家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往盆腹腔手術(shù)史；②出血傾向；③研究藥物過敏；④精神系統(tǒng)疾??；⑤重要臟器功能不全；⑥妊娠哺乳期女性；⑦臨床資料不全。

1.2 治療方法

對照組患者單純采用腹腔鏡手術(shù)治療，即全身麻醉下放置頭低臀高位，建立13～15mmHg人工氣腹后置入單孔Trocar，全面探查盆腔情況，對異位囊腫囊壁進(jìn)行有效剝離及分離粘連組織；在囊腫破裂后盡量抽吸內(nèi)容物，持續(xù)以生理鹽水溶液進(jìn)行持續(xù)沖洗直至液體清亮；再沿破裂處剪開并通過反向牽拉皮質(zhì)完成囊腫徹底剝除，電凝止血后對正常卵巢進(jìn)行縫合。干預(yù)組患者則在腹腔鏡術(shù)前給予醋酸曲普瑞林注射液（成都天臺(tái)山制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20058648，規(guī)格1ml：0.1mg）皮下注射治療，即月經(jīng)來潮第1天給藥，3.75mg/次，1次/1個(gè)月，連用3個(gè)月，腹腔鏡均由同一組臨床及麻醉醫(yī)師完成。

表1 兩組患者一般資料比較 （n =70）

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后體溫、術(shù)后腹腔引流量及術(shù)后排氣時(shí)間，計(jì)算平均值；②性激素指標(biāo)：卵泡刺激素和雌二醇，觀察時(shí)間分別為治療前和術(shù)后6個(gè)月，于月經(jīng)第2天采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測，試劑盒由上海凱創(chuàng)生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)；③抗苗勒管激素：觀察時(shí)間、檢測方法及試劑盒生產(chǎn)廠家同性激素指標(biāo)；④竇卵泡計(jì)數(shù)和基質(zhì)血流峰值流速：觀察時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月，于月經(jīng)第2天采用德國西門子公司Acuson S2000型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較

干預(yù)組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中干預(yù)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后體溫、術(shù)后腹腔引流量以及排氣時(shí)間均低于對照組。見表2。

2.2 兩組患者性激素指標(biāo)和抗苗勒管激素水平比較

兩組患者性激素指標(biāo)和抗苗勒管激素水平比較，治療前干預(yù)組和對照組各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，兩組患者術(shù)后6個(gè)月卵泡刺激素水平表達(dá)增高，雌二醇和抗苗勒管激素水平表達(dá)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組比較，干預(yù)組患者術(shù)后6個(gè)月卵泡刺激素表達(dá)高于對照組，抗苗勒管激素表達(dá)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后6個(gè)月雌二醇水平組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較 （n =70，±s）

表2 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較 （n =70，±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml 術(shù)后體溫/℃ 術(shù)后腹腔引流量/ml 術(shù)后排氣時(shí)間/h對照組 89.36±10.29 124.64±18.90 38.56±0.71 84.46±10.13 26.96±5.59干預(yù)組 61.72±7.05 89.50±12.63 37.09±0.53 67.81±8.15 23.40±4.08 t值 18.539 12.933 13.881 10.714 4.303 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者性激素指標(biāo)和抗苗勒管激素水平比較 （n =70，±s）

表3 兩組患者性激素指標(biāo)和抗苗勒管激素水平比較 （n =70，±s）

注：1）與治療前比較，P ＜0.05；2）與對照組比較，P ＜0.05

卵泡刺激素/（IU/L） 雌二醇/（pg/ml） 抗苗勒管激素/（ng/ml）治療前 術(shù)后6個(gè)月 治療前 術(shù)后6個(gè)月 治療前 術(shù)后6個(gè)月對照組 6.32±1.10 8.03±1.291） 67.56±5.51 60.33±4.981） 2.71±0.84 1.65±0.481）干預(yù)組 6.27±1.06 9.72±1.501）2） 67.47±5.47 59.94±4.931） 2.66±0.81 1.17±0.351）2）t值 0.273 7.146 0.097 0.465 0.358 6.760 P值 0.607 0.000 0.538 0.678 0.639 0.000組別

表4 兩組患者竇卵泡計(jì)數(shù)和基質(zhì)血流峰值流速水平比較（n =70，±s）

表4 兩組患者竇卵泡計(jì)數(shù)和基質(zhì)血流峰值流速水平比較（n =70，±s）

組別 竇卵泡計(jì)數(shù)/個(gè) 基質(zhì)血流峰值流速/（cm/s）對照組 4.32±0.62 5.20±1.03干預(yù)組 5.70±0.95 7.82±1.27 t值 10.177 13.405 P值 0.000 0.000

2.3 兩組患者竇卵泡計(jì)數(shù)和基質(zhì)血流峰值流速水平比較

由表4可見，干預(yù)組患者術(shù)后6個(gè)月竇卵泡計(jì)數(shù)和基質(zhì)血流峰值流速水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

近年來以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫臨床治療中獲得廣泛認(rèn)可；但單純腹腔鏡手術(shù)治療僅能在直視下對可辨別病灶進(jìn)行剝除，對于體積較小、深部隱蔽病灶則難以徹底處理，而殘留病灶導(dǎo)致性激素水平異常被認(rèn)為是導(dǎo)致病灶復(fù)發(fā)主要原因[5-6]。目前，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者腹腔鏡手術(shù)前后藥物輔助治療越來越成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一。GnRH-α是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫臨床主要輔助治療藥物之一，具有與生理性促性腺激素釋放激素相近作用，可有效促進(jìn)促性腺激素釋放，改善促卵泡生成素和促黃體素水平，通過緊密結(jié)合垂體GnRH受體引起垂體降調(diào)節(jié)效應(yīng)，導(dǎo)致卵巢激素水平下降[7-8]。

本研究干預(yù)組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平均優(yōu)于對照組，證實(shí)行腹腔鏡手術(shù)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者給予GnRH-α術(shù)前注射在減少手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)創(chuàng)傷程度和感染風(fēng)險(xiǎn)、縮短術(shù)后康復(fù)所需時(shí)間方面優(yōu)勢明顯，GnRH-α術(shù)前給藥形成以上優(yōu)勢可能與其能夠促進(jìn)病灶萎縮、粘連程度減輕及范圍縮小、提高病灶清除效果密切相關(guān)[9]；此外GnRH-α應(yīng)用還有助于控制病灶周圍炎癥反應(yīng)，降低新生血管形成速率及囊壁厚度[10]。

已有研究顯示[11]，手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者可影響機(jī)體性激素水平，降低遠(yuǎn)期卵巢儲(chǔ)備功能；因卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者病灶與周圍組織粘連緊密，手術(shù)剝除極易損傷正常卵巢皮質(zhì)，導(dǎo)致濾泡明顯丟失；同時(shí)術(shù)中電凝止血亦可對卵巢血供造成影響，不利于卵泡正常生長。本研究兩組患者術(shù)后6個(gè)月卵泡刺激素水平增高，雌二醇和抗苗勒管激素水平降低，與以往研究結(jié)果接近，且術(shù)前給予GnRH-α注射亦難以完全避免該問題。部分學(xué)者認(rèn)為[12-13]，行微創(chuàng)手術(shù)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者術(shù)后給予GnRH-α具有一定卵巢儲(chǔ)備功能保護(hù)作用，但有關(guān)其術(shù)前注射研究則相對較少。本研究干預(yù)組患者術(shù)后6個(gè)月卵泡刺激素表達(dá)高于對照組，抗苗勒管激素表達(dá)低于對照組，進(jìn)一步證實(shí)術(shù)前應(yīng)用GnRH-α有助于促進(jìn)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者巢儲(chǔ)備功能恢復(fù)，改善遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。筆者認(rèn)為其具有該方面優(yōu)勢的可能機(jī)制包括：①GnRH-α能夠通過結(jié)合垂體相關(guān)受體，降低促性腺激素和雌二醇水平，調(diào)節(jié)卵巢濾泡正常生長發(fā)育過程，進(jìn)而避免術(shù)中皮質(zhì)剝除造成濾泡丟失；②GnRH-α進(jìn)入人體后可抑制周圍新生血管形成，縮小病灶范圍，這對于減少術(shù)中出血，縮短電凝止血時(shí)間及避免熱效應(yīng)對于卵巢組織醫(yī)源性損傷具有重要意義[14-15]。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者術(shù)前應(yīng)用GnRH-α能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，改善性激素水平，并有助于提高卵巢儲(chǔ)備功能。但鑒于隨訪時(shí)間短、入選樣本量少及單一中心等因素制約，所得結(jié)論還有待更大規(guī)模隨機(jī)對照研究證實(shí)。

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