駱淵城 華賢章 王奎 吳美平 王立祚 楊威 朱濱

[摘要] 目的 對比分析Endobutton袢鋼板與鎖骨鉤鋼板在治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折時的臨床效果。 方法 回顧分析2012年7月～2016年9月恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院骨傷科住院的61例NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者（采用Endobutton袢鋼板或鎖骨鉤鋼板固定）的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同將其分成A組（27例，采用Endobutton袢鋼板固定）和B組（34例，采用鎖骨鉤鋼板固定），對比分析兩組患者的手術(shù)出血總量、手術(shù)時間、治療總費用、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、手術(shù)前、手術(shù)后視覺模擬評分（VAS）和Constant評分等情況。 結(jié)果 所有患者均隨訪12個月，手術(shù)時間A組稍長于B組，而A組出血量、傷口長度、并發(fā)癥低于B組，差異有統(tǒng)計意義（P < 0.05）；兩者費用比較差異無統(tǒng)計意義（P > 0.05）。術(shù)前及術(shù)后12個月兩組患者VAS評分及Constant評分的優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計意義（P > 0.05），而術(shù)后1、3、6個月，A組優(yōu)良率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 Endobutton袢鋼板手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后更加美觀，患者恢復(fù)快、痛苦小，且無需二次手術(shù)，更值得在臨床上應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 鎖骨遠(yuǎn)端骨折；分型；肩關(guān)節(jié)鏡；固定

[中圖分類號] R683.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（c）-0080-04

Clinical effect comparison of Endobutton plates and clavicular hook plates for treatment of NeerⅡ distal clavicle fractures

LUO Yuancheng HUA Xianzhang Wang Kui WU Meiping WANG Lizuo YANG Wei ZHU Bing

Department of Orthopedics， the National Hospital of Enshi Atonomous Prefecture， Hubei Province， Enshi 445000， China

[Abstract] Objective To compare and analyze the clinical efficacy of Endobutton plates and clavicular hook plates in treating NeerⅡ distal clavicle fractures. Methods The clinical data of 61 patients with NeerⅡ distal clavicle fractures in the National Hospital of Enshi Atonomous Prefecture from July 2012 to September 2016 were collected and divided into Group A （27 cases， adopted Endobutton plates fixation） and Group B （34 cases， adopted clavicular hook plates fixation）. The intraoperative blood loss， the duration of surgery， total cost for treatment， surgery-related complications， visual analogue scale （VAS） scores and constant scores before and after surgery were compared between the two groups. Results All patients were followed-up for 12 months. The operation time in Group A was slightly longer than that in group B， while the intraoperative blood loss， the length of the wound and complications in Group A were lower than those in Group B （P < 0.05）. The comparison of average cost between the two groups had no statistical significance （P > 0.05）. The comparison of the excellent and good rate of VAS and Constant scores between the two groups of patients before and 12 months after surgery had no statistical significance （P > 0.05）. However， the excellent and good rate in Group A was obviously higher than that in Group B at 1， 3， and 6 months after surgery， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Endobutton plates are characterized by low incidence of surgery-related complications， more beautiful after surgery， rapid recovery， small pain and without the need of a second surgery， which is more worthy for clinical application.

[Key words] Distal clavicle fracture； Classification； Shoulder arthroscopy； Fixation

鎖骨遠(yuǎn)端骨折約占鎖骨骨折的15%，多因直接暴力引起[1]。根據(jù)患者傷情治療方式不同，但Neer II型骨折因喙鎖韌帶斷裂，骨折極度不穩(wěn)定，骨折容易移位及不愈合，應(yīng)行手術(shù)治療[2]。手術(shù)包括開放手術(shù)鎖骨鉤鋼板固定及關(guān)節(jié)鏡下Endobutton袢鋼板固定等方式。故本文將比較它們之間的臨床效果，為臨床工作提出一些的理論依據(jù)。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2012年7月～2016年9月湖北省恩施州民族醫(yī)院骨傷科住院的61例NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者（治療方式肩關(guān)節(jié)鏡下Endobutton袢鋼板固定或切開手術(shù)鎖骨鉤鋼板固定）的病例資料。根據(jù)治療方式不同，將其分成A組（Endobutton袢鋼板固定）和B組（鎖骨鉤鋼板固定）。兩組患者的臨床資料之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有明確暴力外傷史；②骨折類型：鎖骨遠(yuǎn)端骨折，NeerⅡ型；③治療時機(jī)：傷后3周內(nèi)手術(shù)；④手術(shù)方式：肩關(guān)節(jié)鏡下Endobutton袢鋼板或切開手術(shù)鎖骨鉤鋼板固定。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有患側(cè)偏癱、神經(jīng)損傷、同側(cè)肩袖損傷等影響功能恢復(fù)的合并癥；②病理性骨折；③合并腦外傷、胸外傷等，需多科、多次手術(shù)，嚴(yán)重影響治療費用及效果者；④不能配合治療或其他原因拒絕參與研究。

1.3 治療方法

1.3.1 A組 患者全麻，沙灘椅位，頭部偏向?qū)?cè)，消毒鋪巾。手術(shù)沖洗用3000 mL生理鹽水（加腎上腺素1 mg）[3]，使術(shù)野清晰。在關(guān)節(jié)鏡下先探查是否合并肩袖損傷等情況；再通過前部通道置入關(guān)節(jié)鏡至喙突基底部，清晰顯露喙突；確定鎖骨骨折部位后，在其內(nèi)側(cè)2 cm左右做1.5 cm長切口，顯露鎖骨上表面，在前交叉韌帶定位器輔助下從鎖骨向肩胛骨的喙突基底部鉆4.5 mm的骨隧道；在肩關(guān)節(jié)鏡下置入牽引線，通過牽引線牽拉Endobutton袢鋼板至骨隧道表面；助手下壓骨折近端，復(fù)位骨折后，術(shù)者拉緊縫線，牢靠固定骨折，并透視確認(rèn)。術(shù)后患肢三角巾懸吊3～4周，患肩做鐘擺樣運動。骨折有連接后加強(qiáng)功能鍛煉。

1.3.2 B組 患者頸淺+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位，肩下墊高，消毒鋪巾。自肩鎖關(guān)節(jié)向鎖骨近端做8～14 cm長切口。暴露鎖骨中遠(yuǎn)段和肩峰，清理骨折端，沖洗傷口。復(fù)位骨折，用克氏針臨時固定。選取合適的鉤鋼板，適當(dāng)塑形。將鋼板鉤端自肩鎖韌帶后緣插入肩峰下，骨折近端螺釘固定。透視確認(rèn)后，取出克氏針，修復(fù)肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊及術(shù)中切斷的肌肉鎖骨附著點，均未修復(fù)喙鎖韌帶。術(shù)后患肢三角肌常規(guī)懸吊2周，2周后肩關(guān)節(jié)保護(hù)性活動，愈合前避免負(fù)重。鎖骨愈合后取出內(nèi)固定。

1.3.3 術(shù)后隨訪 患者術(shù)后1、2、3、6，12個月復(fù)查。做鎖骨的正位片，觀察骨折情況，并指導(dǎo)患者行恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

1.4 術(shù)后評估標(biāo)準(zhǔn)

記錄手術(shù)的一般情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、切口長度、住院費用（B組包括植入和取出內(nèi)固定的費用）、并發(fā)癥情況（不包括關(guān)節(jié)疼痛及活動受限）。采用視覺模擬評分（VAS）[4]，評價肩關(guān)節(jié)疼痛情況，總分10分，將其分成四個等級，優(yōu)：0～2分；良：3～5分；中：6～8分；差：>8分。采用Constant評分標(biāo)準(zhǔn)[5]，評價肩關(guān)節(jié)功能情況，總分100分，將其分成四個等級，優(yōu)：≥90分，良：80～<90分，一般：70～<80分，差：<70分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

A組患者的手術(shù)時間稍高于B組，而出血量、傷口長度小于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計意義（P < 0.05）。B組在6～13個月，平均（8.41±1.725）個月取出內(nèi)固定，兩組的費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。A組未出現(xiàn)并發(fā)癥，B組發(fā)生并發(fā)癥6例，其中肩峰下骨溶解2例，肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征1例，均在取出內(nèi)固定后疼痛癥狀逐漸減輕；鎖骨再發(fā)骨折1例，行手法復(fù)位，八字繃帶固定，骨折順利愈合；內(nèi)固定松動1例，行肩關(guān)節(jié)制動，骨折愈合；脂肪液化1例，行清創(chuàng)后治愈。A組的并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 患者VAS評分

患者VAS評分、術(shù)前優(yōu)良率均較低，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。而術(shù)后1、3、6個月時A組優(yōu)良率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后12個月時兩者均有較高的優(yōu)良率，比較差異無統(tǒng)計意義（P > 0.05），但B組仍有2例遺留明顯的疼痛。見表3。

2.3 患者Constant評分

患者Constant評分，術(shù)前優(yōu)良率均很低，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。而術(shù)后1、3、6個月A組的優(yōu)良率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計意義（P < 0.05）。術(shù)后12月大部分患者肩關(guān)節(jié)均有較好的功能，優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），但B組仍有3例遺留明顯的肩關(guān)節(jié)功能障礙。見表4。

3討論

鎖骨遠(yuǎn)端骨折占身體骨折的比例不足1%，不是最高發(fā)骨折之一。但隨著嚴(yán)重交通事故及建筑墜落事故的增加，鎖骨遠(yuǎn)端骨折明顯增多。而鎖骨遠(yuǎn)端在肩關(guān)節(jié)發(fā)揮正常功能過程中有相當(dāng)大的作用[6]，因此鎖骨遠(yuǎn)端骨折越來越受到重視。依據(jù)目前最常用的Neer分型方法[7]，鎖骨遠(yuǎn)端骨折分3型，Ⅰ～Ⅲ型，喙鎖韌帶功能完好，多為穩(wěn)定性骨折，往往只需行保守治療，骨折一般能順利愈合，功能一般比較理想[8]。而Ⅱ型骨折合并有喙鎖韌帶的損傷，粗而強(qiáng)有力的喙鎖韌帶（斜方韌帶、錐狀韌帶）與鎖骨一起起到懸吊上肢的功能。因此骨折后，在上肢重力、周圍肌肉的牽拉及肩胛骨旋轉(zhuǎn)力等共同作用，骨折端極不穩(wěn)定。保守治療大部分會出現(xiàn)骨折不愈合，嚴(yán)重影響患側(cè)肩關(guān)節(jié)上舉及外展活動，效果相當(dāng)差[9]。因此目前臨床上常建議手術(shù)治療，手術(shù)方式有鋼絲張力帶固定、鎖骨鉤鋼板及肩關(guān)節(jié)鏡下Endobutton袢鋼板固定等，他們各有優(yōu)勢，具報道有不同的臨床療效。

張力帶固定是以前最常用的固定方式，雖然其損傷小，費用便宜，但固定效果差，患側(cè)肩關(guān)節(jié)需要長時間制動，關(guān)節(jié)僵硬、肩周炎發(fā)生率較高，并且可能發(fā)生克氏針及鋼絲斷裂、松動移位等嚴(yán)重的并發(fā)癥[10]，目前該方法已較少使用。以前也有采用髓內(nèi)固定[11]，固定效果較好，但內(nèi)固定穿入肩鎖關(guān)節(jié)，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。也有報道采用鉚釘韌帶止點重建[12]、喙鎖螺釘固定[13]等治療方式，但單獨使用效果差。鎖骨鉤鋼板應(yīng)用于臨床后，因其設(shè)計及固定優(yōu)勢，逐步替代其他方式廣泛應(yīng)用于鎖骨遠(yuǎn)端骨折[14]及肩鎖關(guān)節(jié)脫位[15]等肩鎖關(guān)節(jié)周圍損傷。

鎖骨鉤鋼板能較好的貼附肩峰下面及鎖骨上表面，并且通過杠桿原理，向下加壓骨折端，起到復(fù)位及牢靠固定的作用，能促進(jìn)骨折及韌帶的愈合，術(shù)后患肩可早期功能鍛煉[16]，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。但隨著其應(yīng)用的增多，出現(xiàn)了一定的并發(fā)癥，包括關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、撞擊綜合征、骨溶解等[17-18]，故在骨折愈合后應(yīng)盡早取出鋼板[19]，但鋼板取出增加額外費用及痛苦。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)逐步成熟，關(guān)節(jié)鏡下Endobutton袢鋼板固定漸漸興起，用在肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折，通過臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)有著明顯的優(yōu)勢[20-22]，包括損傷小、并發(fā)癥少、功能恢復(fù)較好，但手術(shù)的學(xué)習(xí)周期更長，并且可能出現(xiàn)鎖骨隧道劈裂或應(yīng)力骨折等并發(fā)癥。目前在Endobutton袢鋼板固定的基礎(chǔ)上又發(fā)展出Tightrope固定方式[23]及多釘固定方式[24-25]，據(jù)報道有其不同的優(yōu)勢，但仍需較長時間的臨床觀察。

綜上所述，雖然鎖骨鉤鋼板與Endobutton袢鋼板固定均有著較高治愈率，但Endobutton袢鋼板固定手術(shù)創(chuàng)傷更小，失血更少，恢復(fù)更快，功能恢復(fù)更好，治療更有優(yōu)勢，在有開展肩關(guān)節(jié)鏡條件及具有相關(guān)技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更值得推薦應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-11-03 本文編輯：劉學(xué)梅）