姚立東，紀(jì)振偉，夏 力，外力·米吉提，齊艷東

雙“8”字及以上張力帶并鋼絲環(huán)扎固定治療髕骨下極粉碎骨折54例

姚立東，紀(jì)振偉，夏 力，外力·米吉提，齊艷東

髕骨下極骨折；鋼絲環(huán)扎；張力帶

髕骨下極骨折是髕骨骨折中特殊的類型，占髕骨骨折的5%，多表現(xiàn)為粉碎性骨折，發(fā)病原因主要是間接暴力和直接暴力聯(lián)合作用所致。下極是髕腱的起點(diǎn)，粉碎性骨折如處理不當(dāng)，將導(dǎo)致股四頭肌伸膝關(guān)節(jié)功能受限，髕股關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。髕骨粉碎性骨折治療包括髕骨部分切除、全部切除、鋼絲環(huán)扎法、張力帶及螺釘固定、聚髕器固定等多種手術(shù)方法[1]，我科于2012-03至2015-03應(yīng)用多克氏針?shù)摻z張力帶并鋼絲環(huán)扎內(nèi)固術(shù)治療粉碎性髕骨下極骨折54例，療效較好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 54例中，左側(cè)26例，右側(cè)28例。車禍20例，跌傷18例，高處墜落摔傷16例。均為新鮮骨折，膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹明顯，屈伸活動(dòng)受限，患者入科后行雙膝關(guān)節(jié)X線片及膝關(guān)節(jié)CT平掃加三維重建，確診為粉碎性髕骨下極骨折。

1.2 方法 入院后常規(guī)行支具外固定，抬高患肢，24 h內(nèi)行冰袋冷敷，術(shù)前完善常規(guī)輔助檢查，行雙下肢血管B超檢查及雙膝X線檢查，必要時(shí)行患膝MRI。麻醉成功后，上氣囊止血帶，顯露髕骨全貌、股四頭肌髕腱、下極及髕韌帶起點(diǎn)，下極骨折部位暴露于手術(shù)視野下。仔細(xì)探查髕股關(guān)節(jié)面，從下極破口處清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血及嵌插軟組織、小的游離骨碎片，檢查髕股關(guān)節(jié)面是否平整，清除完畢后用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔及骨折表面。將粉碎下極骨塊復(fù)位，用臨時(shí)固定器械固定，在髕骨下極內(nèi)外側(cè)髕韌帶旁的裂口觸摸探查髕股關(guān)節(jié)髕面，見(jiàn)髕面軟骨面光滑，復(fù)位滿意后行克氏針張力帶并鋼絲環(huán)扎。自髕骨下極骨塊從下端向上端先打入1枚克氏針，然后平行第1枚，依次打入2枚或2枚以上克氏針,克氏針距髕骨軟骨前面約5 mm，兩針之間應(yīng)盡量平行，克氏針與關(guān)節(jié)面平行。用18-0鋼絲在雙克氏針上下端穿過(guò)股四頭肌腱附著及髕腱附著處行“8”字捆綁；將其重復(fù)形成二組或二組以上“8”字捆綁。然后用18-0鋼絲，用套管針引導(dǎo)下由髕骨外上緣開(kāi)始緊貼髕骨上極橫穿股四頭肌腱，再由外下向內(nèi)橫穿髕韌帶至髕骨下極內(nèi)下緣，沿髕骨內(nèi)邊緣，將鋼絲向上穿入至髕骨上緣，由內(nèi)向外水平穿過(guò)股四頭肌肌腱附著處，作捆綁式加壓環(huán)扎，檢查關(guān)節(jié)面情況。沖洗后關(guān)閉切口。術(shù)后根據(jù)患者的耐受情況決定患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度及恢復(fù)不受限制的活動(dòng)。

1.3 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，骨折愈合情況，采用Bostman髕骨骨折療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)秀：28～30分，良：20～27分，差：<20分。隨訪9～18個(gè)月。

1.4 結(jié)果 全部患者術(shù)后6～9個(gè)月均達(dá)骨性愈合。優(yōu)19例，良33例，優(yōu)良率96.3%，典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

圖1 髕骨下極骨折手術(shù)前后X線片

2 討 論

當(dāng)人體膝關(guān)節(jié)在嚴(yán)重外力作用下，髕骨很容易發(fā)生骨折，這種骨折多半是粉碎性髕骨骨折，而髕骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折多發(fā)生在髕骨下極，這是髕骨骨折中較特殊的類型，約占髕骨骨折的5%。文獻(xiàn)[3]報(bào)道，髕骨軟骨面有臺(tái)階范圍超過(guò)1 mm，發(fā)生髕股關(guān)節(jié)面創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的機(jī)會(huì)就會(huì)增加20%。髕骨骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生是影響患者預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。髕骨下極粉碎性骨折，復(fù)位與固定均較困難，有部分患者行髕骨爪治療，主要作用機(jī)制是張力側(cè)固定，向骨折中間逐漸將壓力聚合的固定，但是一些小骨塊不能得到有效固定，特別是對(duì)于粉碎性髕骨下極骨折，難以固定髕骨碎骨塊，影響復(fù)位及固定效果[5，6]。

本研究中，應(yīng)用雙“8”字及以上張力帶并鋼絲環(huán)扎固定髕骨下極粉碎骨折，適用于各種髕骨下極粉碎骨折。需要注意的是，打入的克氏針之間盡量平行，克氏針與關(guān)節(jié)面平行，距髕骨軟骨前面約5 mm。用18-0鋼絲在雙克氏針上下端穿過(guò)股四頭肌腱附著及髕腱附著處行“8”字捆綁；將其重復(fù)形成二組或二組以上“8”字捆綁。然后用18-0鋼絲，用套管針引導(dǎo)下由髕骨外上緣開(kāi)始緊貼髕骨上極橫穿股四頭肌腱，再由外下向內(nèi)橫穿髕韌帶至髕骨下極內(nèi)下緣，沿髕骨內(nèi)邊緣，將鋼絲向上穿入至髕骨上緣，由內(nèi)向外水平穿過(guò)股四頭肌肌腱附著處，作捆綁式加壓環(huán)扎?；颊卟粌H手術(shù)費(fèi)用低，更重要的是，手術(shù)依據(jù)膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)規(guī)律進(jìn)行規(guī)劃，保留了傳統(tǒng)“8”字克氏針?shù)摻z固定的生物力學(xué)好處，類似將粉碎的髕骨下極與髕骨上端作捆扎加表面呈網(wǎng)狀固定，使髕骨成為一個(gè)整體，增加了髕骨前面的抗張力強(qiáng)度，使髕骨的張應(yīng)力變換為骨折端的壓應(yīng)力，很好地抵消了屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)髕骨前方的張應(yīng)力[7]。

雙“8”字及以上張力帶減少了內(nèi)固定所負(fù)擔(dān)的應(yīng)力，增強(qiáng)了內(nèi)固定的穩(wěn)定性；鋼絲環(huán)扎將髕骨下極破碎的骨塊向髕骨中心聚集復(fù)位，能夠擠壓固定與髕腱相連的更加碎小的骨塊。同時(shí)也有利于關(guān)節(jié)的磨造及關(guān)節(jié)的平整，實(shí)現(xiàn)保留髕股關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)，固定牢固可靠，分散被動(dòng)活動(dòng)鍛煉膝關(guān)節(jié)承受的應(yīng)力，有利于骨折的愈合，完全符合粉碎性髕骨下極骨折的治療原則。

【參考文獻(xiàn)】

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(2017-10-27收稿 2017-12-21修回)

姚立東，碩士，主治醫(yī)師。

830000 烏魯木齊，武警新疆總隊(duì)醫(yī)院骨科

紀(jì)振偉，E-mail:1002685618@qq.com

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