劉新文，朱利月，王伯忠，楊 奕

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(peripheral arterial disease，PAD)是老年人常見(jiàn)的循環(huán)系統(tǒng)疾病，該病隨年齡增加發(fā)病率顯著升高，在西方國(guó)家45～50歲左右人群中的發(fā)病率為6%，在85～90年齡段的人群中發(fā)病率為20%[1]；此外，有研究表明該病在高危人群中的發(fā)病率高達(dá)30%[2]。對(duì)過(guò)去幾十年中的全球性和地域性的研究發(fā)現(xiàn)，PAD在發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率為13.1%，在發(fā)展中和不發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率為28.7%[3]。到2002年，全球共有約2億人患有下肢動(dòng)脈硬化癥，且這個(gè)數(shù)字還在繼續(xù)上升。

PAD的常規(guī)治療手段主要包括手術(shù)治療和血管內(nèi)介入治療，但約有30%的患者被報(bào)道在接受血管內(nèi)介入治療后一年內(nèi)復(fù)發(fā)[4]。同時(shí)，盡管該手術(shù)創(chuàng)傷性小，但仍然有病人因?yàn)楦鞣N主觀和客觀原因不選擇手術(shù)，如：年齡過(guò)大、過(guò)敏體質(zhì)和手術(shù)及后期護(hù)理費(fèi)用等。在種種情況下，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是合適且有效的治療手段。運(yùn)動(dòng)對(duì)于PAD的治療作用早已被發(fā)現(xiàn)[5]，另外近年來(lái)許多研究證明血管手術(shù)治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠長(zhǎng)期改善患者的行動(dòng)能力，對(duì)PAD的治療效果要顯著優(yōu)于單一的血管手術(shù)治療[6]。12周運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃已被證明對(duì)PAD有很好的療效，能顯著地改善患者的生活質(zhì)量[7]。但由于各種原因，如周期長(zhǎng)、見(jiàn)效慢、患者不能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)等，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的推薦治療PAD在臨床應(yīng)用上存在爭(zhēng)議。本文評(píng)估了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于78～92歲的高齡PAD患者的行動(dòng)能力的改善情況，為評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)PAD的治療效果提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年1月至2017年1月在本院門(mén)診及住院年齡>78歲的患者，患者行間歇性跛行Rose量表調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)被診斷為下肢動(dòng)脈硬化；(2)0.5<踝臂指數(shù)(ABI)<0.9；(3)未接受過(guò)介入治療；(4)一側(cè)下肢或兩側(cè)下肢有間歇性跛行。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性高血壓；(2)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；(3)動(dòng)靜脈瘺；(4)急性心肌梗死；(5)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；(6)中度或重度貧血；(7)甲狀腺功能亢進(jìn)；(8)腎功能不全；(9)心血管疾??；(10)靜息疼痛；(11)下肢壞疽。共招募53名患者，其中44名參與此次試驗(yàn)，9名患者由于不符合標(biāo)準(zhǔn)被排除?；颊吣挲g77～92歲，平均(83.30±3.55)歲。其中男29例(65.91%)，女15例(34.09%)。隨機(jī)分為兩組：訓(xùn)練組(西洛他唑藥物聯(lián)合個(gè)性化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療)和對(duì)照組(西洛他唑藥物治療)各22例。所有患者均簽署“知情同意書(shū)”。

1.2 方法：兩組患者均服用浙江大冢制藥公司生產(chǎn)的西洛他唑片100mg，每日二次。所有患者先進(jìn)行6分鐘行走測(cè)試(6MWT)、心肺功能測(cè)試(CPET)和ABI測(cè)定。訓(xùn)練組每位患者的個(gè)性化的訓(xùn)練方案將根據(jù)對(duì)應(yīng)的6MWT及CEPT結(jié)果制定，訓(xùn)練組在常規(guī)服用西洛他唑藥物治療的同時(shí)，根據(jù)個(gè)性化的訓(xùn)練方案，在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行為期3個(gè)月的院內(nèi)行走訓(xùn)練，每周兩次，30～45分/次，患者進(jìn)行漸進(jìn)性分級(jí)訓(xùn)練直至接近最大跛行疼痛。訓(xùn)練強(qiáng)度為50～80%峰值耗氧量(VO2peak)。訓(xùn)練前后監(jiān)控血壓，當(dāng)患者出現(xiàn)不適時(shí)立即停止訓(xùn)練。對(duì)照組僅常規(guī)服用西洛他唑藥物治療，未進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。3個(gè)月的治療結(jié)束后，所有患者再進(jìn)行6MWT、CPET和ABI檢測(cè)，分別對(duì)兩組實(shí)驗(yàn)前后各參數(shù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

訓(xùn)練組與對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練開(kāi)始前，兩組各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但3個(gè)月的訓(xùn)練結(jié)束后，訓(xùn)練組6MWD比訓(xùn)練前增長(zhǎng)了78米，而對(duì)照組僅增加7米。治療后訓(xùn)練組的總行走距離為416米，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組367米。同樣的，跛行距離(CD)在訓(xùn)練組中治療后也高于對(duì)照組(329.77m vs 283.82m,P<0.05)。組內(nèi)訓(xùn)練前后結(jié)果，訓(xùn)練組在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前后跛行距離增加72.50米，明顯高于對(duì)照組的10.05米(P<0.05)。VO2peak在訓(xùn)練組增加159ml/min，而對(duì)照組僅僅37.18ml/min(P<0.05)。同樣的結(jié)果在每公斤體重耗氧量(KgVO2)的提高也觀察到，訓(xùn)練組高于對(duì)照組(1.85 vs 0.56，P<0.05)。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也顯著增加了訓(xùn)練組的無(wú)氧閾(AT)(2.17 vs -0.20)及代謝當(dāng)量(MET)(0.55 vs 0.21)，P<0.05。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療后，訓(xùn)練組ABI基本沒(méi)有增長(zhǎng)(0.70 vs 0.70，而對(duì)照組升高(0.70 vs 0.80)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組檢測(cè)結(jié)果比較

注：與治療前比較#P<0.05；與訓(xùn)練組治療后比較*P<0.05

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化是老年人群比較常見(jiàn)的疾病，盡管該病不具有致死性，但顯著影響了下肢血液循環(huán)和養(yǎng)分供給，進(jìn)而引起患者行動(dòng)能力受損，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。尤其對(duì)于高齡老人。由于年齡因素，這些人群不適合做血管手術(shù)，因此運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練被認(rèn)為是這類患者的主要的治療手段。運(yùn)動(dòng)療法治療間歇性跛行已經(jīng)深入研究了50多年，有大量證據(jù)表明這種方法能有效提高患者的步行能力、生活質(zhì)量，甚至超過(guò)藥物治療及手術(shù)[8，9]。許多臨床試驗(yàn)已證明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠顯著提高6MWT，而該指標(biāo)與患者身體機(jī)能、行動(dòng)能力甚至生存時(shí)間密切相關(guān)[10]。有研究報(bào)道運(yùn)動(dòng)通過(guò)加快血流循環(huán)改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能和促進(jìn)動(dòng)脈生成[11]。同時(shí)，比較合適的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠促進(jìn)纖維蛋白溶解[12]。

本文的目的是為了證明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于提高高齡PAD患者的外周血液循環(huán)及行走能力是有效的。結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著改善了患者的6MWT、最大耗氧量和AT。但相對(duì)于對(duì)照組，ABI無(wú)升高，反而下降，這預(yù)示著運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練僅能改善臨床癥狀，但對(duì)ABI值是無(wú)明顯改善作用，這與本研究團(tuán)隊(duì)前期的研究結(jié)果基本相近[13]。本研究提示高齡患者在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)患者是有益的，但本研究樣本數(shù)較小，還有待進(jìn)行大樣本的臨床研究提供可靠的依據(jù)。

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