彭愛君 許銀蘋 張華 周理慰

（上海市金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海 201501）

隨著中國老齡化問題日趨嚴(yán)重，2020年60歲以上的老年人口將占總?cè)丝诘?9.3%，2050年將達(dá)38.6%，進(jìn)入超級(jí)老齡化社會(huì)[1]。在腦卒中、腦重傷等重癥疾病的搶救中，建立人工氣道已成為危重癥搶救手段之一。人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)鼻（口腔）插入氣管或氣管切開所建立的氣體通道，是機(jī)械通氣時(shí)最常采用的建立氣體通道的方法。在建立人工氣道后，由于患者咳嗽反射消失或減弱，纖毛清除率降低，且患者術(shù)后疼痛、植物人狀態(tài)均會(huì)導(dǎo)致痰液難以排出，從而阻塞氣道影響氣體交換，容易出現(xiàn)肺部感染，是造成患者死亡的重要原因之一[2]。因此，有效排痰能使患者呼吸道保持通暢，預(yù)防發(fā)生肺部感染。本文報(bào)道采用多頻振動(dòng)排痰預(yù)防老年氣管切開人工氣道患者肺部感染的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月至2017年2月金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院呼吸內(nèi)科重癥病區(qū)收治的氣管切開插管患者48例，生命體征均相對(duì)平穩(wěn)，已脫離機(jī)械輔助通氣，需要專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行后期人工氣道綜合管理。將患者分為對(duì)照組和研究組各24例。對(duì)照組中男14例，女10例，年齡60～87歲，平均（78.00±8.29）歲；采用金屬套管20例，塑料套管4例，肺部感染6例。研究組中男15例，女9例，年齡61～88歲，平均（77.33±8.88）歲；采用金屬套管21例，塑料套管3例，肺部感染8例。兩組干預(yù)前排痰量、肺部感染發(fā)生率及生命體征等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。排除經(jīng)鼻、口腔插入氣管和建立氣道時(shí)間小于24 h的患者。本研究均經(jīng)患者或家屬知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)治療方法，包括抗感染、超聲霧化吸入及滅菌注射用水濕化吸痰，并采取人工叩背法，患者取側(cè)臥位或半坐臥位，操作者需要將手屈呈杯狀，通過腕部力量，從肺部下葉開始從下到上、左右兩側(cè)進(jìn)行叩擊，進(jìn)而使痰液由周圍肺野流向呼吸道，利用叩擊頻率與力量排出痰液，在翻身叩擊以后患者維持側(cè)臥8～10 min進(jìn)行吸痰。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取多頻振動(dòng)排痰機(jī)（型號(hào)YK600-1型）背部叩擊進(jìn)行振動(dòng)排痰。臨床常見4種引流體位（仰臥位、右側(cè)臥位、左側(cè)臥位、俯臥位），根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適體位，操作由專業(yè)護(hù)師進(jìn)行。按照患者病情、體型及年齡等選取頻率范圍為20 ～30 Hz，每側(cè)肺叩擊10 min，共20 min，每天2次。在肺部下葉緊貼皮膚部位放置排痰機(jī)叩擊頭，從下到上、自外向內(nèi)、左右交替進(jìn)行叩擊，有明顯痰鳴音部位需延長(zhǎng)叩擊時(shí)間，或按病情增加頻率，指導(dǎo)患者咳嗽，有助于患者排痰。在叩擊后維持8～10 min后吸痰。同時(shí)利用指脈氧監(jiān)測(cè)儀（型號(hào)YX303）記錄患者心率、血氧飽和度（SpO2）以及呼吸等指標(biāo)，并統(tǒng)計(jì)每天排痰量[3]。

每2周匯總數(shù)據(jù)，對(duì)兩組患者的生命體征及肺部感染發(fā)生率進(jìn)行評(píng)價(jià)，操作人員記錄患者的排痰量和排痰次數(shù)[4-5]，亦進(jìn)行評(píng)估。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

排痰顯效：排痰很順暢，肺部聽診沒有痰鳴音，呼吸處于正常水平，SpO2大于98%。有效：痰液容易咳出，肺部聽診痰鳴音未完全消失，呼吸基本正常，SpO2大于96%。無效：肺部聽診呼吸音較弱，且痰鳴音較明顯，SpO2小于93%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生命體征和排痰情況

干預(yù)2周和4周后，兩組患者生命體征和心率變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但研究組指脈氧SpO2均高于對(duì)照組（P=0.010），且呈上升趨勢(shì)；兩組的排痰量均呈下降趨勢(shì)（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組排痰效果及肺部感染發(fā)生情況

干預(yù)2周后，研究組中排痰顯效12例，有效7例，無效5例，總有效率為79.00%（19/24）；對(duì)照組中，排痰顯效4例，有效8例，無效12例，總有效率為50.00%（12/24），研究組總有效明顯高于對(duì)照組（χ2=6.949，P＜0.05）。干預(yù)4周后，研究組總有效率升至88.00%（21/24），而對(duì)照組無明顯變化，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.022，P＜0.05）。干預(yù)2周后，研究組發(fā)生肺部感染4例，占16.67%，對(duì)照組發(fā)生肺部感染10例，占41.67%，研究組感染率雖低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.63，P=0.057）。干預(yù)4周后，研究組和對(duì)照組的感染發(fā)生率分別為3例和9例，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.000，P=0.046）。

表1 兩組干預(yù)前后心率、指脈氧、排痰量情況±s

表1 兩組干預(yù)前后心率、指脈氧、排痰量情況±s

注：與對(duì)照組比aP＜0.05

2周研究組（N=24） 80.08±10.69 78.50±10.26 92.67±2.96 96.58±2.87 61.00±15.87 93.33±21.04a對(duì)照組（N=24） 79.75±7.71 74.00±9.15 92.50±2.27 91.58±4.54 58.00±13.66 65.17±13.88 4周研究組（N=24） 75.67±8.82 97.17±2.29a 44.83±9.21a對(duì)照組（N=24） 76.08±10.67 92.42±2.81 56.58±8.317

3 討論

世界衛(wèi)生組織MONICO研究表明，隨著人口老齡化的發(fā)展，中國腦卒中的發(fā)生率正以每年8.7%的速度上升[6]，交通事故引起重型腦傷也有上升趨勢(shì)。氣管切開是ICU病房對(duì)危重患者進(jìn)行搶救和有效治療的一種重要手段。建立人工氣道后，上呼吸道屏障發(fā)生破壞，空氣過濾屏障減弱，使呼吸道上皮細(xì)胞纖毛的清除能力降低，患者咳嗽能力降低，氣道會(huì)產(chǎn)生開放傷口，病原微生物會(huì)直接進(jìn)入到下呼吸道，容易導(dǎo)致肺部感染。因此，預(yù)防感染的重要護(hù)理措施為排出氣管分泌物、支氣管及肺泡分泌物，保持患者呼吸道通暢。傳統(tǒng)叩擊法在叩背時(shí)利用咳嗽以及氣流振動(dòng)，使支氣管內(nèi)或肺泡中痰液流入氣管進(jìn)而吸出或是咳出。但是，叩擊力量大小不均勻，患者無法耐受，操作者體力跟不上，難以控制頻率，痰液無法進(jìn)行定向移動(dòng)，所以排痰效果不理想。多頻振動(dòng)排痰機(jī)是根據(jù)臨床胸部物理治療原理（定向體位引流），在人體表面產(chǎn)生特定方向周期變化的治療力，該定向治療力穿透性強(qiáng)，可穿透皮層、肌肉、組織和體液，其垂直方向分力產(chǎn)生的叩擊、震顫可促使呼吸道黏膜表面黏液和代謝物松弛、液化，水平方向分力產(chǎn)生定向擠推、震顫幫助已液化的黏液按照選擇的方向（如細(xì)支氣管→支氣管→氣管）排出體外；起到振動(dòng)排痰的作用，它著力均勻，保持恒定的節(jié)律和力度，且任何體位均能操作，患者易于接受，感覺舒適。振動(dòng)排痰機(jī)所產(chǎn)生的叩擊和振動(dòng)能改善肺部血液循環(huán)，預(yù)防靜脈瘀滯，并能增強(qiáng)咳嗽反射，有效清除呼吸道分泌物，減少細(xì)菌感染，保證呼吸道暢通。本研究顯示，研究組的排痰量明顯增多，肺部感染率下降，提示由于老年人胸廓肋間肌肌纖維比例明顯減少和衰退，肋間脂肪成分增加，胸廓收縮力下降[7]，背心式高頻排痰機(jī)能結(jié)合振蕩排痰，同時(shí)擠壓和放松胸壁，形成定向自主引流力，延長(zhǎng)效應(yīng)時(shí)間，很好地鍛煉了老年人的胸廓收縮力，使膈肌有規(guī)律地收縮，促進(jìn)肺泡CO2排出，降低CO2潴留，并逐步恢復(fù)患者的膈肌功能，改善肺通氣，緩解氣促，改善日常生活能力[8]。

綜上所述，對(duì)氣管切開術(shù)后老年患者進(jìn)行人工氣道綜合管理和采取預(yù)防肺部感染措施顯得尤為重要。多頻振動(dòng)排痰效果顯著，能降低肺部感染發(fā)生率，增加患者舒適度，提高醫(yī)務(wù)工作人員工作效率，值得推廣。

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