周增花

膽囊息肉是指由膽囊黏膜凸向腔內(nèi)的局限性膽囊壁隆起的一類病變總稱[1]。臨床上可分為非腫瘤性病變和腫瘤性病變，前者以膽固醇性及炎性息肉最為常見(jiàn)，后者包括膽囊腺瘤、膽囊腺癌等[2，3]，膽囊腺瘤雖為良性但存在癌變潛能，也屬于外科干預(yù)范疇[4]。目前，國(guó)內(nèi)外最廣為接受的是以膽囊息肉最大徑＞10mm作為手術(shù)指征[5]，然而，在臨床實(shí)踐中，＞10mm的膽囊息肉很大部分經(jīng)病理證實(shí)是非腫瘤性病變[6]，那么外科手術(shù)似乎是一種過(guò)度治療和不必要的風(fēng)險(xiǎn)。因此，需要尋找更精細(xì)的預(yù)測(cè)因素來(lái)鑒別＞10mm的腫瘤性與非腫瘤性息肉。本研究分析發(fā)生腫瘤性病變的＞10mm的膽囊息肉的超聲聲像圖特征，以期制定合理方案，避免過(guò)度治療。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象選取2007年1月1日～2017年12月1日在我院體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉＞10mm的患者，于外院行膽囊切除手術(shù)并經(jīng)病理證實(shí)，共53例，其中男26例，女27例。

1.2方法分析所有膽囊息肉的超聲聲像圖特征，包括：息肉大小、數(shù)量（單發(fā)/多發(fā)）、息肉回聲（高/等或低）、息肉內(nèi)點(diǎn)狀高回聲存在、息肉蒂結(jié)構(gòu)的存在、鄰近膽囊壁增厚、息肉表面（光滑/不光滑）。做以下定義：在多發(fā)息肉的情況下，選擇最大的息肉納入研究；息肉的回聲定性是與肝實(shí)質(zhì)回聲比較；息肉內(nèi)點(diǎn)狀高回聲定義為息肉內(nèi)部單個(gè)或者多個(gè)1～5mm的高回聲鈣化點(diǎn)/斑；息肉蒂結(jié)構(gòu)定義為息肉在膽囊壁上凸出、狹窄的、非寬廣的基底結(jié)構(gòu)[7～11]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，應(yīng)用ROC曲線確認(rèn)區(qū)分腫瘤性與非腫瘤性息肉患者年齡和膽囊息肉大小的最佳臨界點(diǎn)。單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

53例患者中12例（22.6%）病理確診為腫瘤性息肉，其中4個(gè)為腺瘤，8個(gè)（15.1%）為惡性，包括6個(gè)腺癌，2個(gè)乳頭狀癌。余41個(gè)息肉包括28個(gè)膽固醇性息肉、12個(gè)炎性息肉和1個(gè)膽囊增生性息肉。ROC分析得到的息肉大小15mm是區(qū)分腫瘤性與非腫瘤性息肉的最佳截取點(diǎn)，曲線下面積（AUC）為0.880，敏感度和特異度分別為75%和95%。因此，在息肉大小這個(gè)單變量分析中使用了15mm的截取點(diǎn)。ROC曲線分析得到60歲是最佳截取點(diǎn)，曲線下面積為0.757，敏感度和特異度分別為83.3%和72.2%，因此，在年齡的單因素分析中采用了60歲的截取點(diǎn)。見(jiàn)圖1。

圖1 膽囊息肉大小及患者年齡的ROC曲線圖

腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉的單因素分析見(jiàn)表1。兩組間年齡≥60歲、息肉大小≥15mm、膽囊息肉單發(fā)、膽囊息肉內(nèi)無(wú)高回聲病灶、無(wú)蒂、鄰近膽囊壁增厚、表面不規(guī)則存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。Logistic多因素分析顯示：息肉偏大（≥15mm）、膽囊息肉內(nèi)無(wú)高回聲病灶、鄰近膽囊壁增厚、表面不規(guī)則是腫瘤性息肉的預(yù)測(cè)因素，見(jiàn)表2。

表1 ＞10mm的膽囊息肉腫瘤性病變的相關(guān)因素的單因素分析

表2 ＞10mm的膽囊息肉腫瘤性病變的相關(guān)因素的Logistic多因素分析

3 討論

由于體檢超聲的廣泛運(yùn)用，膽囊息肉的檢出率隨之升高。既往多項(xiàng)研究認(rèn)為預(yù)測(cè)膽囊息肉腫瘤性病變的因素包括：大小≥10mm、單發(fā)病灶、年齡≥50歲、隨訪期間體積增大、合并膽結(jié)石、無(wú)蒂病灶、膽囊壁增厚[7～11]。在臨床工作中，已經(jīng)推薦手術(shù)治療直徑＞10mm或更大息肉，以及有惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的患者，但是大量＞10mm的膽囊息肉術(shù)后病理證實(shí)是良性的，需尋找更精細(xì)的預(yù)測(cè)因素來(lái)鑒別＞10mm的腫瘤性與非腫瘤性息肉。

本研究顯示，＞10mm的膽囊息肉約22.6%發(fā)生腫瘤性病變，通過(guò)單變量分析，年齡偏大（≥60歲）、息肉偏大（≥15mm）、膽囊息肉單發(fā)、膽囊息肉內(nèi)無(wú)高回聲病灶、無(wú)蒂、鄰近膽囊壁增厚、表面不規(guī)則是鑒別＞10mm的腫瘤性與非腫瘤性息肉的預(yù)測(cè)因素。一項(xiàng)研究顯示[12]＜15mm的息肉未顯示出高級(jí)別的異型增生或惡性病變。本組研究中ROC曲線得到息肉大小15mm是區(qū)分腫瘤性與非腫瘤性息肉的最佳截取點(diǎn)，在一個(gè)大樣本量的研究中，息肉≥10mm的惡性腫瘤比例為17.3%，本組中惡性息肉發(fā)生率為15.1%，二者結(jié)果相似。ROC曲線分析得到60歲是最佳截取點(diǎn)，在所有腫瘤性息肉的患者中，有2例60歲以下的患者膽囊息肉病理類型皆為腺瘤，60歲以下的患者未發(fā)現(xiàn)惡性息肉。本研究結(jié)果認(rèn)為，息肉中缺乏高回聲病灶可作為腫瘤性息肉的預(yù)測(cè)指標(biāo)；而內(nèi)部有高回聲病灶的息肉更有可能是非腫瘤性的，高回聲病灶可能提示膽固醇晶體，本研究12個(gè)腫瘤性息肉中2個(gè)有高回聲病灶，病理被確定為腺瘤和腺癌，其中腺瘤大小為10mm，并伴有較小的多發(fā)息肉。膽囊息肉單發(fā)、無(wú)蒂、鄰近膽囊壁增厚、表面不規(guī)則是既往文獻(xiàn)報(bào)道[7～11]的已知預(yù)測(cè)因素，其中鄰近膽囊壁增厚、表面不規(guī)則是本組腫瘤性息肉皆具有的特征。多因素分析顯示：息肉偏大（≥15mm）、膽囊息肉內(nèi)無(wú)高回聲病灶、鄰近膽囊壁增厚、表面不規(guī)則是腫瘤性息肉的預(yù)測(cè)因素，目前尚無(wú)其他研究報(bào)道過(guò)息肉≥15mm、息肉內(nèi)無(wú)高回聲病灶可能是預(yù)測(cè)腫瘤性息肉的有用因素。

本研究的局限性：首先，是回顧性研究，這可能會(huì)導(dǎo)致選擇偏倚。其次，本研究的樣本量相對(duì)較少。在既往大樣本的研究文獻(xiàn)報(bào)道中，＞10mm的膽囊息肉比例為 3.4%～20.2% 不等[10，15]，在下一步工作中希望進(jìn)行多中心聯(lián)合研究。

總之，＞10mm的膽囊息肉發(fā)生腫瘤性病變幾率不高（22.6%），本研究認(rèn)為除了鄰近膽囊壁增厚、表面不規(guī)則這兩個(gè)既往研究已報(bào)道的預(yù)測(cè)因素，還有息肉偏大（≥15mm）、膽囊息肉內(nèi)無(wú)高回聲病灶可作為新的預(yù)測(cè)因素。

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