苗本寬 余潤澤

[摘要] 目的 探討不同術式在最佳時間內對復雜性脛骨平臺合并膝關節(jié)周圍軟組織損傷的效果。 方法 回顧性分析安徽省第二人民醫(yī)院在2013年10月～2017年9月收治的60例復雜脛骨平臺患者的臨床資料，按照治療方法不同分為A組和B組，每組各30例。A組采用前內側切口，B組采用前外側和后內側聯(lián)合切口，均于骨折后6～7 d最佳手術時間內實施手術。觀察并比較兩組患者手術時間、術中平均出血量、術后感染率和引流量、切口愈合不良率、皮膚缺血壞死率及術后關節(jié)周圍軟組織恢復有效率。 結果 兩組患者手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；A組出血量、術后引流量均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；B組術后感染率、切口愈合不良率和皮膚缺血壞死發(fā)生率均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組術后骨折愈合時間、內固定失敗率及膝關節(jié)周圍韌帶恢復狀況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。B組膝關節(jié)評分系統(tǒng)有效率高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 復雜脛骨平臺骨折合并膝關節(jié)周圍軟組織損傷在傷后最佳時間內采用前外側和后內側聯(lián)合切口術式，可促進患者快速康復，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床進一步推廣應用。

[關鍵詞] 復雜脛骨平臺骨折；周圍軟組織損傷；內固定；康復鍛煉

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（c）-0075-05

The efficacy of different surgical methods on the complicated tibial plateau fracture combined with soft tissue injury around the knee joint in the optimal time

MIAO Benkuan YU Runze

Department of Orthopaedics， Second People's Hospital of Anhui Province， Anhui Province， Hefei 340000， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of different surgical methods on the complicated tibial plateau fracture combined with soft tissue injury around the knee joint in the optimal time. Methods From October 2013 to September 2017， clinical data of 60 patients with complicated tibial plateau fracture combined with soft tissue injury around the knee joint treated in the Second People's Hospital of Anhui Province were retrospectively analyzed and divided into group A and group B by different surgical methods， with 30 cases in each group. Group A was treated with anteromedial incision and group B was treated with anterolateral combined with posterior medial incision， both performed 6-7 d after the fracture within the optimal timing. The operation time， average bleeding volume， incidence of postoperative infection， drainage volume， the incidences of the delayed healing， the skin necrosis and the postoperative soft tissue injury around the knee joint in the two groups were compared. Results There was no statistically significant difference in the operation time between the two groups（P > 0.05）； The average bleeding volume and postoperative drainage volume in group A were lower than those of group B， with statistically significant differences （P < 0.05）； the incidences of the delayed healing， postoperative infection and skin necrosis in group B were lower than those of group A， with statistically significant differences（P < 0.05）. There were no statistically significant differences in the postoperative fracture healing time， incidence of internal fixation failure and recovery of ligaments around the knee between the two groups （P > 0.05）. The effective rate of knee joint scoring systom in group B was higher than that of group A， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The anterolateral combined with posterior medial incisionin the optimal time can promote the recovery in patients with complicated tibial plateau fracture combined with soft tissue injury around the knee joint and reduce the incidence of postoperative complications， which is worthy of further clinical application.

[Key words] Complicated tibial plateau fractures； Peripheral soft tissue injury； Internal fixation； Rehabilitation exercise

復雜脛骨平臺骨折是一種復雜的關節(jié)內損傷，一般由高暴力撞傷所致，大部分患者伴有周圍軟組織損傷[1-3]，按Schatzker分型，一般包括Ⅴ型和Ⅵ型，此類骨折對手術時機和手術效果的要求特別高，術中要求精確復位及內固定[4-5]，修復周圍損傷的軟組織，術后要求嚴格功能鍛煉，以便預防各種并發(fā)癥，此類手術對骨科醫(yī)師專業(yè)水平要求較高，由于其治療難度大，其治療效果也一直是骨科界關注的焦點[6-9]，越來越多的學者關注此類骨折的術式，但由于大部分患者合并有周圍組織損傷，手術時機的選擇顯得尤為重要。目前，關于最佳手術時機的報道相對較少，本研究在現(xiàn)有的研究基礎上，對脛骨平臺骨折合并周圍組織損傷的患者采用不同的手術方式在最佳時間內進行治療，并對其治療效果進行比較?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年10月～2017年9月在安徽省第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就診的復雜性頸骨平臺骨折伴膝關節(jié)周圍軟組織損傷的患者60例。所有患者入院后均進行X線檢查、CT三維重建及膝關節(jié)MIR檢查。其中男47例，女13例；年齡22～65歲，平均（42.7±11.5）歲；均為單側損傷，左側33例，右側27例；開放性骨折11例，閉合性骨折49例；致傷原因：車禍致傷28例，高處墜落傷17例，重物撞擊傷9例，摔傷6例；Schatzker分型，開放型骨折Ⅴ型7例，Ⅵ型4例，閉合性骨折Ⅴ型25例，Ⅵ型24例；合并腦部、胸腹臟器損傷10例，合并膝關節(jié)前交叉韌帶損傷12例、后交叉韌帶損傷10例、側副韌帶損傷14例，合并半月板損傷8例，膝關節(jié)周圍血管神經(jīng)損傷6例。按照隨機數(shù)字表法將患者分為A組和B組，每組各30例。其中A組男23例，女7例；年齡22～58歲，平均（33.7±9.5）歲；傷后手術時間（6.7±3.8） d；Ⅴ型骨折15例，Ⅵ型患者15例。B組男24例，女6例；年齡24～65歲，平均（35.7±9.8）歲；傷后手術時間為（6.8±3.2） d；Ⅴ型17例，Ⅵ型13例。兩組患者性別、年齡、傷后手術時間、骨折分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者對本研究均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：①所有患者均實施復雜脛骨平臺手術；②Schatzker分型為Ⅴ型或Ⅵ型；③意識清楚，語言表達正常。

排除標準：①老年癡呆癥；②精神疾病或精神疾病家族史；③合并高血壓、糖尿病及心腦血管疾病者。

1.2 方法

把搶救患者生命放在首要位置，在病情穩(wěn)定的情況下，由醫(yī)護人員陪同做X線、CT、MRI檢查，心電圖（ECG）、血常規(guī)及尿常規(guī)等檢查。開放性骨折清創(chuàng)處理后力爭變閉合性骨折，檢查膝關節(jié)腔、周圍組織及清創(chuàng)、復位、簡單內固定，待消炎、消腫及簡單處理后再行二期手術[10]。對于皮膚組織缺損者，用正負壓封閉引流技術覆蓋術[11]，骨折處用臨時外固定架固定，密切觀察患者是否并發(fā)骨筋膜室綜合征，一旦發(fā)生，給予及時正確處理。閉合性骨折，采取石膏固定、抬高患肢、止血、消炎、脫水等處理，病情穩(wěn)定后實施手術，同時處理膝關節(jié)周圍組織。A、B兩組患者具體治療方案如下：

A組患者采用前內側切口，患者全麻前30 min肌注阿托品0.5 g，進入手術室后輔助患者平臥于手術床上行全麻，并于手術側大腿根部捆扎氣囊止血帶，自脛骨外上髁上緣起始，撥開頸前肌群以便顯露脛骨外側平臺，切開冠狀韌帶暴露脛骨外側平臺，向后內止于脛骨結節(jié)下方，術中如有骨缺損可植入自體髂骨或異體骨，修復韌帶、半月板及膝關節(jié)周圍血管、神經(jīng)，用骨刀或撬拔器復位關節(jié)面后，用克氏針固定以便在C臂X線機下透視復位狀況，脛骨外側髁安裝高爾夫鋼板內固定。

B組患者術前準備同A組，采用前外側聯(lián)合后內側聯(lián)合切口，長徑約15 cm，逐層切開，暴露脛骨內側平臺后內側緣，復位、雙鋼板螺釘內固定，根據(jù)骨片缺損情況，植入自體或異體骨，術中同時修復側副韌帶、膝關節(jié)周圍血管及神經(jīng)等。

以上兩種術式均放負壓吸引2～3 d，術后抗生素靜脈滴注1～3 d，術后盡早進行踝關節(jié)屈伸鍛煉及股四頭肌收縮活動，一般術后4～10 d復位穩(wěn)定后即可適當活動踝、膝關節(jié)，伴有韌帶損傷者3周后適度關節(jié)功能鍛煉，2～3個月后適當負重運動，每個月復診且行X線下復查。術后隨訪48個月。

1.3 觀察指標與療效評價

比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、術后感染率及切口并發(fā)癥發(fā)生率（切口愈合不良、缺血壞死）；比較兩組骨折愈合時間、內固定失敗率和膝關節(jié)周圍韌帶愈合情況。依據(jù)美國膝關節(jié)評分系統(tǒng)（hospital for special surgery knee score，HSS）對疼痛、功能、關節(jié)活動度、肌力、屈曲畸形、關節(jié)穩(wěn)定性、是否需要支具和內外翻畸形進行評分，優(yōu)：>85分，良：70～85分，中：60～<70分，差：<60分。有效率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%[12-13]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

兩組患者手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。A組出血量、術后引流量均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。術后B組感染率低于A組、切口愈合不良和皮膚缺血壞死發(fā)生率均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組術后愈合及關節(jié)周圍軟組織恢復狀況比較

兩組患者術后骨折愈合時間、內固定失敗率及膝關節(jié)周圍韌帶恢復狀況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。B組HSS評分系統(tǒng)有效率高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

3.1 復雜脛骨平臺骨折合并周圍組織損傷最佳手術時間的選擇

脛骨平臺骨折多由于暴力引起，且大部分患者合并有周圍組織損傷，由于其復雜性，需要充分的暴露手術區(qū)域，以便更好地處理骨折及周圍組織，這就決定了手術的復雜性和不統(tǒng)一性。目前，對于此類損傷尚無統(tǒng)一的治療標準。術者在實施手術過程中須兼顧周圍軟組織損傷導致的感染、組織壞死、切口愈合不良及內固定物外漏。有研究表明，術后3～5 d組織水腫，之后開始消退，軟組織血供開始恢復，為手術提供有力的時機，傷后6～7 d手術，術后切口總并發(fā)癥的發(fā)生率最低[14-15]，不在此時間范圍內實施手術，術后切口并發(fā)癥的發(fā)生率均升高，此后周圍組織開始修復，術后容易造成感染及組織周圍肉芽組織重新生長，不利于傷口愈合[16-17]。

3.2 復雜脛骨平臺骨折合并周圍組織損傷手術方式的選擇

手術方式應根據(jù)患者的全身狀況和損傷程度進行選擇，手術中須暴露手術視野，同時要避免損傷血管、神經(jīng)、韌帶及感染等，前內側切口適合檢查膝關節(jié)，但是由于暴露視野小，不利于周圍組織損傷修復，術后引流量較雙側切口少，導致感染率較高[18-19]；前外側聯(lián)合后內側聯(lián)合切口可以較充分暴露手術視野，利于修復周圍軟組織和術后引流，但是由于切口較大，易造成感染及皮膚切口不愈合[20]，由于現(xiàn)代醫(yī)療技術的發(fā)展，術后進行常規(guī)消毒和功能鍛煉，大大降低了感染率，其綜合療效高于單側切口者。

3.3 復雜脛骨平臺骨折合并周圍組織損傷手術治療的原則與目的

治療原則：首先，考慮患者全身狀況，對危及生命的癥狀首先處理；其次，密切檢查周圍組織損傷情況，檢查韌帶、膝關節(jié)周圍損傷情況，以便選擇合適的治療方式；損傷較嚴重，骨缺損者，一般首選自體髂骨移植；嚴格按照要求縫合膝關節(jié)周圍韌帶及神經(jīng)、血管，以便促進患者術后功能恢復；穩(wěn)定地固定患肢，以免術后移位，影響解剖復位和功能復位；膝關節(jié)損傷嚴重者，根據(jù)患者情況考慮換膝關節(jié)，為患者生活提供方便。治療目的：盡量恢復解剖復位；維持患肢原有的高度，盡量不影響患者日后生活；糾正成角或旋轉畸形；著重檢查并修復周圍韌帶、神經(jīng)、血管、半月板及周圍軟組織。

3.4 復雜脛骨平臺骨折合并周圍組織損傷患者術后的功能恢復鍛煉

脛骨平臺骨折大部分損傷腘動、靜脈內膜，加之術中損傷，使得血流緩慢，導致下肢深靜脈血栓的發(fā)生率升高，因此，患者術后24 h內制動。為此，術后須重視預防下肢深靜脈血栓的重要性，向患者講解預防知識，鼓勵患者咳嗽，雙側肢體功能鍛煉，囑患者家屬按摩患者肌肉，并活動踝關節(jié)，術后常規(guī)給予肝素治療，本研究中患者均未發(fā)生深靜脈血栓。恢復期對骨折愈合及周圍組織功能恢復至關重要，術后根據(jù)患者的耐受情況盡早進行功能鍛煉，3 d后拔出引流管，患者開始在康復師的指導按摩下進行肌肉的康復治療，可行非負重活動，待骨折愈合后，再行負重活動，期間需要X線下確定骨折愈合情況，禁止過早負重運動，以免二次手術。合理的運動可進一步減少關節(jié)畸形，進一步促進血液循環(huán)和功能恢復。

復雜脛骨平臺骨折是骨科常見的一種疑難病，多由暴力致傷，膝關節(jié)由脛骨上端和股骨下端構成，股骨下端與膝關節(jié)接觸面即為脛骨平臺，為膝關節(jié)負重主要部位，脛骨平臺骨折后，導致內外側失去平衡，內外側韌帶、周圍神經(jīng)、血管及半月板損傷，膝關節(jié)解剖結構破壞，引起感染甚至創(chuàng)傷性關節(jié)炎[21]，此類手術不同于簡單骨折，其周圍組織損傷易引起感染，導致傷口愈合延遲，故其治療效果一直是骨科的難題。

有研究表明，手術時間過早或過晚均不利于復雜性脛骨平臺骨折患者恢復[6]。本研究中，兩組患者均于骨折后6～7 d即手術最佳時間采用不同的術式，以便更好地比較兩組患者的療效。本研究為了對比兩種術式的綜合療效，均于術后6～7 d手術，A組患者采用前內側切口，B組患者采用前外側聯(lián)合后內側切口，后者便于手術創(chuàng)面充分引流，降低術后感染率。有研究表明，雙側切口效果優(yōu)于簡單單切口[22-25]，且膝關節(jié)周圍組織的恢復狀況也影響臨床療效[26-29]。本研究在現(xiàn)有基礎上對膝關節(jié)周圍軟組織進行了進一步研究，以便提高復雜脛骨平臺骨折的治愈率及患者功能恢復狀況，結果顯示，B組治療后其術中出血量、術后感染率、術后愈合不良及皮膚壞死的發(fā)生率均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；與B組相比較，A組術后引流量較低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），這與之前的研究相吻合，雙側切口引流較充分，其感染率低于單側切口者[24]；與A組相比較，B組患者愈合后周圍軟組織損傷恢復總優(yōu)良率較高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；兩組患者術后骨折愈合時間、內固定失敗率及膝關節(jié)周圍韌帶恢復狀況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；與A組HSS評分系統(tǒng)有效率相比，B組有效率較高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），提示B組患者采用前外側和后內側聯(lián)合切口可以得到充分引流，有利于骨折愈合、周圍軟組織損傷修復和膝關節(jié)功能恢復，提高脛骨平臺的治愈率，本研究更加突出了膝關節(jié)與周圍軟組織同時治療的重要性，在一定程度上促進了骨折愈合，修復了關節(jié)面的穩(wěn)定性，提高了患者生活質量。

本研究不足之處在于，由于收集整理近4年的病例，在此期間手術方式及復雜脛骨平臺合并周圍軟組織損傷治療理念不斷更新，故而未采取更先進的微創(chuàng)術式和依據(jù)脛骨平臺骨折三柱理論采用固定后側柱的治療理念，復雜脛骨平臺骨折，依據(jù)醫(yī)院傳統(tǒng)習慣和區(qū)域差異，手術方式大同小異，但是無論采取何種術式，均應重視周圍韌帶、神經(jīng)、血管、軟骨損傷修復情況，需要每一位骨科醫(yī)師對此類患者采取個性化治療，以便提高患者的治愈率，促進功能恢復。其次，由于本研究樣本量較小，在現(xiàn)有研究基礎上，術后手術時間采用較為安全的時間，并未進行多個時間段研究，不能全面地反映不同時間內手術對脛骨平臺及及周圍組織的愈合情況，故今后可收集大量樣本，對傷后不同時間點及采用較先進的術式進行研究。

關于復雜脛骨平臺骨折術式有較多研究，對于合并周圍軟組織損傷的治療研究較少，很少有學者將復雜脛骨平臺骨折合并周圍軟組織損傷的治療相提并論。本研究不僅對于術式和傷后手術時間做了詳細的研究，對于周圍軟組織的損傷的修復亦加以重視，以便為日后骨科醫(yī)生提供理論依據(jù)，更好地治療復雜脛骨平臺骨折，促進患者功能恢復。

[參考文獻]

[1] Babis GC，Evangelopoulos DS，Kontovazenitis P，et al. High energy tibial plateau fractures treated with hybrid external fixation [J]. J Orthop Surg Res，2011，14（6）：35.

[2] Taylor J，Langenbach A，Marcellin-Little DJ. Risk factors for fibular fracture after TPLO [J]. Vet Surg，2011，40（8）：687-693.

[3] Ariffin HM，Mahdi NM，Rhani SA，et al. Modified hybrid fixator for high-energy Schatzker V and VI tibial plateau fractures [J]. Strategies Trauma Limb Reconstr，2011，6（1）：21-26.

[4] 徐云欽，李強，申屠剛，等.復雜脛骨平臺骨折手術治療的病例對照研究[J].中國骨傷，2013，2601（18）：65-70.

[5] 胡飛，尚希福，姚剛.雙鋼板治療復雜脛骨平臺骨折[J].臨床骨科雜志，2013，1601（34）：70-72，75.

[6] 徐云欽，李強，申屠剛，等.復雜脛骨平臺骨折手術時機與手術方式選擇及療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，28（4）：320-323.

[7] 徐云欽，李強，申屠剛，等.復雜脛骨平臺骨折術后并發(fā)膝關節(jié)僵硬的高危因素分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2015，3004（9）：364-367.

[8] 胡波，張輝.復雜脛骨平臺骨折的療效評估[J].中國矯形外科雜志，2015，2308（17）：762-765.

[9] 張勇，陳敬煌，盧光輝，等.手術治療復雜脛骨平臺骨折27例療效觀察[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2015，3004（35）：421-422.

[10] 楊帆，白祥軍.負壓封閉引流（VSD）技術在各類創(chuàng)面的研究進展[J].臨床骨科雜志，2011，13（1）：82-85.

[11] 張磊，孔德明，王浩軍，等.后內側入路在治療復雜脛骨平臺骨折中的應用和療效分析[J].實用骨科雜志，2015， 2107（12）：648-651.

[12] 王功國，羅群.解剖鋼板內固定聯(lián)合中藥治療脛骨平臺骨折的療效及對HSS評分的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（27）：1-2，5.

[13] Hirata K，Dichek HL，Cioffi JA，et al. Cloning of a unique lipase from endothelial cells extends the lipase gene family [J]. J Bio Chem，1999，274（20）：14 170-14 175.

[14] 孫仁光，馬錫才，藍孝同，等.應用三柱理論指導手術治療復雜脛骨平臺骨折的體會[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2015，3006（17）：648-649.

[15] 周連軍，劉艷.三種手術入路治療復雜脛骨平臺骨折臨床研究[J].中國醫(yī)藥導報，2012，903（12）：63-64，68.

[16] 余坤民，潘斌文.鎖定鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折的臨床效果觀察[J].海南醫(yī)學，2012，2319（6）：31-33.

[17] 馬鋼，劉曉民，黃健.復雜脛骨平臺骨折的手術治療原則及療效觀察[J].實用骨科雜志，2012，1812（14）：1140-1142，1151.

[18] 丁衛(wèi)豐.單、雙側鋼板內固定術治療復雜脛骨平臺骨折臨床療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，5204（28）：142-144.

[19] 趙剛，和桓德，陳朝偉，等.復雜脛骨平臺骨折的手術治療[J].中國矯形外科雜志，2014，2220（13）：1902-1905.

[20] 華強，嚴光建，雷鳴鳴，等.復雜脛骨平臺骨折的治療及療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2014，2910（29）：997-999.

[21] 郭亞，葛玉堂，馮宇.復雜脛骨平臺骨折2種手術治療方法的比較分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2014， 2910（32）：1000-1002.

[22] 顧龍殿，何家文，吳良浩，等.雙側鋼板治療復雜脛骨平臺骨折療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2006，3（9）：185-187.

[23] 方躍，池雷霆，王光林，等.復雜脛骨平臺骨折手術入路的探討[J].中國修復重建外科雜志，2006，7（7）：695-698.

[24] 王奉雷，張旭強，尚憲平.鎖定鋼板與雙切口雙鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折的臨床療效對比分析[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2011，3819（23）：4057-4058.

[25] 袁光華，鄭嘯，陳康.聯(lián)合入路手術治療復雜脛骨平臺骨折[J].中國骨傷，2017，30（1）：89-92.

[26] 魏翔.不同手術入路對復雜脛骨平臺骨折療效的影響[J].吉林醫(yī)學，2011，32（36）：7653-7654.

[27] 宋文奇，陸男吉，羅從風，等.脛骨平臺骨折伴軟組織損傷的臨床分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，10（5）：1102.

[28] 郭仰丹，林涌生，鄭寧，等.復雜脛骨平臺骨折關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術治療[J].中國醫(yī)藥科學，2017，7（6）：162-164.

[29] 馬強.LISS法與傳統(tǒng)切開固定法治療復雜脛骨平臺骨折的臨床效果比較[J].中國醫(yī)藥科學，2017，7（18）：210-212.

（收稿日期：2017-10-28 本文編輯：王 娟）