江植成，陳裕光，魯少軍

（廣東省深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院 急診科，廣東 深圳 518104）

氣管插管為心肺復(fù)蘇、伴有呼吸功能障礙的急危重癥患者搶救過(guò)程中的重要措施，是急救工作中常用的重要搶救技術(shù)[1-3]。目前，開(kāi)放氣道主要是手法開(kāi)放氣道、自制肩墊等方法，均需要多人協(xié)作才能快速、有效地完成[4-5]。因此，有必要研制一種可在臨床搶救中能快速、操作簡(jiǎn)易而有效的開(kāi)放氣道裝置，減少操作人數(shù)的局限性，提高氣管插管的成功率和便捷性?；谶@一思路，筆者于2015年初開(kāi)始對(duì)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的搶救床進(jìn)行了改造，用于急危重癥患者插管時(shí)輔助氣道的快速開(kāi)放，經(jīng)兩年多的臨床應(yīng)用效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年7月-2017年6月收治的60例需行氣管插管患者為研究對(duì)象，按照數(shù)字表法將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組患者各30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者自主呼吸突然停止，需緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣和治療者；②嚴(yán)重呼吸衰竭，不能滿足機(jī)體通氣和供氧而需機(jī)械通氣者；③不能自主清除上呼吸道分泌物，胃內(nèi)容物返流或出血，隨時(shí)有誤吸者。其中，男38例，女22例；年齡18～65（36.7±3.1）歲；各類(lèi)休克8 例、腦出血13例、藥物中毒6例、心跳呼吸驟停12例和各類(lèi)疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸衰竭21例。對(duì)照組采用常規(guī)氣管插管方式，觀察組則在有背板頭位下扳裝置的搶救床進(jìn)行氣管插管。觀察組患者，男18例，女 12 例 ；年齡 18～63 （35.9±4.4） 歲；出血性休克5例、感染性休克1例、腦出血6例、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒3例、藥物中毒1例、心跳呼吸驟停5例、重癥哮喘3例和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）6 例。對(duì)照組患者，男20例，女10例 ；年齡18～65（37.2±3.0） 歲；心源性休克2例、腦出血7例、藥物中毒2例、心跳呼吸驟停7例、重癥哮喘5例、MODS 5例和癲癇持續(xù)狀態(tài)2例。本院倫理委員會(huì)委員認(rèn)為該技術(shù)項(xiàng)目新穎、實(shí)用性強(qiáng)、且患者權(quán)益得到充分保護(hù)，對(duì)患者存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)可控，同意該項(xiàng)目實(shí)施；此外，本研究履行了告知義務(wù)并經(jīng)患者知情同意。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 裝置的研制 搶救床背板頭位下扳裝置主要由活動(dòng)關(guān)節(jié)組件、液壓桿和支撐架等構(gòu)成；于頭位背板約35～40 cm處切割分開(kāi)，分離部位用螺絲及滑輪等活動(dòng)構(gòu)件連接，另增設(shè)新的控制把手及液壓桿，把原背部升降把手及液壓桿位置更改；通過(guò)升降把手控制，可使背板整體升降或頭位獨(dú)立下扳，互不影響。使用時(shí)，患者平臥于搶救床上，術(shù)者可簡(jiǎn)單按壓下扳裝置把手，在背板頭位下移的同時(shí)使患者頭頸會(huì)因重力而同步后仰，到合適的角度后放開(kāi)把手時(shí)即可自行固定，使頭、頸處于下斜的位置，可以完全、迅速的開(kāi)放氣道。

1.2.2 插管方法 所有觀察對(duì)象在進(jìn)入急診重癥觀察室后立即建立靜脈通道，并采用積極對(duì)癥治療。對(duì)照組患者仰臥于搶救床上，按常規(guī)氣管插管方式，使口、咽、喉呈生理弧線，導(dǎo)管前端涂抹潤(rùn)滑油，經(jīng)口沿咽、喉弧線插入所需的刻度并固定；插管深度：男22～23 cm，女20～21 cm；向?qū)Ч芮岸说臍饽易⑷爰s5 ml空氣，雙肺聞及均勻呼吸音及胸廓平穩(wěn)的起伏，則表示插管成功。

觀察組患者平臥于帶有床背板頭位下扳裝置的搶救床上見(jiàn)圖1、2，術(shù)者可簡(jiǎn)單按壓下扳裝置把手，在背板頭位下移的同時(shí)患者頭頸同步后仰，達(dá)到迅速開(kāi)放氣道，其余操作與對(duì)照組相同。當(dāng)患者雙肺呼吸音清，胃內(nèi)無(wú)呼吸音，胃無(wú)充氣，胸廓起伏正常；呼氣時(shí)導(dǎo)管管壁有霧氣，吸氣時(shí)消失，按壓胸廓時(shí)可聽(tīng)到氣流從導(dǎo)管流出；肉眼可見(jiàn)導(dǎo)管在聲帶之間，纖維氣管鏡見(jiàn)氣管環(huán)與隆突，二氧化碳呼吸波平穩(wěn)則表明插管成功。

圖1 床背板頭位下扳裝置整體示意圖

圖2 床背板頭位下扳裝置局部示意圖

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察記錄兩組患者氣管插管時(shí)間、初次聲門(mén)暴露時(shí)間、插管次數(shù)和首次插管失敗率等指標(biāo)；插管時(shí)間為：從術(shù)者準(zhǔn)備好喉鏡及氣管導(dǎo)管后，完成開(kāi)口及保護(hù)口唇動(dòng)作開(kāi)始計(jì)時(shí)，至導(dǎo)管插入預(yù)定深度并完成導(dǎo)管前端氣囊注氣固定時(shí)止；聲門(mén)暴露時(shí)間為：從術(shù)者準(zhǔn)備好喉鏡及氣管導(dǎo)管后，完成開(kāi)口及保護(hù)口唇動(dòng)作開(kāi)始計(jì)時(shí)至插入喉鏡達(dá)聲門(mén)清晰可見(jiàn)時(shí)止；首次插管失敗即是第一次氣管插管時(shí)導(dǎo)管未成功插入氣管或誤入食管者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者1次性氣管插管成功率為96.67%（29/30），明顯高于對(duì)照組患者的60.00%（18/30）（χ2=7.285，P=0.012）（其余患者均第二次插管成功）；觀察組患者氣管插管時(shí)間顯著低于對(duì)照組患者（P＜0.05）；觀察組患者初次聲門(mén)暴露時(shí)間短于對(duì)照組患者（P＜0.05）；觀察組患者插管失敗率為3.33%（1/30），顯著低于對(duì)照組患者的40.00%（12/30）（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者插管效果比較 （±s）

表1 兩組患者插管效果比較 （±s）

注：觀察組都為單人獨(dú)立操作，對(duì)照組則是雙人協(xié)作完成。

組別 例數(shù) 插管時(shí)間/s 初次聲門(mén)暴露時(shí)間/s首次插管失敗率/%1次 2次觀察組 30 8.1±2.5 22.1±3.2 5.7±1.7 3.33對(duì)照組 30 16.3±4.3 38.3±5.6 9.8±2.2 40.00 t/χ2 值 3.94 3.97 6.28 5.26 P值 0.044 0.043 0.027 0.031

3 討論

呼吸心跳停止是疾病和意外傷害的終末階段，當(dāng)原發(fā)性呼吸停止仍有心臟搏動(dòng)時(shí)肺內(nèi)殘存的氧交換，但無(wú)法滿足機(jī)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基本需要。在原發(fā)性心搏停止時(shí)，可出現(xiàn)不規(guī)則的喘息或?yàn)l死呼吸。無(wú)論是原發(fā)性心臟停止還是呼吸停止，若未得到及時(shí)有效的干預(yù)則會(huì)在短時(shí)間內(nèi)呼吸心跳均停止[6-8]，因此當(dāng)呼吸不足或驟停時(shí)，進(jìn)行緊急人工通氣以保證氣道的暢通十分必要。人工氣道應(yīng)在心肺復(fù)蘇中盡早建立，由于存在各種引起氣道不暢的因素，如舌后墜、軟腭部松弛致氣道阻塞，除手法開(kāi)放氣道外，可使用口咽或鼻咽氣道、食管堵塞導(dǎo)管以及通氣等方法，盡可能早地建立確切的人工氣道。多采取氣管內(nèi)插管，會(huì)給氣道管理帶來(lái)很大便利；更重要的是建立人工氣道行機(jī)械通氣后可不再因人工通氣而中斷連續(xù)胸外按壓。心臟驟停最初數(shù)分鐘內(nèi)，心、腦供氧受到血流中斷的影響最大，此時(shí)胸外按壓較人工通氣更重要，應(yīng)盡可能避免因建立人工氣道而影響胸外按壓[9-10]。盡量減少因分析心律、檢查脈搏和其他治療措施中斷胸外按壓的時(shí)間，中斷胸外按壓時(shí)間 ＜10 秒[11-12]。

相關(guān)資料顯示，困難的氣管插管成功率較低，聲門(mén)的暴露不完全是導(dǎo)致失敗的重要原因，因此選取快速有效的途徑用以暴露聲門(mén)、開(kāi)放氣道在搶救中具有重要的意義?；鶎俞t(yī)院用于輔助氣道開(kāi)放的設(shè)備相對(duì)較少，可探視下進(jìn)行氣管插管難于實(shí)現(xiàn)，且醫(yī)院工作人員配備不均等限制了搶救的最佳時(shí)間。以往臨床常用壓額抬頸、墊高肩部等方式來(lái)輔助氣道的開(kāi)放，部分患者并不能短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)有效的氣管插管，難以滿足急救需要。

大量研究表明，搶救合并呼吸衰竭患者應(yīng)用氣管插管或氣管切開(kāi)建立人工氣道是行之有效的機(jī)械通氣方法[13]。雖然美國(guó)在《國(guó)際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》中已經(jīng)將氣管插管從復(fù)蘇的金標(biāo)準(zhǔn)中移除，但心肺復(fù)蘇中進(jìn)行經(jīng)口氣管插管是目前應(yīng)用最為普遍的人工氣道建立方式；具有操作方便、效果明顯等優(yōu)勢(shì)，相比于氣道切開(kāi)等搶救方式具有更高的安全性[14]。本研究中報(bào)道了一種安全有效、結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、易于生產(chǎn)和推廣的搶救床下扳裝置，并通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值。

本研究表明，觀察組的首次插管成功率明顯優(yōu)于對(duì)照組；觀察組其中1例首次插管失敗的是藥物中毒并發(fā)抽搐的患者，因聲門(mén)暴露不清而引起導(dǎo)管誤插入食管，經(jīng)用肌松藥后氣道開(kāi)放良好，再次插管亦一次成功。對(duì)照組首次插管成功率明顯較低，其中存在原因主要是因聲門(mén)暴露不完全、口腔及氣道口異物影響視線和協(xié)作人員氣道開(kāi)放不良等原因造成；從而明顯的加長(zhǎng)了插管的時(shí)間和增加插管次數(shù)。兩組患者插管次數(shù)和插管時(shí)間均具有顯著差異，提示使用搶救床背板頭位下扳裝置可以有效改善氣管插管的臨床效果。通過(guò)改變患者的體位使得插管更加容易，一方面減少插管所需次數(shù)，另一方面降低插管時(shí)間，而且可單人獨(dú)立操作，無(wú)需中斷胸外心臟按壓，保持了心肺復(fù)蘇的整體連貫性。頭部下斜狀態(tài)可減少口腔異物或分泌物進(jìn)入氣道的機(jī)會(huì)[15]，氣道的充分開(kāi)放能使術(shù)者在清晰的視野中快速、連貫的完成氣管插管，從整體上提升了插管成功率，降低了插管難度。通過(guò)改善氣管插管效果，及早的改善心、腦供氧，提高搶救質(zhì)量、搶救成功率，從而可望增加患者的生存率、出院率。

綜上所述，本研究中使用的搶救床背板頭位下扳裝置更方便快速的暴露聲門(mén)，便于氣道管理，明顯提高氣管插管成功率和縮短插管時(shí)間，可望改善搶救效果和提高心肺復(fù)蘇成功率。希望通過(guò)臨床的應(yīng)用，將設(shè)備存在不足的地方不斷完善、更新，為日后的搶救工作創(chuàng)造更多的便利。

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