李周玲，呂雄勝

血管性癡呆(vascular dementia,VD)指包括腦卒中或腦出血等各種腦血管病所致的認(rèn)知功能障礙綜合征。隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)展，其發(fā)病率逐年升高。一旦發(fā)生VD，將嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。所幸，已有研究表明，如果能早期預(yù)測(cè)判斷VD的發(fā)生，進(jìn)而進(jìn)行早期治療，VD有一定的逆轉(zhuǎn)可能性。氧化應(yīng)激被認(rèn)為是VD的發(fā)病機(jī)制之一。而紅細(xì)胞中含有大量抗氧化劑?？寡趸瘎┦且活?lèi)能減少或清除自由基的一類(lèi)物質(zhì)，進(jìn)而緩解自由基引起的氧化應(yīng)激；當(dāng)血紅蛋白減少時(shí)，氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引起認(rèn)知功能的障礙。本研究對(duì)腦梗死患者進(jìn)行HB水平監(jiān)測(cè)，在HB水平上從氧化應(yīng)激和抗氧化劑作用方面分析HB與認(rèn)知功能的相關(guān)性。以便臨床尋求早期干預(yù)和判斷預(yù)后的客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年6月至2017年6月在我院就診的腦梗死患者120例作為觀察組。患者根據(jù)《血管性認(rèn)知功能障礙的診斷和治療指南》診斷血管性認(rèn)知功能障礙[1]，所有患者均符合標(biāo)準(zhǔn)；影像學(xué)檢查證實(shí)為多發(fā)腔隙性腦梗死或缺血性腦損害；采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MOCA)進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果判定血管性認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度，分值≥24分為認(rèn)知正常組；分值<24分且≥20分為輕度認(rèn)知功能障礙；分值<20分為血管性癡呆[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病的患者；(2)正在服用改善認(rèn)知與抗抑郁藥物的患者；(3)患有失明及耳聾等可能誘發(fā)認(rèn)知功能障礙的患者；(4)腦血管疾病、老年性癡呆其他可能導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的疾病。所有患者及其照顧者同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法：全部研究對(duì)象入院確診后均于藥物治療前行量表測(cè)試。由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行病史詢問(wèn)及查體，MOCA量表測(cè)定由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)心理醫(yī)師培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成。經(jīng)評(píng)定為認(rèn)知功能障礙者。實(shí)驗(yàn)室檢查：入院者于次日清晨空腹抽取靜脈血5ml，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)HB、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、血清胱抑素(Cys_C)、同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UA)、HB等，具體操作按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 HB分組：將測(cè)的HB平均水平進(jìn)行分組，按HB水平分為低血紅蛋白組<100g/L，女性：中血紅蛋白組100～120g/L，高血紅蛋白組>120g/L，男性：中血紅蛋白組100～130g/L，高血紅蛋白組>130g/L[3]。貧血定義：根據(jù)1972年WHO制訂的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面地區(qū)，HB<130g/L(男)，女性120g/L(女性)，為貧血。

2 結(jié)果

2.1 血管性認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析結(jié)果：見(jiàn)表1。將年齡、文化程度、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、HDL、LDL、TC、TG、HCY、HB、Cys_C、hs_CRP為自變量，引入到Logisitc回歸模型中行非條件分析可見(jiàn)，年齡、文化程度、吸煙、高血壓、糖尿病、HDL、LDL、TC、HCY、UA、Cys_C、hs_RP及HB均是認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。

2.2 根據(jù)性別不同將HB分為三組，低HB組，中HB組，高HB組，并對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行描述分析，結(jié)果顯示，不論是在男性組還是女性組中，隨著HB水平升高，MOCA評(píng)分逐漸逐漸提高。低HB組、中HB組與高一級(jí)血紅蛋白組水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見(jiàn)表2。

表1 血管性認(rèn)知功能障礙組非條件Logistic回歸分析

注：與高一HB水平比較*P<0.05

2.3 認(rèn)知功能三分組中HB水平與MOCA評(píng)分比較：根據(jù)MOCA評(píng)分判定認(rèn)知正常組，輕度認(rèn)知功能障礙組，血管性癡呆組。方差分析認(rèn)知功能三分組間HB、MOCA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較，HB、MOCA組間兩兩比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 認(rèn)知功能三組HB水平與MOCA評(píng)分比較

注：與輕度認(rèn)知功能障礙組*P<0.05；與血管性癡呆組比較#P<0.01

2.4 HB與認(rèn)知功能的相關(guān)性分析：經(jīng)Spearman相關(guān)分析顯示，HB與MOCA評(píng)分之間存在正相關(guān)性(r=0.32，P<0.05),提示觀察組患者隨著血HB水平的下降，MOCA評(píng)分的分值有所下降，認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。

3 討論

急性缺血性腦卒中是臨床常見(jiàn)病，自殘率和死亡率高。目前大部分學(xué)者認(rèn)為血管性癡呆是當(dāng)腦組織缺血缺氧后首先發(fā)生細(xì)胞能量代謝，若能量代謝未恢復(fù)則啟動(dòng)下游的興奮性氨基酸毒性、氧化應(yīng)激、鈣超載、炎癥、神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞死亡等一系列過(guò)程所致。

近年來(lái)，氧化應(yīng)激對(duì)腦卒中的影響和機(jī)制越來(lái)越受到人們的重視。自由基損傷是VD發(fā)病機(jī)制的“交匯點(diǎn)”，大腦反復(fù)發(fā)生缺血再灌注損傷是造成VD的主要原因之一[3]。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腦灌注不足是認(rèn)知功能障礙發(fā)展中的關(guān)鍵因素，而其中血管氧化應(yīng)激起到了主要的作用[4]。在正常生理狀態(tài)下，因?yàn)榭寡趸到y(tǒng)存在，自由基的產(chǎn)生量與清除量是處于平衡狀態(tài)的，使機(jī)體免受損害，但當(dāng)兩者失衡時(shí)，就會(huì)對(duì)機(jī)體造成傷害了[5]。腦缺血缺氧時(shí)三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)不足，鈉鉀泵失活使細(xì)胞內(nèi)鈉離子積貯、鉀離子流出細(xì)胞、細(xì)胞膜發(fā)生去極化，神經(jīng)細(xì)胞失去正常的神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)功能，最終死亡。當(dāng)再灌注，反復(fù)缺血損傷，ATP產(chǎn)生的黃嘌呤，線粒體損傷引起的二氧化碳和氧缺血引起的腫塊，有大量的自由基，交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)被激活，最終生成和轉(zhuǎn)化成活性氧。缺血時(shí)間長(zhǎng)了，氧自由基會(huì)隨著再灌注顯著增加變多。產(chǎn)生的大量氧自由基通過(guò)酶系統(tǒng)和非酶系統(tǒng)，活動(dòng)化學(xué)劑是有活性氧轉(zhuǎn)為非自由基的脂類(lèi)分解物質(zhì)，活性氧的可以經(jīng)過(guò)鏈?zhǔn)接袝r(shí)候會(huì)是鏈?zhǔn)街ф湹姆磻?yīng)被加強(qiáng)，很多脂類(lèi)分解物都是有一個(gè)個(gè)活性氧引起造成的[6]。這樣就可以解釋自由基損傷是組織損傷的分子機(jī)制中重要的一個(gè)原因。

VD患者常合并貧血或血紅蛋白偏低，而紅細(xì)胞含有大量的抗氧化劑，故當(dāng)紅細(xì)胞偏低或貧血時(shí)，血紅蛋白下降，氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)；隨著血紅蛋白減少，血液攜氧能力降低，全身組織和器官發(fā)生缺氧變化等，可發(fā)生心-腦-腎綜合征;貧血可以在血管內(nèi)皮、凝血系統(tǒng)兩方面有破壞作用，造成氧化應(yīng)激，血小板激活，以致腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致缺血性腦血管病等腦卒中的發(fā)生，從而導(dǎo)致血管性認(rèn)知功能障礙。因此，我們推測(cè)血紅蛋白水平在血管性癡呆患者中扮演著重要的角色。

曾經(jīng)有一位美國(guó)研究者，根據(jù)已有的臨床和實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)，進(jìn)行了一項(xiàng)數(shù)學(xué)模型的研究，結(jié)果顯示將血紅蛋白100g/L作為急性失血后卒中患者輸血觸發(fā)點(diǎn)[7]。本研究也據(jù)此選取血紅蛋白100g/L作為分層標(biāo)準(zhǔn)，探討低血紅蛋白水平對(duì)血管性癡呆患者的影響。瑞士的一項(xiàng)對(duì)2439例腦卒中患者研究表明，貧血患者(HB<130g/L(男)，女性120g/L(女性))，死亡率更高，得出HB水平與腦卒中的復(fù)發(fā)和死亡率呈負(fù)相關(guān)[8]。Park等[9]對(duì)2681例急性缺血性卒中患者的研究提示，腦卒中患者認(rèn)知功能障礙與低血紅蛋白顯著相關(guān)。在社區(qū)老年患者研究中發(fā)現(xiàn)血紅蛋白水平與認(rèn)知功能下降有關(guān)[10]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)HB越低，認(rèn)知損害更嚴(yán)重，提示低HB水平是認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。

該研究還存在一些不足。首先，本研究沒(méi)有長(zhǎng)期跟蹤患者，也沒(méi)有動(dòng)態(tài)觀察患者認(rèn)知功能中血紅蛋白水平的變化。其次，樣本量偏少，結(jié)果有待大樣本的長(zhǎng)期縱向研究加以證實(shí)。再次，本研究考慮了男女血紅蛋白的不同，但未考慮脫水對(duì)其影響。

總之，本文研究發(fā)現(xiàn)腦梗死人群中低血紅蛋白水平與腦梗死后認(rèn)知障礙的發(fā)生有關(guān)，可能通過(guò)氧化應(yīng)激作用導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，HB水平與MOCA呈正相關(guān)，結(jié)果表明低HB可被認(rèn)為血管性認(rèn)知障礙的高危因素之一，且與認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度相關(guān)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組寫(xiě)作組.血管性認(rèn)知障礙診治指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2011，44(2)：142-147.

[2]張波，聞彩云，王玲，等.皮層下缺血病人認(rèn)知功能評(píng)估及功能磁共振研究[J].中華內(nèi)科雜志，2011，50(5)；411-415.

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