劉 洋，李廣梅，馮志強

ST段抬高型心肌梗死(ST_segment elevation myocardial infarction，STEMI)作為臨床急危重癥，在理想的時間窗內(nèi)進行梗死相關(guān)血管的再通是治療STEMI患者的重要方法[1，2]。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)作為治療STEMI患者的主要手段之一，但在術(shù)中發(fā)生無復流時容易引起心肌再灌注的減少，不利于患者心臟功能的恢復[3，4]。替格瑞洛是常見的選擇性P2Y12受體拮抗劑之一，其對二磷酸腺苷誘導的血小板聚集具有較強的非競爭性拮抗效果[5]。其次，替羅非班作為臨床中常見性的血小板GP IIb/IIIa受體拮抗劑之一，其在行PCI治療的STEMI患者中具有良好的臨床療效，能改善冠狀動脈血流，增加心肌再灌注，有助于提高預后效果[6]。既往研究報道指出[7]，相比氯吡格雷，替格瑞洛可明顯減少腦卒中、心肌梗死及各種心血管死亡等的發(fā)生率。但目前，有關(guān)替羅非班聯(lián)合替格瑞洛對治療STEMI患者療效影響的研究報道較少。為此，本研究將本院100例行PCI 治療的STEMI患者作為研究對象，探討替羅非班聯(lián)合替格瑞洛對STEMI患者行PCI術(shù)后TIMI分級、心肌灌注及主要心臟不良事件發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料:將本院2013年1月至2016年12月100例行PCI 治療的STEMI患者作為研究對象，Killip分級為Ⅰ～Ⅱ級。按照治療方式的不同，將100例患者分為對照組(n=50)給予替格瑞洛治療，觀察組(n=50)給予替羅非班聯(lián)合替格瑞洛治療。納入標準：(1)符合STEMI的診斷標準；(2)伴有急診PCI指證；(3)行冠狀動脈造影檢查，梗死相關(guān)血管TIMI血流分級為0級。排除標準：(1)替羅非班或替格瑞洛禁忌的患者；(2)患者年齡超過80歲；(3)Killip分級為III～IV級；(4)既往有心肌梗死病史、心源性休克的患者；(5)伴有二尖瓣乳頭肌功能不全、室間隔穿孔、心臟游離壁破裂等心肌梗死機械并發(fā)癥的患者；(6)既往行冠狀動脈旁路移植術(shù)；(7)發(fā)病前給予華法林，或PCI術(shù)前已進行溶栓治療的患者；(8)伴有嚴重感染、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、支氣管哮喘、肺心病、精神性疾病等患者。本次研究內(nèi)容已通過本院醫(yī)學倫理委員會批準，且均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法：

1.2.1 給藥方法：(1)對照組給予負荷劑量替格瑞洛180mg(購自阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20130020)，口服阿司匹林300mg，同時給予他汀類、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、質(zhì)子泵抑制劑、β受體阻滯劑等藥物。PCI術(shù)后給予阿司匹林維持劑量為100mg，1次，而替格瑞洛劑量為90mg，2次。(2)觀察組患者在對照組患者治療基礎(chǔ)上，給予替羅非班進行聯(lián)合治療(購自杭州中美華東制藥有限公司，國藥準字H20060265)。初次負荷劑量為0.4μg/(min·kg)進行靜脈輸注，以相同的負荷劑量進行靜脈泵入直至術(shù)后1d為止。

1.2.2 PCI方法：橈動脈或股動脈穿刺路徑，鞘管使用肝素3000IU，行冠狀動脈造影，記錄兩組梗死相關(guān)血管的情況。冠狀動脈造影前與PCI前均給予肝素100IU/kg，每隔1h加用肝素1000IU，導管抽吸后或?qū)Ыz經(jīng)病變后，通過球囊對病變位置進行擴張。按病變血管直徑：支架=1：1.1的比例植入支架，PCI術(shù)中記錄兩組有無復流及TIMI分級3級的例數(shù)等情況，術(shù)后90min描記心電圖，并記錄兩組患者ST段回落>75%的例數(shù)。術(shù)后2h(替羅非班停用后2h)使用低分子肝素維持抗凝5～7d。

1.3 觀察指標及術(shù)后隨訪：(1)PCI相關(guān)資料：記錄兩組患者TIMI分級3級比例、術(shù)后ST段回落高于75%的比例及無復流的發(fā)生率；(2)主要心臟不良事件：統(tǒng)計兩組患者術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生死亡、心肌梗死和靶病變血運重建的發(fā)生率；(3)術(shù)后隨訪：術(shù)后3個月對兩組患者進行心臟彩超復查，記錄患者左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒張末期末徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)的水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較：兩組患者在性別比、年齡、合并心血管危險因素、Killip分級、冠狀動脈病變數(shù)量、梗死相關(guān)血管、LVEF及LVEDD等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者PCI相關(guān)資料比較：觀察組TIMI分級3級比例與術(shù)后ST段回落高于75%的比例均明顯高于對照組(均P<0.05)，且無復流發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組術(shù)后隨訪情況比較：觀察組術(shù)后3個月LVEF明顯高于對照組(P<0.05)，LVEDD低于對照組(P<0.05)，且兩組主要心臟不良事件比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，同時兩組患者均未發(fā)生心血管相關(guān)死亡，見表3。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

表2 兩組患者PCI相關(guān)資料比較[例(%)]

注：與對照組比較*P<0.05

表3 兩組術(shù)后隨訪情況比較

注：與對照組比較*P<0.05

3 討論

STEMI患者梗死相關(guān)血管血栓負荷加重，血栓脫落引起遠端血管栓塞、痙攣的情況發(fā)生，導致慢血流甚至無復流，對患者的預后情況極為不利[8，9]。此外，血小板激活而釋放的血管活性物質(zhì)可引起微循環(huán)功能異常，造成心肌細胞的再灌注困難[10]。通過導管抽吸可利用機械的方式改善血栓負荷，減輕無復流的發(fā)生率，進而有助于提高心肌再灌注，對患者預后情況的改善具有重要的意義。

由于急診PCI術(shù)前的準備時間較為有限，給予抗血小板藥物要求短時間內(nèi)奏效，而替羅非班作為血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑之一，具有選擇性高、短效且迅速奏效等特點，進行靜脈輸注后5min其對血小板聚集抑制率約為94%[11]。此外，替羅非班能夠有效改善心肌細胞再灌注，改善心肌損傷，對心臟功能起到顯著的保護效果[12]。而替格瑞洛無需利用肝臟代謝進行激活，可在P2Y12受體中直接起到顯著的作用，能夠短時間內(nèi)高效阻滯二磷酸腺苷介導的血小板聚集，具有較高的有效性，且不需受肝臟CYP2C19基因多態(tài)性的限制[13]。替格瑞洛服用30min后，其血小板聚集抑制率與口服氯吡格雷600mg后2h的血小板聚集抑制率較為接近[電阻抗法(IPA)][14]。此外，替格瑞洛能夠有效減輕因血小板聚集而損傷心肌細胞與血管內(nèi)皮。既往研究報道指出[15]，相比氯吡格雷，替格瑞洛對治療STEMI患者心肌梗死的二級復合終點、心血管死亡及動脈血栓事件的發(fā)生率顯著減少，具有較好的治療效果。雖替羅非班的臨床使用并不在“指南”的推薦范圍，但近年來已有諸多研究表明，替羅非班應用于行PCI治療的STEMI患者具有良好的安全性及較高的臨床療效[16，17]。并且，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后3個月主要心臟不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，同時兩組患者均未發(fā)生心血管相關(guān)死亡。結(jié)果提示，替羅非班聯(lián)合替格瑞洛能夠明顯減輕主要心臟不良事件的發(fā)生率，包括心肌梗死和靶病變血運重建的發(fā)生率，短期內(nèi)并無心血管相關(guān)死亡，有助于改善患者預后情況。

綜上所述，替羅非班聯(lián)合替格瑞洛可有效改善行PCI治療的STEMI患者心肌再灌注，有助于保護患者心臟功能，降低無復流發(fā)生率，能夠明顯減輕主要心臟不良事件的發(fā)生率。但由于本文研究時間較短，對替羅非班聯(lián)合替格瑞洛遠期療效及安全性的影響，今后仍需進一步探討。

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