苗本寬 余潤澤

[摘要] 目的 探討不同術(shù)式在最佳時(shí)間內(nèi)對復(fù)雜性脛骨平臺(tái)合并膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷的效果。 方法 回顧性分析安徽省第二人民醫(yī)院在2013年10月～2017年9月收治的60例復(fù)雜脛骨平臺(tái)患者的臨床資料，按照治療方法不同分為A組和B組，每組各30例。A組采用前內(nèi)側(cè)切口，B組采用前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口，均于骨折后6～7 d最佳手術(shù)時(shí)間內(nèi)實(shí)施手術(shù)。觀察并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后感染率和引流量、切口愈合不良率、皮膚缺血壞死率及術(shù)后關(guān)節(jié)周圍軟組織恢復(fù)有效率。 結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；A組出血量、術(shù)后引流量均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；B組術(shù)后感染率、切口愈合不良率和皮膚缺血壞死發(fā)生率均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組術(shù)后骨折愈合時(shí)間、內(nèi)固定失敗率及膝關(guān)節(jié)周圍韌帶恢復(fù)狀況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。B組膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)有效率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折合并膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷在傷后最佳時(shí)間內(nèi)采用前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口術(shù)式，可促進(jìn)患者快速康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折；周圍軟組織損傷；內(nèi)固定；康復(fù)鍛煉

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）02（c）-0075-05

The efficacy of different surgical methods on the complicated tibial plateau fracture combined with soft tissue injury around the knee joint in the optimal time

MIAO Benkuan YU Runze

Department of Orthopaedics， Second People's Hospital of Anhui Province， Anhui Province， Hefei 340000， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of different surgical methods on the complicated tibial plateau fracture combined with soft tissue injury around the knee joint in the optimal time. Methods From October 2013 to September 2017， clinical data of 60 patients with complicated tibial plateau fracture combined with soft tissue injury around the knee joint treated in the Second People's Hospital of Anhui Province were retrospectively analyzed and divided into group A and group B by different surgical methods， with 30 cases in each group. Group A was treated with anteromedial incision and group B was treated with anterolateral combined with posterior medial incision， both performed 6-7 d after the fracture within the optimal timing. The operation time， average bleeding volume， incidence of postoperative infection， drainage volume， the incidences of the delayed healing， the skin necrosis and the postoperative soft tissue injury around the knee joint in the two groups were compared. Results There was no statistically significant difference in the operation time between the two groups（P > 0.05）； The average bleeding volume and postoperative drainage volume in group A were lower than those of group B， with statistically significant differences （P < 0.05）； the incidences of the delayed healing， postoperative infection and skin necrosis in group B were lower than those of group A， with statistically significant differences（P < 0.05）. There were no statistically significant differences in the postoperative fracture healing time， incidence of internal fixation failure and recovery of ligaments around the knee between the two groups （P > 0.05）. The effective rate of knee joint scoring systom in group B was higher than that of group A， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The anterolateral combined with posterior medial incisionin the optimal time can promote the recovery in patients with complicated tibial plateau fracture combined with soft tissue injury around the knee joint and reduce the incidence of postoperative complications， which is worthy of further clinical application.

[Key words] Complicated tibial plateau fractures； Peripheral soft tissue injury； Internal fixation； Rehabilitation exercise

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是一種復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，一般由高暴力撞傷所致，大部分患者伴有周圍軟組織損傷[1-3]，按Schatzker分型，一般包括Ⅴ型和Ⅵ型，此類骨折對手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)效果的要求特別高，術(shù)中要求精確復(fù)位及內(nèi)固定[4-5]，修復(fù)周圍損傷的軟組織，術(shù)后要求嚴(yán)格功能鍛煉，以便預(yù)防各種并發(fā)癥，此類手術(shù)對骨科醫(yī)師專業(yè)水平要求較高，由于其治療難度大，其治療效果也一直是骨科界關(guān)注的焦點(diǎn)[6-9]，越來越多的學(xué)者關(guān)注此類骨折的術(shù)式，但由于大部分患者合并有周圍組織損傷，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇顯得尤為重要。目前，關(guān)于最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的報(bào)道相對較少，本研究在現(xiàn)有的研究基礎(chǔ)上，對脛骨平臺(tái)骨折合并周圍組織損傷的患者采用不同的手術(shù)方式在最佳時(shí)間內(nèi)進(jìn)行治療，并對其治療效果進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年10月～2017年9月在安徽省第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就診的復(fù)雜性頸骨平臺(tái)骨折伴膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷的患者60例。所有患者入院后均進(jìn)行X線檢查、CT三維重建及膝關(guān)節(jié)MIR檢查。其中男47例，女13例；年齡22～65歲，平均（42.7±11.5）歲；均為單側(cè)損傷，左側(cè)33例，右側(cè)27例；開放性骨折11例，閉合性骨折49例；致傷原因：車禍致傷28例，高處墜落傷17例，重物撞擊傷9例，摔傷6例；Schatzker分型，開放型骨折Ⅴ型7例，Ⅵ型4例，閉合性骨折Ⅴ型25例，Ⅵ型24例；合并腦部、胸腹臟器損傷10例，合并膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷12例、后交叉韌帶損傷10例、側(cè)副韌帶損傷14例，合并半月板損傷8例，膝關(guān)節(jié)周圍血管神經(jīng)損傷6例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組和B組，每組各30例。其中A組男23例，女7例；年齡22～58歲，平均（33.7±9.5）歲；傷后手術(shù)時(shí)間（6.7±3.8） d；Ⅴ型骨折15例，Ⅵ型患者15例。B組男24例，女6例；年齡24～65歲，平均（35.7±9.8）歲；傷后手術(shù)時(shí)間為（6.8±3.2） d；Ⅴ型17例，Ⅵ型13例。兩組患者性別、年齡、傷后手術(shù)時(shí)間、骨折分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者對本研究均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均實(shí)施復(fù)雜脛骨平臺(tái)手術(shù)；②Schatzker分型為Ⅴ型或Ⅵ型；③意識(shí)清楚，語言表達(dá)正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①老年癡呆癥；②精神疾病或精神疾病家族史；③合并高血壓、糖尿病及心腦血管疾病者。

1.2 方法

把搶救患者生命放在首要位置，在病情穩(wěn)定的情況下，由醫(yī)護(hù)人員陪同做X線、CT、MRI檢查，心電圖（ECG）、血常規(guī)及尿常規(guī)等檢查。開放性骨折清創(chuàng)處理后力爭變閉合性骨折，檢查膝關(guān)節(jié)腔、周圍組織及清創(chuàng)、復(fù)位、簡單內(nèi)固定，待消炎、消腫及簡單處理后再行二期手術(shù)[10]。對于皮膚組織缺損者，用正負(fù)壓封閉引流技術(shù)覆蓋術(shù)[11]，骨折處用臨時(shí)外固定架固定，密切觀察患者是否并發(fā)骨筋膜室綜合征，一旦發(fā)生，給予及時(shí)正確處理。閉合性骨折，采取石膏固定、抬高患肢、止血、消炎、脫水等處理，病情穩(wěn)定后實(shí)施手術(shù)，同時(shí)處理膝關(guān)節(jié)周圍組織。A、B兩組患者具體治療方案如下：

A組患者采用前內(nèi)側(cè)切口，患者全麻前30 min肌注阿托品0.5 g，進(jìn)入手術(shù)室后輔助患者平臥于手術(shù)床上行全麻，并于手術(shù)側(cè)大腿根部捆扎氣囊止血帶，自脛骨外上髁上緣起始，撥開頸前肌群以便顯露脛骨外側(cè)平臺(tái)，切開冠狀韌帶暴露脛骨外側(cè)平臺(tái)，向后內(nèi)止于脛骨結(jié)節(jié)下方，術(shù)中如有骨缺損可植入自體髂骨或異體骨，修復(fù)韌帶、半月板及膝關(guān)節(jié)周圍血管、神經(jīng)，用骨刀或撬拔器復(fù)位關(guān)節(jié)面后，用克氏針固定以便在C臂X線機(jī)下透視復(fù)位狀況，脛骨外側(cè)髁安裝高爾夫鋼板內(nèi)固定。

B組患者術(shù)前準(zhǔn)備同A組，采用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口，長徑約15 cm，逐層切開，暴露脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后內(nèi)側(cè)緣，復(fù)位、雙鋼板螺釘內(nèi)固定，根據(jù)骨片缺損情況，植入自體或異體骨，術(shù)中同時(shí)修復(fù)側(cè)副韌帶、膝關(guān)節(jié)周圍血管及神經(jīng)等。

以上兩種術(shù)式均放負(fù)壓吸引2～3 d，術(shù)后抗生素靜脈滴注1～3 d，術(shù)后盡早進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及股四頭肌收縮活動(dòng)，一般術(shù)后4～10 d復(fù)位穩(wěn)定后即可適當(dāng)活動(dòng)踝、膝關(guān)節(jié)，伴有韌帶損傷者3周后適度關(guān)節(jié)功能鍛煉，2～3個(gè)月后適當(dāng)負(fù)重運(yùn)動(dòng)，每個(gè)月復(fù)診且行X線下復(fù)查。術(shù)后隨訪48個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評價(jià)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后感染率及切口并發(fā)癥發(fā)生率（切口愈合不良、缺血壞死）；比較兩組骨折愈合時(shí)間、內(nèi)固定失敗率和膝關(guān)節(jié)周圍韌帶愈合情況。依據(jù)美國膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（hospital for special surgery knee score，HSS）對疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、是否需要支具和內(nèi)外翻畸形進(jìn)行評分，優(yōu)：>85分，良：70～85分，中：60～<70分，差：<60分。有效率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%[12-13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。A組出血量、術(shù)后引流量均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后B組感染率低于A組、切口愈合不良和皮膚缺血壞死發(fā)生率均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后愈合及關(guān)節(jié)周圍軟組織恢復(fù)狀況比較

兩組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間、內(nèi)固定失敗率及膝關(guān)節(jié)周圍韌帶恢復(fù)狀況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。B組HSS評分系統(tǒng)有效率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

3.1 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折合并周圍組織損傷最佳手術(shù)時(shí)間的選擇

脛骨平臺(tái)骨折多由于暴力引起，且大部分患者合并有周圍組織損傷，由于其復(fù)雜性，需要充分的暴露手術(shù)區(qū)域，以便更好地處理骨折及周圍組織，這就決定了手術(shù)的復(fù)雜性和不統(tǒng)一性。目前，對于此類損傷尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)者在實(shí)施手術(shù)過程中須兼顧周圍軟組織損傷導(dǎo)致的感染、組織壞死、切口愈合不良及內(nèi)固定物外漏。有研究表明，術(shù)后3～5 d組織水腫，之后開始消退，軟組織血供開始恢復(fù)，為手術(shù)提供有力的時(shí)機(jī)，傷后6～7 d手術(shù)，術(shù)后切口總并發(fā)癥的發(fā)生率最低[14-15]，不在此時(shí)間范圍內(nèi)實(shí)施手術(shù)，術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率均升高，此后周圍組織開始修復(fù)，術(shù)后容易造成感染及組織周圍肉芽組織重新生長，不利于傷口愈合[16-17]。

3.2 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折合并周圍組織損傷手術(shù)方式的選擇

手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者的全身狀況和損傷程度進(jìn)行選擇，手術(shù)中須暴露手術(shù)視野，同時(shí)要避免損傷血管、神經(jīng)、韌帶及感染等，前內(nèi)側(cè)切口適合檢查膝關(guān)節(jié)，但是由于暴露視野小，不利于周圍組織損傷修復(fù)，術(shù)后引流量較雙側(cè)切口少，導(dǎo)致感染率較高[18-19]；前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口可以較充分暴露手術(shù)視野，利于修復(fù)周圍軟組織和術(shù)后引流，但是由于切口較大，易造成感染及皮膚切口不愈合[20]，由于現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)消毒和功能鍛煉，大大降低了感染率，其綜合療效高于單側(cè)切口者。

3.3 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折合并周圍組織損傷手術(shù)治療的原則與目的

治療原則：首先，考慮患者全身狀況，對危及生命的癥狀首先處理；其次，密切檢查周圍組織損傷情況，檢查韌帶、膝關(guān)節(jié)周圍損傷情況，以便選擇合適的治療方式；損傷較嚴(yán)重，骨缺損者，一般首選自體髂骨移植；嚴(yán)格按照要求縫合膝關(guān)節(jié)周圍韌帶及神經(jīng)、血管，以便促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)；穩(wěn)定地固定患肢，以免術(shù)后移位，影響解剖復(fù)位和功能復(fù)位；膝關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重者，根據(jù)患者情況考慮換膝關(guān)節(jié)，為患者生活提供方便。治療目的：盡量恢復(fù)解剖復(fù)位；維持患肢原有的高度，盡量不影響患者日后生活；糾正成角或旋轉(zhuǎn)畸形；著重檢查并修復(fù)周圍韌帶、神經(jīng)、血管、半月板及周圍軟組織。

3.4 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折合并周圍組織損傷患者術(shù)后的功能恢復(fù)鍛煉

脛骨平臺(tái)骨折大部分損傷腘動(dòng)、靜脈內(nèi)膜，加之術(shù)中損傷，使得血流緩慢，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的發(fā)生率升高，因此，患者術(shù)后24 h內(nèi)制動(dòng)。為此，術(shù)后須重視預(yù)防下肢深靜脈血栓的重要性，向患者講解預(yù)防知識(shí)，鼓勵(lì)患者咳嗽，雙側(cè)肢體功能鍛煉，囑患者家屬按摩患者肌肉，并活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，術(shù)后常規(guī)給予肝素治療，本研究中患者均未發(fā)生深靜脈血栓?；謴?fù)期對骨折愈合及周圍組織功能恢復(fù)至關(guān)重要，術(shù)后根據(jù)患者的耐受情況盡早進(jìn)行功能鍛煉，3 d后拔出引流管，患者開始在康復(fù)師的指導(dǎo)按摩下進(jìn)行肌肉的康復(fù)治療，可行非負(fù)重活動(dòng)，待骨折愈合后，再行負(fù)重活動(dòng)，期間需要X線下確定骨折愈合情況，禁止過早負(fù)重運(yùn)動(dòng)，以免二次手術(shù)。合理的運(yùn)動(dòng)可進(jìn)一步減少關(guān)節(jié)畸形，進(jìn)一步促進(jìn)血液循環(huán)和功能恢復(fù)。

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是骨科常見的一種疑難病，多由暴力致傷，膝關(guān)節(jié)由脛骨上端和股骨下端構(gòu)成，股骨下端與膝關(guān)節(jié)接觸面即為脛骨平臺(tái)，為膝關(guān)節(jié)負(fù)重主要部位，脛骨平臺(tái)骨折后，導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)失去平衡，內(nèi)外側(cè)韌帶、周圍神經(jīng)、血管及半月板損傷，膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)破壞，引起感染甚至創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[21]，此類手術(shù)不同于簡單骨折，其周圍組織損傷易引起感染，導(dǎo)致傷口愈合延遲，故其治療效果一直是骨科的難題。

有研究表明，手術(shù)時(shí)間過早或過晚均不利于復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者恢復(fù)[6]。本研究中，兩組患者均于骨折后6～7 d即手術(shù)最佳時(shí)間采用不同的術(shù)式，以便更好地比較兩組患者的療效。本研究為了對比兩種術(shù)式的綜合療效，均于術(shù)后6～7 d手術(shù)，A組患者采用前內(nèi)側(cè)切口，B組患者采用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口，后者便于手術(shù)創(chuàng)面充分引流，降低術(shù)后感染率。有研究表明，雙側(cè)切口效果優(yōu)于簡單單切口[22-25]，且膝關(guān)節(jié)周圍組織的恢復(fù)狀況也影響臨床療效[26-29]。本研究在現(xiàn)有基礎(chǔ)上對膝關(guān)節(jié)周圍軟組織進(jìn)行了進(jìn)一步研究，以便提高復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治愈率及患者功能恢復(fù)狀況，結(jié)果顯示，B組治療后其術(shù)中出血量、術(shù)后感染率、術(shù)后愈合不良及皮膚壞死的發(fā)生率均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；與B組相比較，A組術(shù)后引流量較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），這與之前的研究相吻合，雙側(cè)切口引流較充分，其感染率低于單側(cè)切口者[24]；與A組相比較，B組患者愈合后周圍軟組織損傷恢復(fù)總優(yōu)良率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間、內(nèi)固定失敗率及膝關(guān)節(jié)周圍韌帶恢復(fù)狀況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；與A組HSS評分系統(tǒng)有效率相比，B組有效率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示B組患者采用前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口可以得到充分引流，有利于骨折愈合、周圍軟組織損傷修復(fù)和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高脛骨平臺(tái)的治愈率，本研究更加突出了膝關(guān)節(jié)與周圍軟組織同時(shí)治療的重要性，在一定程度上促進(jìn)了骨折愈合，修復(fù)了關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性，提高了患者生活質(zhì)量。

本研究不足之處在于，由于收集整理近4年的病例，在此期間手術(shù)方式及復(fù)雜脛骨平臺(tái)合并周圍軟組織損傷治療理念不斷更新，故而未采取更先進(jìn)的微創(chuàng)術(shù)式和依據(jù)脛骨平臺(tái)骨折三柱理論采用固定后側(cè)柱的治療理念，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，依據(jù)醫(yī)院傳統(tǒng)習(xí)慣和區(qū)域差異，手術(shù)方式大同小異，但是無論采取何種術(shù)式，均應(yīng)重視周圍韌帶、神經(jīng)、血管、軟骨損傷修復(fù)情況，需要每一位骨科醫(yī)師對此類患者采取個(gè)性化治療，以便提高患者的治愈率，促進(jìn)功能恢復(fù)。其次，由于本研究樣本量較小，在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上，術(shù)后手術(shù)時(shí)間采用較為安全的時(shí)間，并未進(jìn)行多個(gè)時(shí)間段研究，不能全面地反映不同時(shí)間內(nèi)手術(shù)對脛骨平臺(tái)及及周圍組織的愈合情況，故今后可收集大量樣本，對傷后不同時(shí)間點(diǎn)及采用較先進(jìn)的術(shù)式進(jìn)行研究。

關(guān)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)式有較多研究，對于合并周圍軟組織損傷的治療研究較少，很少有學(xué)者將復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折合并周圍軟組織損傷的治療相提并論。本研究不僅對于術(shù)式和傷后手術(shù)時(shí)間做了詳細(xì)的研究，對于周圍軟組織的損傷的修復(fù)亦加以重視，以便為日后骨科醫(yī)生提供理論依據(jù)，更好地治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。

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（收稿日期：2017-10-28 本文編輯：王 娟）