盛春琴 朱靜潔 馮婷婷

[摘要] 目的 探討上海市青浦區(qū)朱家角人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者抗菌藥物應(yīng)用情況，以提高抗菌藥物的臨床應(yīng)用合理性。 方法 回顧性總結(jié)2016年1月～2017年6月我院住院病歷中所有診斷為CAP的患者病史。按使用抗菌藥物的種類、使用頻率、聯(lián)合用藥、療程、治療結(jié)果等進行統(tǒng)計分析，以藥物利用指數(shù)（DUI）作為藥物使用的判斷指標。 結(jié)果 我院治療CAP的抗菌藥物中，使用頻次前3位的為頭孢菌素類、氟喹諾酮類、青霉素類；使用最多的為頭孢替安；均為二聯(lián)用藥，以頭孢菌素類和氟喹諾酮類聯(lián)合最為常見，最多的是頭孢替安聯(lián)合左氧氟沙星氯化鈉[14例（33.33%）]，療程為（5.28±3.83）d；153例患者中痊愈50例（32.68%），好轉(zhuǎn)98例（64.05%），未愈2例（1.31%），出院或轉(zhuǎn)院3例（1.96%）；DUI為0.9～1.1的有4種（26.67%），DUI<0.9的有3種（20.00%），DUI>1.1的有8種（53.33%）。 結(jié)論 我院CAP患者抗菌藥物使用情況總體基本合理，但還存在一些不足，仍需進一步規(guī)范用藥。

[關(guān)鍵詞] 社區(qū)獲得性肺炎；抗菌藥物；合理用藥

[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（b）-0136-04

[Abstract] Objective To explore the application situations of antibacterial agents in patients with community-acquired pneumonia （CAP） in Zhujiajiao People′s Hospital of Qingpu District in Shanghai City （“our hospital” for short）， so as to improve the rationality of clinical application of antibacterial agents. Methods The medical history of patients diagnosed as CAP in all medical records of our hospital from January 2016 to June 2017 was summarized retrospectively. The type of antibacterial agents， frequency， drug combination， course of treatment， therapeutic effect and so on were analyzed statistically， the drug utilization index （DUI） was used as judging indicator of drug use. Results Among the antibacterial agents of CAP treatment in our hospital， the top three of use frequency was cephalosporins， fluoroquinolones and penicillins， the most widely-used was Cefotiam， all was in double combinations， the most common was combination of cephalosporins and fluoroquinolones [14 cases （33.33%）]， the course was （5.28±3.83） d. Among 153 cases of patients， 50 cases （32.68%） were cured， 98 cases （64.05%） were improved， 2 cases （1.31%） were not healed， 3 cases （1.96%） were discharged or transferred. There were 4 kinds （26.67%） of antibacterial agents with DUI ranged from 0.9 to 1.1， 3 kinds （20.00%） of antibacterial agents with DUI<0.9， 8 kinds （53.33%） of antibacterial agents with DUI>1.1. Conclusion The total application situations of antibacterial agents in patients with CAP in our hospital are basically reasonable， but there are still some disadvantages and the drug use still needs further standardized.

[Key words] Community-acquired pneumonia； Antibacterial agents； Rational drug use

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是呼吸系統(tǒng)常見感染性疾病之一，以CAP為代表的下呼吸道疾病是僅次于慢性阻塞性肺疾病、中風以及心血管疾病導(dǎo)致患者死亡的第4大原因[1]。以北京地區(qū)為例，發(fā)熱門診患者約多達6.1%診斷為CAP[2]。隨著人口老齡化、病原體變遷和耐藥率增加等諸多原因，CAP的抗菌藥物治療面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。近年來上海市青浦區(qū)朱家角人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）CAP抗菌藥物治療過程中耐藥菌增多，療效下降，用藥周期延長，因此，本研究通過回顧性分析CAP住院患者的抗菌藥物使用情況，旨在分析CAP抗菌藥物治療合理性，為我院CAP患者合理使用抗菌藥物提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年6月我院住院CAP患者為研究對象，共153例。所有患者均符合2016年版中華醫(yī)學會呼吸病學分會制訂的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]的診斷標準并接受抗菌藥物治療，其中男62例，女91例；年齡15～94歲，平均（64.02±18.19）歲；平均住院時間（11.48±3.53）d。

1.2 研究方法

①采用回顧性分析方法：調(diào)出住院病歷中所有診斷為CAP的患者病案資料，進行統(tǒng)計和分析，包括性別、年齡、住院時間、實驗室檢查、所用抗菌藥物名稱、用法用量、用藥療程、給藥途徑、首劑用藥治療時間、治療結(jié)果、細菌培養(yǎng)結(jié)果。②以世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的抗生素使用限定日劑量（DDD）和藥物利用指數(shù)（DUI）為衡量指標，對我院CAP患者抗菌藥物使用的合理性進行分析和討論?？咕幬锏腄DD值依據(jù)國家衛(wèi)生計生委抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)抗菌藥物分類及規(guī)定日劑量而定，DDDs值（DDDs=總用藥量/該藥的DDD值）作為不同藥品間可比較指標。DUI=DDDs/實際用藥總天數(shù)，一般認為DUI>1.00，說明該藥物有濫用的可能；DUI<1.00，說明該藥物使用劑量偏低或僅是預(yù)防作用，DUI值接近于1.00，劑量較合理[4]。

2 結(jié)果

2.1 病原學診斷及抗菌藥物用藥時機

入院4 h內(nèi)接受抗菌藥物治療的CAP患者有142例（92.81%）。入院4～6 h內(nèi)接受抗菌藥物治療的CAP患者有2例（1.31%）。入院12～24 h內(nèi)接受抗菌藥物治療的CAP患者有4例（2.61%），入院24～48 h內(nèi)接受抗菌藥物治療的CAP患者有2例（1.31%）。

2.2 抗菌藥物臨床使用基本情況

153例CAP住院患者中抗菌藥物使用率為100%，涉及18種抗菌藥物品種，使用頻次列前5位的為頭孢菌素類、氟喹諾酮類、青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類；頻次列前5位的藥物名稱為頭孢替安、左氧氟沙星氯化鈉、頭孢丙烯分散片、頭孢美唑鈉、頭孢呋辛鈉、鹽酸左氧氟沙星片等，主要給藥途徑為靜脈滴注。各種抗菌藥物使用情況見表1。

2.3 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況

本研究收集的所有病例中，聯(lián)合用藥共43例，均為二聯(lián)用藥，按頻度從高到低依次是頭孢菌素類聯(lián)合氟喹諾酮類[32例（74.42%）]、大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合氟喹諾酮類[5例（11.63%）]、頭孢菌素類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類[5例（11.63%）]、青霉素類聯(lián)合頭孢菌素類[1例（2.33%）]。見表2。

2.4 CAP住院患者抗菌藥物利用情況

統(tǒng)計抗菌藥物的DDD、DDDs及DUI，從表3可見，DUI為0.9～1.1有4種，占26.67%；DUI<0.9的有3種，占20%；DUI>1.1有8種，占53.33%。

2.5 炎癥標志物及腎功能檢查情況

首劑抗菌藥物使用前，151例患者行白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞百分比（NEV）和C反應(yīng)蛋白（CRP）檢查，其中WBC>9.5×109/L者15例（9.93%），WBC<3.5×109/L者18例（11.92%），NEV異常者62例（41.06%），CRP異常者105例（69.54%）；138例患者行血肌酐（SCr）檢查，9例（6.52%）異常?？咕幬镏委熀螅?9例患者行末次WBC、NEV和CRP檢查，WBC增高與減少分別為3例（4.35%）、11例（15.94%），NEV異常者23例（33.33%），CRP異常者36例（56.25%）；9例SCr異?；颊邚?fù)查后4例（44.44%）正常，5例（55.56%）仍異常。

2.6 病原學檢查情況

首劑抗菌藥物使用之前，病原學檢查65例，占比43.95%，其中血培養(yǎng)25次，痰培養(yǎng)50次，咽拭子標本12例，共檢出病原菌42次。見表4。

2.7 療效

根據(jù)患者癥狀、體征、實驗室檢查恢復(fù)情況及致病菌清除作為臨床療效判斷標準，153例患者中痊愈50例，占32.68%；好轉(zhuǎn)98例，占64.05%；未愈2例，占1.31%；由于其他原因出院或轉(zhuǎn)院3例。

3 討論

3.1 住院患者CAP臨床診療指南及抗菌藥物選擇

CAP發(fā)病率高，醫(yī)療資源消耗大，各國相繼制定了各自的診治指南，其中以美國胸科學會、美國感染性疾病學會和英國胸科學會等的指南影響最大[5-7]，為CAP臨床診斷和治療提供了標準。本次調(diào)查中，頭孢菌素類使用頻次最高，其次為氟喹諾酮類、青霉素類。頭孢菌素類安全性高，符合CAP的治療指南。氟喹諾酮類雖耐受性良好，但由于老年人腎功能下降，應(yīng)限制其過度使用，需監(jiān)測肌酐清除率，選擇適當?shù)目咕幬颷8-9]。

在限定時間內(nèi)使用抗菌藥物可改善預(yù)后，入院4 h及8 h作為CAP治療的一個質(zhì)量指標評估，早期使用抗生素可以減少死亡和住院時間[10]。2003年美國傳染病學會指南指出首劑抗生素應(yīng)在4 h內(nèi)使用[11-12]。本研究的153例病例中，4 h內(nèi)的有142例，占92.81%，我院對抗菌藥物應(yīng)用的時機選擇相對比較合理。

3.2 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況分析

153例CAP患者中，聯(lián)合用藥共42例，均為二聯(lián)抗菌藥物，頭孢菌素類+氟喹諾酮類聯(lián)用居首位。聯(lián)合對衣原體、支原體敏感的大環(huán)內(nèi)酯類藥物也比較合理?？咕幬镏委? d后臨床癥狀無改善，需更換種類，低危CAP者，一般療程為5 d，中高危者7～10 d療程[13]。我院抗菌藥物療程總體在合理范圍之內(nèi)。

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對于重癥CAP患者，聯(lián)合使用抗菌藥物可增加病原菌覆蓋面，提高療效。但是聯(lián)用不當，不僅不會增加療效，還容易產(chǎn)生交叉耐藥[14]。我院共出現(xiàn)了2例聯(lián)用不合理的情況：青霉素類和頭孢菌素類均屬于β內(nèi)酰胺類抗生素，作用機制相同，且頭孢菌素類抗菌譜比青霉素類廣，聯(lián)用會增加交叉耐藥的可能性，一般不推薦；頭孢唑肟鈉屬第三代頭孢菌素，具有廣譜抗菌作用，CAP患者大部分以革蘭陽性菌感染為主。頭孢唑肟鈉聯(lián)合鹽酸左氧氟沙星氯化鈉用藥不作為CAP首選治療藥物，不推薦作為無指征說明的重癥患者。

3.3 病原學檢查有待進一步加強

CAP常見病原菌主要為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌等，但因患者既往診治情況及當?shù)夭≡餍汹厔荻钟兴煌琜15]。我院CAP患者分離到的以白色念珠菌最多，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌次之。65例病原菌檢查所用的標本中有50例為痰標本，因此所培養(yǎng)出的白色念珠菌可能多為口腔定植菌。CAP患者臨床表現(xiàn)多有咳嗽咳痰等癥狀，但本研究所收集的病例中行病原學檢查的只有43.95%，數(shù)量少。臨床科室應(yīng)引起足夠的重視，在抗菌藥物治療前即應(yīng)規(guī)范收集標本，及時行細菌培養(yǎng)，盡快獲得明確的病原菌及藥敏試驗結(jié)果后，及早調(diào)整抗菌藥物，提高療效。

3.4 從DUI值看抗菌藥物使用劑量的合理性

使用DUI作為衡量藥物使用劑量的相對合理性，DUI值接近于1.00比較合理[4]。我院大部分抗菌藥物使用劑量較合理。靜脈用左氧氟沙星DUI值較高，可能存在濫用可能，作為一類作用機制獨特，藥代動力學性能好，被廣泛應(yīng)用于臨床上各種感染的治療。但隨著其廣泛應(yīng)用，耐藥菌株也不斷增多，如MRSA對環(huán)丙沙星的耐藥率已達90%以上[16]，大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥的檢出率迅速上升，對諾氟沙星和氧氟沙星耐藥率高達60%和66%[17]，因此需不斷加強臨床用藥的監(jiān)管。

4 結(jié)論

促進CAP患者抗菌藥物合理使用勢在必行。我院CAP治療中抗菌藥物的應(yīng)用基本合理，但也存在一定的問題：用藥比較單一，未及時根據(jù)病情調(diào)整用藥。由于喹諾酮類耐藥菌株、大環(huán)內(nèi)酯類耐藥菌株、多重耐藥肺炎鏈球菌株不斷增加，老年患者是最易感人群[18-19]，因此選擇安全有效的抗菌藥物尤為重要，可結(jié)合當?shù)氐牧餍胁W資料，并考慮覆蓋非典型病原體。此外，用CURB-65或PSI評分[20]評估CAP嚴重程度，制訂最佳的治療方案，提高工作效率，降低死亡率，同時降低患者的醫(yī)療費用，促進患者的用藥安全。

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