賈建新　閆旭升　宋嵬

【摘要】局部解剖學是基礎(chǔ)醫(yī)學向臨床醫(yī)學過渡的一門重要學科，局部解剖學的掌握扎實與否直接影響到基礎(chǔ)理論知識向臨床實踐能力轉(zhuǎn)化的效率。傳統(tǒng)醫(yī)學教育體系割裂了局部解剖學與臨床課程之間的聯(lián)系，出現(xiàn)二者脫節(jié)的尷尬局面，學生缺乏學習興趣與主動性，基礎(chǔ)知識掌握不牢靠，實踐操作能力差。筆者在傳統(tǒng)局部解剖學教學過程中融入對尸體死因的分析，有效促進了學生的學習興趣與主動性，提高了學生探索新知識的能力，培養(yǎng)了學生的分析問題的思維，促進了多學科知識的有效融合，是一種值得推廣的教學模式。

【關(guān)鍵詞】死因分析 局部解剖學 教學模式

【中圖分類號】G642.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2018）09-0134-02

局部解剖學（regional anatomy）是按局部分區(qū)來研究人體器官形態(tài)、位置、毗鄰層次、體表標志和投影等的科學[1]。局部解剖學實用性強，相關(guān)專業(yè)知識與操作掌握扎實與否直接影響到基礎(chǔ)理論向臨床實踐能力轉(zhuǎn)化的效率。傳統(tǒng)醫(yī)學教育體系割裂了局部解剖學與臨床課程之間的聯(lián)系，出現(xiàn)二者脫節(jié)的尷尬局面[2]，學生缺乏學習興趣與主動性，基礎(chǔ)知識掌握不牢靠，實踐操作能力差。目前，局部解剖學面臨諸多教學瓶頸與挑戰(zhàn)，諸如尸源緊張、學生操作機會少，學生較為局限的操作不能應(yīng)用于臨床實踐，以及部分學生不愿積極操作等[3]。如何提高局部解剖學的教學效果，尋求一種較為成功的教學模式成為了局部解剖學教學亟待解決的問題。

一、資料與方法

1.資料與方法

（1）一般資料

包頭醫(yī)學院2016級臨床醫(yī)學本科班中隨機選擇6個班（約40～45人/班），分為兩組（3個班/組）：傳統(tǒng)教學組、死因分析組。

（2）實施方法

1 ）分組及教學實施

傳統(tǒng)教學組按傳統(tǒng)授課方式進行，依據(jù)教學大綱及實習指導(dǎo)實施教學（課程總學時54學時，理論16學時，實踐操作38學時，適時開設(shè)第二課堂，彌補課堂時間不足）。死因分析組在原有傳統(tǒng)授課教學計劃的基礎(chǔ)上，從始至終逐漸完善對尸體死因進行分析明確。

2）設(shè)計原則

死因分析組在課程教學過程中對尸體的死亡因素進行推測：在首次局部解剖學實踐操作之前，學生仔細觀察尸體的外部情況，記錄尸體的性別、身高、體重、大概年齡等一般資料，觀察尸體皮膚是否有破損、瘢痕、淤青及手術(shù)切口等；檢測尸體是否有外傷及骨折等現(xiàn)象。其次，根據(jù)解剖層次的深入，逐層觀測尸體是否有異常（包括變異）。例如：在解剖一具女尸時具體實施情況如下：女尸，身高162cm，體重63.5kg，年齡35～40歲。解剖操作前仔細檢查外部情況，皮膚無破損、瘢痕及手術(shù)切口，手背及臀部皮下有淤青；尸體無外傷及骨折等現(xiàn)象。其次，對尸體行層次解剖，開皮后發(fā)現(xiàn)手背及臀部皮下淺筋膜有大量褐色區(qū)域，即有淤血或滲血現(xiàn)象；在對乳房進行解剖時發(fā)現(xiàn)，兩側(cè)乳房內(nèi)有大量的結(jié)節(jié)，大小不等，質(zhì)地堅硬，乳房與胸大肌粘連緊密，兩側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大明顯。我們對雙側(cè)乳房結(jié)節(jié)區(qū)進行了組織取材、脫水、石蠟包埋、組織切片，HE染色后將切片送我校病理教研室觀察，由資深教授給出最終診斷。由于發(fā)現(xiàn)該女尸乳房有嚴重病變并伴隨腋窩淋巴結(jié)腫大，結(jié)合該女性較年輕，發(fā)生乳腺癌的可能較大，隨后叮囑學生重點觀察胸腹盆腔臟器是否有異常。在后續(xù)的開胸腹盆腔操作中發(fā)現(xiàn)，該女尸胸腔臟器無異常；肝腫大，有結(jié)節(jié)樣斑塊（取材組織病理學檢測），其他腹盆腔臟器未見異常。整個尸體操作完成后進行死因分析討論，具體分析如下：①女性，35～40歲（乳腺癌發(fā)病年齡區(qū)間）；②雙側(cè)乳房結(jié)節(jié)樣腫塊，與周圍組織粘連緊密，伴隨腋窩淋巴結(jié)腫大；③手背及臀部淺筋膜內(nèi)有大片淤血，推測生前有局部肌肉注射或靜脈輸液史；④肝腫大，懷疑發(fā)生肝的淋巴道轉(zhuǎn)移；⑤病理組織學結(jié)果顯示，組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量癌細胞及癌巢，肝組織有非典型性增生灶。

最終診斷：乳腺癌（鱗狀細胞癌）伴隨肝轉(zhuǎn)移。

通過以上分析過程，最終推測該女尸的死亡因素可能為乳腺癌伴隨肝轉(zhuǎn)移。在實驗操作過程中設(shè)置了若干問題，諸如乳腺癌的概況；乳腺癌的病理表現(xiàn)；乳腺癌的轉(zhuǎn)移方式（乳腺的淋巴回流是局部解剖學的重點內(nèi)容），要求學生通過查閱資料、分組討論來解決相關(guān)問題，最后對學生進行雙向標本辨識考試。

3） 教學效果評價

①雙向標本辨識測試

對6個班級在同一時間段進行相同試題、標本辨識測試兩次（其一，教師用止血鉗指出考查的解剖結(jié)構(gòu)，學生在答題卡上作答；其二，教師說出要考查的解剖結(jié)構(gòu)，學生用止血鉗在尸體上指出對應(yīng)結(jié)構(gòu)。每次標本測試題15道，每題1分，答對得1分，答錯不得分；每組測試5人，由5位教師進行一對一監(jiān)考）?？荚嚱Y(jié)束的學生杜絕與未考學生進行交流，禁止攜帶電子通訊設(shè)備。答題卡由相同教師批改，并對測試成績進行統(tǒng)計學分析。

②學生問卷調(diào)查

獲取學生對相應(yīng)教學模式效果的評價（共發(fā)問卷253份，對照組125份，實驗組128份）。問卷調(diào)查包括如下幾項：（1）提高學習的主動性與積極性；（2）培養(yǎng)學生分析問題的思維；（3）拓展學生的知識面；（4）學生對尸體操作的感興趣與精細程度；（5）靈活運用知識的能力。計算兩組學生對問卷內(nèi)容的認可度。認可度=（好例數(shù)+較好例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 15.0軟件進行分析，計量資料以x-±s表示，兩樣本均數(shù)比較用t檢驗，P<0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

1.雙向標本辨識測試成績分析

兩次標本辨認測試結(jié)果顯示，實驗組成績均明顯的高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

三、討論

目前，國內(nèi)多數(shù)院校將局部解剖學教學安排在系統(tǒng)解剖學與臨床課程之間。傳統(tǒng)的局部解剖學教學模式是教師先講理論及操作要點，學生按照實驗指導(dǎo)對尸體進行解剖。傳統(tǒng)教學過程中，由于學生大多圍繞教科書和老師的思路在被動學習，靈活運用知識的能力與技巧較差，對尸體的操作缺少目標和興趣。此外，由于學生尚未進入臨床實習，不清楚知識的臨床應(yīng)用價值，意識不到局部解剖學對臨床工作的重要性[2]，學生缺乏索取知識及分析、解決問題的欲望，故傳統(tǒng)模式教學面臨諸多問題?！耙詥栴}為導(dǎo)向的學習”（PBL）教學模式雖然使學生成了主導(dǎo)群體，能適度克服學生學習積極性、主動性缺乏等弊端[4]，但會出現(xiàn)教學時間縮短、操作時間減少、學生缺乏對教學重點、難點的掌握以及基礎(chǔ)知識欠扎實等問題[5]。

黃銳[6]等報道充分利用手術(shù)視頻、圖片等教學手段，從臨床應(yīng)用角度講解局部解剖學，直觀地介紹經(jīng)典手術(shù)操作，密切聯(lián)系外科臨床實際，加深對所學知識的印象，使學生在輕松愉快的氛圍中高效率、高質(zhì)量地獲得知識，同時也使學生在解剖學實踐中體驗臨床外科醫(yī)生手術(shù)操作，培養(yǎng)了臨床技能和職業(yè)道德[7]，提高了學生的早臨床意識與操作技能。但該教學模式要求帶教臨床醫(yī)生必須具備扎實的理論基礎(chǔ)和嫻熟的操作技能。另外，臨床醫(yī)生工作較忙，授課及指導(dǎo)操作時間有限，一定程度上也限制了該教學模式的普及與推廣。

針對上述教學方式的不足，筆者在近年的局部解剖學教學過程中嘗試探索死因分析的新型教學模式，充分的使學生體會到了多學科之間的交融，體現(xiàn)了局部解剖學對外科臨床的密切聯(lián)系與重要性，使枯燥無味的教學變得形象生動，學生對尸體解剖的興趣和操作精細程度顯著增加，提問及索取知識的趨勢明顯增加。該教學模式大大提高了學生的學習興趣和動力，增強了學生應(yīng)用理論知識解決臨床實際問題的能力，培養(yǎng)了學生索取知識及分析、解決問題的能力；提高了學生的早臨床意識與操作技能，同時也讓醫(yī)學生明白了當一名合格醫(yī)生的不易，需要具備扎實的理論基礎(chǔ)，并能將各學科的知識靈活應(yīng)用與交融，增加了他們做醫(yī)生的興趣與使命感，該教學模式深受學生的好評，是一種值得推廣和應(yīng)用的教學模式。

參考文獻：

[1] 彭玉文. 局部解剖學[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2014： 8.

[2] 李芝，黃華興，李雷，等.以外科臨床為導(dǎo)向的局部解剖學教學改革實踐[J].南京醫(yī)科大學學報：社會科學版，2015， 15（5）：416-418.

[3] 閆旭升，賈建新，宋嵬，等.局部解剖學教學改革[J].包頭醫(yī)學院學報，2016， 32（2）：145-147.

[4] 樊潔，歐陽思維，汪玉堂，等.局部解剖學中PBL 教學案例的設(shè)計與編寫探討[J].中國高等醫(yī)學教育，2016，8：51轉(zhuǎn)142.

作者簡介：賈建新（1981.4-），男，漢族，籍貫：內(nèi)蒙古呼和浩特市，博士研究生，副教授，研究方向：性激素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化性疾病的影響。