胡云衢，張 凱，雷華君，呂志輝，任海波

中心靜脈導(dǎo)管引流聯(lián)合異煙肼及甲強(qiáng)龍胸腔內(nèi)注射治療結(jié)核滲出性胸膜炎的療效

胡云衢1，張 凱2，雷華君3，呂志輝4，任海波5

中心靜脈導(dǎo)管；異煙肼；甲強(qiáng)龍；胸腔積液；結(jié)核

結(jié)核性胸膜炎(tuberculous pleurisy, TP)是我國最常見的結(jié)核病類型之一[1]，是結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入處于高度過敏狀態(tài)的胸膜引起的炎性反應(yīng)[2]。臨床又分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、胸痛和呼吸困難等癥狀，如治療不及時(shí)，可形成慢性包裹性積液，導(dǎo)致壓迫肺組織和胸廓變形[3]。快速排除胸腔積液，可消除對胸膜的刺激，減輕胸膜肥厚和粘連[4]。胸腔穿刺抽液是TP在正規(guī)抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上的經(jīng)典治療方法，但胸腔中心靜脈置管引流積液是近幾年在臨床實(shí)踐中逐漸發(fā)展起來的一種新方法，有替代胸腔穿刺抽液的趨勢[3]。本研究旨在觀察中心靜脈導(dǎo)管引流聯(lián)合異煙肼及甲強(qiáng)龍胸腔注射治療結(jié)核滲出性胸膜炎的療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選取武警新疆總隊(duì)醫(yī)院2013-06至2017-06收治的中等量或以上胸腔積液、肺內(nèi)無結(jié)核活動性病變的青年男性患者70例，平均24.5歲。入組患者均通過其臨床表現(xiàn)、細(xì)胞學(xué)檢查、體格檢查、胸腔積液常規(guī)、結(jié)核菌素試驗(yàn)，并依據(jù)患者住院期間治療方法，胸部X線片或CT等確診為結(jié)核滲出性胸膜炎初治患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：臨床診斷為TP同時(shí)胸腔積液有直接細(xì)菌學(xué)證據(jù)(涂片抗酸染色或培養(yǎng))或胸膜活檢病理有典型的特征性結(jié)核病理表現(xiàn)者；或臨床診斷為TP，同時(shí)有痰細(xì)菌學(xué)證據(jù)(涂片抗酸染色或培養(yǎng))，且抗結(jié)核并抽胸腔積液治療后胸腔積液得以吸收者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病時(shí)間大于6周，胸膜增厚者；(2)有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器合并癥；(3)有出凝血功能障礙；(4)胸腔積液量少不能穿刺或置管；(5)不能耐受抗結(jié)核藥物治療。按照穿刺或置管分為對照組和試驗(yàn)組，每組35例。兩組患者均知情并簽署知情同意書，無臨床倫理爭議。兩組患者年齡、性別、胸腔積液部位、胸腔積液量等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組均給予每日用藥方案3HRZE/6HR。(1)強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，3個月；(2)鞏固期：常規(guī)抗結(jié)核治療，異煙肼、利福平，6個月。

對照組在B超定位下實(shí)施胸腔穿刺抽取積液處理(首次抽液量≤700 ml，此后每次≤1000 ml)，定期復(fù)查B超了解胸腔積液變化情況，直到彩超、X線檢查證實(shí)胸腔積液基本吸收。

置管組在B超定位下實(shí)施中心靜脈導(dǎo)管穿刺置管術(shù)，首次引流量達(dá)到700 ml時(shí)，夾管2～4 h，以后每次的引流量≤1000 ml，防止因引流量過大而造成的復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥，引流結(jié)束時(shí)將40 mg的甲強(qiáng)龍與異煙肼0.1 g+生理鹽水10 ml充分混合后注入患者的胸腔內(nèi)，以肝素液封管，封管前觀察患者無不適后將肝素帽接上，以利患者更好休息。胸腔注藥每周2～3次，當(dāng)引流量小于50 ml/d時(shí)及時(shí)行B 超檢查，證實(shí)胸腔內(nèi)沒有或幾乎沒有胸腔積液時(shí)將40 mg的甲強(qiáng)龍與異煙肼0.1 g+生理鹽水10 ml充分混合后注入患者的胸腔后拔出導(dǎo)管。

1.3 療效判定 對所有患者出院時(shí)行胸腔B超檢查，以B超檢查結(jié)果進(jìn)行療效判定：(1)顯效，胸腔積液完全消失；(2)有效，胸腔積液完全消失，伴局部胸膜肥厚；(3)無效，胸腔積液未完全消失，局部形成包裹[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料不服從正態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用絕對數(shù)和率表示，組間率的比較等級資料的秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

置管組患者的抽液總量、胸腔積液吸收時(shí)間、抽液次數(shù)，以及退熱時(shí)間四項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。置管組顯效24例，有效10例，無效1例，總有效率為97.1%；對照組顯效12例，有效18例，無效5例，總有效率為85.7%；置管組療效好于對照組(Z=2.969，P=0.003)。

表1 兩組患者的臨床療效結(jié)果對比中位數(shù) (n=35；四分位間距)

3 討 論

對于TP患者，臨床上除常規(guī)給予抗結(jié)核藥物、積極穿刺抽液治療外，加用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行輔助治療也相當(dāng)普遍，但對于激素治療后的效果及其產(chǎn)生的不良反應(yīng)等相關(guān)問題在臨床上迄今還未達(dá)成共識。Meta分析結(jié)果顯示，加用糖皮質(zhì)激素治療TP在改善患者癥狀及降低胸膜增厚的發(fā)生率方面要優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。國內(nèi)目前尚無胸腔給藥的指南，《WHO藥物敏感結(jié)核病治療和患者關(guān)懷指南(2017)更新版》有關(guān)藥物敏感肺結(jié)核治療的最新指南僅推薦在結(jié)核性腦膜炎和結(jié)核性心包炎的治療中應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。

王歡等[7]采用Meta分析方法，觀察異煙肼聯(lián)合激素胸腔內(nèi)注射治療TP的效果顯示異煙肼聯(lián)合激素胸腔內(nèi)注入治療TP總療效優(yōu)于對照組，胸膜增厚發(fā)生率低于對照組。異煙肼直接作用于胸膜充分發(fā)揮抗結(jié)核殺菌作用[8]，糖皮質(zhì)激素對于免疫的抑制作用能夠抑制過度的炎性反應(yīng)，同時(shí)對于淋巴細(xì)胞的增殖具有抑制作用，能夠減輕結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的細(xì)胞免疫[9]。郭榕等[10]認(rèn)為，胸腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素比口服對TP患者具有更顯著的療效和更少的不良反應(yīng)。本研究選取抗結(jié)核藥物聯(lián)合胸腔穿刺抽液治療作為對照組，同期接受抗結(jié)核藥物聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管穿刺置管并以異煙肼聯(lián)合甲強(qiáng)龍胸腔內(nèi)注射治療作為置管組，結(jié)果表明，置管組療效優(yōu)于對照組。

當(dāng)前，在常規(guī)抗結(jié)核的同時(shí)，積極妥善行胸腔引流是快速、徹底治愈結(jié)核滲出性胸膜炎的重要手段。臨床常用方法是胸腔穿刺抽液及胸腔置管引流。胸腔穿刺引流多采用間歇胸腔穿刺抽液，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且多次穿刺增加患者痛苦，同時(shí)增加了氣胸等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而胸腔置管具有單次置管可多次間歇引流的特點(diǎn)，目前臨床多采用中心靜脈置管導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，不易損傷肺組織，引流速度緩和，可達(dá)到按需引流的要求，安全性大大提高，但置管所用中心靜脈導(dǎo)管成本相對較高。本研究中，置管組抽液總量、抽液次數(shù)、胸液消失時(shí)間明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，中心靜脈導(dǎo)管聯(lián)合異煙肼及甲強(qiáng)龍是一種能減輕患者痛苦、胸水引流更徹底、臨床療效肯定且安全實(shí)用的方法。但需要指出的是，對于胸水量少或局限性包裹性胸腔積液不適宜本法。

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(2017-06-20收稿 2017-12-10修回)

胡云衢，碩士，副主任醫(yī)師。

830091 烏魯木齊，武警新疆總隊(duì)醫(yī)院: 1.感染科,5.麻醉科；2.843000 阿克蘇，武警新疆總隊(duì)第三支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)；3.848000 和田，武警新疆總隊(duì)第五支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)；4.844000 喀什，武警新疆總隊(duì)第四支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)

任海波，E-mail:13009669866@sohu.com

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