張菲霞

近年來，隨著高齡孕產(chǎn)婦的增加及二胎生育政策的全面放開，再加上人們生活水平的不斷提高及孕婦對疼痛耐受程度的下降，由此帶來的高危妊娠及難產(chǎn)病例也呈上升趨勢。目前剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)、高危妊娠的主要方法之一，其發(fā)生比例呈逐年上升趨勢，由此導致的并發(fā)癥也隨之增加，因此要嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，指導孕婦選擇合適分娩鎮(zhèn)痛方式，降低剖宮產(chǎn)率。子宮橫切口撕裂是剖宮產(chǎn)術中最常見的并發(fā)癥之一，也是導致剖宮產(chǎn)術中術后大出血、危及產(chǎn)婦生命的危險因素之一，為降低該并發(fā)癥的發(fā)生及提高孕產(chǎn)婦安全系數(shù)，對我院2013年1月～2017年11月間收治的4 020例剖宮產(chǎn)病例中發(fā)生的96例子宮橫切口撕裂病例進行分析，并總結(jié)出預防該并發(fā)癥的措施。

1 材料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2013年1月～2017年11月間收治的4 020例剖宮產(chǎn)病例，其中初產(chǎn)婦1 714例，經(jīng)產(chǎn)婦2 306例，瘢痕子宮996例，年齡17～42歲，平均25.6歲。4 020例剖宮產(chǎn)病例中統(tǒng)計出96例發(fā)生子宮橫切口撕裂，發(fā)生率為2.39%。96例子宮橫切口撕裂中頭位92例，臀位2例，橫位2例；初次手術62例，再次手術34例（瘢痕子宮擇期手術8例，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)26例）；未臨產(chǎn)者8例，臨產(chǎn)者88例；其中第一產(chǎn)程25例，第二產(chǎn)程63例（初產(chǎn)婦48例，經(jīng)產(chǎn)婦15例）；新生兒體重3 000～5 100g，平均3 750g，＞4 000g者15例；胎先露下降＞3cm 37例，＜3cm 59例；枕前位18例，枕橫位22例，枕后位56例；應用分娩鎮(zhèn)痛者19例，未用分娩鎮(zhèn)痛者77例。

1.2手術方法麻醉選用腰硬聯(lián)合麻醉或持續(xù)性硬膜外麻醉，腹壁切口為恥骨聯(lián)合上3指橫切口或縱切口（原瘢痕處為縱行者），扶正子宮后判斷子宮下段橫切口位置，切口高低由胎頭高低、膀胱位置、粘連情況及胎盤位置而定，先在選定的橫切口位置中間橫弧形切開2～3cm，中彎鉗鈍性分離子宮全層2～3cm，兩手拇指放入切口內(nèi)以適當?shù)牧α繖M弧形鈍性撕開約10cm，刺破羊膜囊，吸凈羊水，右手娩出胎頭[1]。對于子宮下段菲薄者，采用鈍性加銳性橫弧形擴大子宮切口至10cm。

1.3標準子宮下段形成≤7.0cm為差，子宮下段形成＞7.0cm為良好[2]。患者未感疼痛、腹直肌松弛好、不影響手術切口暴露為麻醉效果好，反之為麻醉效果不滿意[3]。

1.4統(tǒng)計學方法本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用±s表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1切口撕裂的相關因素4 020例剖宮產(chǎn)術病例，麻醉效果差268例，導致切口撕裂27例，與麻醉效果滿意比較具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），臨產(chǎn)前與臨產(chǎn)后切口撕裂比較具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），宮口開大大于6cm與宮口開大小于6cm、胎先露下降大于3cm與胎先露下降小于3cm、枕后位與枕前位、新生兒體重大于4000g與新生兒體重小于4 000g、兩次及兩次以上剖宮產(chǎn)與首次剖宮產(chǎn)，是否選用鎮(zhèn)痛分娩比較均具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表1。

2.2切口撕裂多因素Logistic分析術前麻醉效果差、宮口擴張≥6cm、術前胎先露S≥+3、臨產(chǎn)枕后位、新生兒體重≥4kg、是否應用分娩鎮(zhèn)痛、子宮下段形成差、瘢痕子宮是影響剖宮產(chǎn)手術發(fā)生子宮切口撕裂的獨立因素，見表2。

表1 切口撕裂的相關因素分析[n（%）]

表2 剖宮產(chǎn)術中發(fā)生子宮切口裂傷的相關因素Logistic分析

2.3切口撕裂類型96例切口撕裂中以切口左角向下撕裂最多見39例，占40.63%，其次是切口左側(cè)橫行撕裂發(fā)生28例，占29.17%，切口右角向下撕裂最少見，發(fā)生2例，占2.08%，其他有切口下緣T行撕裂15例，占15.63%，切口雙側(cè)橫行撕裂8例，占8.33%，切口右側(cè)橫行撕裂4例，占4.12%。切口撕裂縫合均采用可吸收線縫合，血管出血采用7號絲線縫合，出院時復查彩超95例子宮切口愈合良好，連續(xù)性好，1例可疑憩室形成。

2.4切口撕裂的并發(fā)癥所有切口撕裂患者均在術中應用卡前列素氨丁三醇針預防出血，18例出現(xiàn)產(chǎn)后出血（18.75%），其中5例出現(xiàn)大出血給予輸血治療，2例合并子宮后壁完全性破裂，1例發(fā)展成DIC、子宮切除，輸血搶救治療后轉(zhuǎn)入ICU病房。切口撕裂并發(fā)癥包括：損傷子宮動脈3例（3.12%），術中出血（超過 400ml）41例（42.7%），產(chǎn)后出血 18例（18.75%），輸尿管損傷1例（1.04%），膀胱損傷2例（2.08%），發(fā)熱、感染4例（4.16%），晚期產(chǎn)后出血1例（1.04%），瘢痕憩室1例（1.04%），前置胎盤1例（1.04%）。

3 討論

子宮橫切口撕裂是剖宮產(chǎn)術中常見的并發(fā)癥之一，研究剖宮產(chǎn)術中子宮橫切口撕裂的相關因素對降低剖宮產(chǎn)術中及術后并發(fā)癥具有重要意義，同時又能促進產(chǎn)科年輕醫(yī)師的快速成長。術前麻醉效果差、宮口擴張≥6cm、術前胎先露S≥+3、臨產(chǎn)枕后位、新生兒體重≥4kg、是否應用分娩鎮(zhèn)痛、子宮下段形成差、瘢痕子宮是影響剖宮產(chǎn)手術發(fā)生子宮切口撕裂的獨立因素。

對我院近4年多發(fā)生的子宮橫切口撕裂病例分析發(fā)現(xiàn)大部分發(fā)生于臨產(chǎn)后，尤其是第二產(chǎn)程中胎頭深固定時，其原因多是產(chǎn)程長、子宮下段延伸、變薄、胎頭壓迫時間長致組織水腫、缺血致肌纖維脆性增加，娩出胎頭時容易出現(xiàn)撕裂[4]。出現(xiàn)胎頭深固定時，切口位置可相應低些[5]，術者要沉著、切忌動作粗暴，強行娩出胎頭，可調(diào)整手術床頭低臀高位（傾斜15度），目的使胎頭松動，右手拇指食指分開置于胎肩兩側(cè)向?qū)m體方向用力推，使胎頭上移，左手順著子宮切口緩慢插入到胎頭下方，握住胎頭同時向?qū)m體方向推動胎頭，托出盆腔，換右手娩出胎頭，托胎頭時手掌及手腕向?qū)m體方向用力，手背切忌用力壓切口下緣，造成切口撕裂。如胎頭下降至坐骨棘下大于3cm時，術者用上述方法不能娩出胎頭時或估計切口有嚴重撕裂可能時，可由助手經(jīng)陰道上推胎頭后再經(jīng)上述方法娩出胎兒同時子宮下段采用“U”形切口，增加切口的可擴張面積[6]。助手經(jīng)陰道上推抬頭時切忌用力過猛尤其是枕后位，以免子宮后壁、宮頸及兩側(cè)壁子宮動靜脈撕裂，造成大出血。

資料顯示[7]子宮切口撕裂與胎頭方位也有關系，以枕后位多見，枕橫位次之，與枕前位相比有統(tǒng)計學差異，枕后位胎頭多以枕額徑（11.3cm）通過切口，比枕前位以枕下前囟徑（9.5cm）增加1.8cm，故子宮切口撕裂風險增加。術者應盡可能將枕后位轉(zhuǎn)至枕前位或枕橫位后再娩出胎頭，如胎頭深固定內(nèi)旋轉(zhuǎn)胎頭有困難時，切忌強行旋轉(zhuǎn)，可請助手上推抬頭法娩出胎兒，否則有發(fā)生子宮后壁及側(cè)壁裂傷可能，甚至損傷血管出現(xiàn)宮旁血腫，如發(fā)生在無介入科的基層醫(yī)院或無資深產(chǎn)科醫(yī)生的醫(yī)院有出現(xiàn)子宮切除的危險。

研究數(shù)據(jù)還顯示，胎兒體重大于4 000g者子宮橫切口撕裂發(fā)生率增加，差異具有統(tǒng)計學意義，與胎兒頭圍大致子宮下段切口相對窄小有關，當孕婦同時合并胎頭深固定、枕后位時，娩出胎頭更加困難，易造成子宮下段橫切口撕裂，發(fā)生子宮橫切口撕裂機率非常高，遇到上述幾種情況同時存在時要沉著冷靜，與助手、麻醉師密切配合，大弧形切開子宮，子宮切口兩側(cè)端避開子宮動靜脈，同時切口上緣縱行剪開1～2個0.5cm左右切口，增加出口空間，取出胎頭時動作要輕柔。再次剖宮產(chǎn)時子宮切口原疤痕處組織彈性差，肌層薄，可伸展性差，特別是臨產(chǎn)后，子宮下段延長致肌層變得更薄，更容易發(fā)生子宮切口撕裂，對于菲薄的子宮壁，采取鈍銳性大弧形擴大子宮切口，左手食指和中指深入宮腔托起子宮下段（防止剪刀損傷胎兒），右手持剪刀，橫弧形向兩側(cè)剪至足夠胎頭娩出，同樣娩胎頭時動作要輕柔。

子宮下段形成差，可引起下段切口相對或絕對窄小，胎兒娩出空間不足，增加子宮橫切口撕裂風險，此時應采取大弧形擴大切口或上移切口位置[8]。如胎頭位置低選擇大弧形切口，胎頭位置高選擇上移切口。

麻醉效果差同時合并胎兒大或胎兒深固定時，腹壁皮膚、筋膜彈性差，腹直肌緊張，均影響子宮下段暴露，此時子宮肌層彈性亦差，易造成子宮下段橫切口撕裂，建議術中選擇腹壁大切口、筋膜邊緣向臍部方向剪4～5個0.5cm左右縱行切口，必要時剪斷兩側(cè)腹直肌，擴大各層開口面積，如子宮切口小，為防止發(fā)生子宮橫切口撕裂甚至子宮動靜脈損傷，降低大出血風險，可在子宮切口上緣縱行剪開2～3個0.5cm左右切口，增加出口空間。

發(fā)生子宮橫切口撕裂，術中止血和修補非常重要，同時要預防血腫形成，以免影響切口愈合。術中發(fā)生撕裂處大出血時要迅速找到出血血管，看清周圍解剖關系，止血鉗鉗夾出血血管，可吸收線或7號絲線迅速縫扎血管直至出血停止，可吸收線按解剖層次邊緣相對縫合恢復子宮正常形態(tài)，防止憩室形成，縫合時切忌過密縫合，造成組織缺血水腫、影響愈合。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術中出現(xiàn)子宮橫切口撕裂可以由一種因素導致，也可有兩種及以上因素同時導致，因此產(chǎn)前做好孕期保健至關重要，及時糾正胎位不正及預防巨大兒出現(xiàn)，降低剖宮產(chǎn)率。產(chǎn)程中加強責任心，嚴密觀察產(chǎn)程，及早識別難產(chǎn)，掌握手術時機，指導產(chǎn)婦選擇分娩鎮(zhèn)痛，避免孕婦疲勞，術中選擇合適大小腹壁切口及子宮切口位置，必要時助手經(jīng)陰道輔助上推胎頭，手術操作嚴謹，動作輕柔。一旦發(fā)生橫切口撕裂大出血時，應嚴格止血，避免血腫形成，預防產(chǎn)后出血、感染、憩室形成、再次妊娠形成胎盤植入，降低孕產(chǎn)婦死亡率?？傊ぷ髦幸粩嗫偨Y(jié)經(jīng)驗，吸取教訓，提高手術技巧。

1 金彩芹.重復性剖宮產(chǎn)術中觀察新式剖宮產(chǎn)與改良新式剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦的影響 [J].醫(yī)學綜述，2011,17（17）：2711-2712

2 熊萬春，李文霞.剖宮產(chǎn)手術發(fā)生子宮切口裂傷的影響因素及預防對策 [J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2017，9（10）：38-40

3 刁敏，柳慧，林雪梅.腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)有效性及安全性的系統(tǒng)評價 [J].中國循證醫(yī)學雜志，2014，14（10）：1218-1224

4 林麗瓊，李冬紅，黃春琴，等.剖宮產(chǎn)術中子宮切口撕裂傷的相關因素研究 [J].中國婦幼保健，2014，29（10）：1530-1532

5 白曉霞，王正平，楊小福，子宮破裂67例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（5）：331-335

6 金巧君.剖宮產(chǎn)術子宮下段橫切口撕裂58例臨床分析[J].中國婦幼保健，2010，17（25）：2340-2341

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8 周漢娥.伍宗慧.剖宮產(chǎn)術子宮下段切口撕裂61例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（4）：248