饒捍衛(wèi) 鐘澤 周燕

[摘要] 目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者治療延誤影響因素及對策。方法 選擇2014年3月～2017年6月浙江省杭州建德市第一人民醫(yī)院收治的STEMI患者304例作為研究對象，記錄患者性別、年齡、合并疾病、個人史、文化程度、癥狀、體格檢查、實驗室檢查、心電圖檢查等資料、患者至急診時間、心電圖時間、呼叫會診時間、術(shù)前談話時間、術(shù)前準備時間、導(dǎo)管室人員到位時間、手術(shù)室準備時間、患者入門-球囊擴張時間（DTB）時間，觀察各種因素與DTB時間的相關(guān)性。 結(jié)果 304例患者中238例患者DTB時間≤90 min，占78.29%，66例患者DTB時間>90 min，占21.71%。DTB>90 min組患者心電圖-會診時間、會診-完成談話時間較DTB≤90 min組患者明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），兩組急診-心電圖時間、術(shù)前準備時間、導(dǎo)管室人員到位時間、手術(shù)室準備時間相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。單因素分析顯示：民族、年齡、戶籍所在地、家屬數(shù)量、吸煙、飲酒、高血壓、高脂血癥、糖尿病、梗死部位不是DTB時間的影響因素（P > 0.05），性別、首次發(fā)病、家庭月收入、患者了解STEMI、家屬了解STEMI、費用支付方式、文化程度、既往PCI史、典型STEMI癥狀、STEMI癥狀、外院二次轉(zhuǎn)運、癥狀-進門時間、肌鈣蛋白陽性、非工作時間就診是DTB時間的影響因素（P < 0.05）。多因素Logistic分析顯示首次發(fā)病、非工作時間就診是影響DTB的獨立危險因素（P < 0.05），典型臨床癥狀、典型STEMI心電圖、肌鈣蛋白陽性、學(xué)歷大專及以上是DTB的保護性因素（P < 0.05）。 結(jié)論 心電圖-會診時間、會診-完成談話時間延長是導(dǎo)致DTB延誤的主要原因，臨床可給予優(yōu)化綠色通道、優(yōu)化介入流程、優(yōu)化談話技巧等方式，從而縮短DTB。

[關(guān)鍵詞] 急性ST段抬高型心肌梗死；入門-球囊擴張時間；影響因素

[中圖分類號] R542.22 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（b）-0117-06

[Abstract] Objective To discuss the influenc factors of treatment delay in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） and countermeasures. Methods From March 2014 to June 2017， in the First Peoples′ Hospital of Jiande， 304 STEMI patients were selected， the patients′ sex， age， combined disease， personal history， educational level， symptoms， physical examination， laboratory tests， electrocardiogram and other information， record patients to emergency time， electrocardiogram time， call consultation time， preoperative talk time， preoperative preparation time， catheterization room staff in place， operating room preparation time， patients′ DTB time， the correlation between factors and DTB time correlation was observed. Results Among the 304 patients， 238 patients had DTB≤90 min， accounting for 78.29%， and 66 patients had DTB > 90 min， accounting for 21.71%. Electrocardiogram-consultation time， consultation-completion time of conversation in patients with DTB > 90 min were significantly lower than those in patients with DTB≤90 min， the differences were statistically significant （P < 0.05）， but emergency-ECG time， preoperative preparation time， catheterization staff in-service time and operating room preparation time were comapared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Univariate analysis showed that ethnicity， age， household location， number of family members， smoking， drinking， hypertension， hyperlipidemia， diabetes and infarction were not the influence factors of DTB time （P > 0.05）. Gender， first onset， family monthly income， patients with STEMI， family knowledge of stemi， cost of payment， educational level， history of prior PCI， typical STEMI symptoms， STEMI symptoms， secondary reciprocation， symptoms-non-work-time visits were influence factors of DTB time （P <0.05）. Multivariate Logistic analysis showed that first onset and non-working hours were independent risk factors of DTB （P <0.05）. Typical clinical symptoms， typical STEMI electrocardiogram， troponin positive， education above junior college were protective factors of DTB （P < 0.05）. Conclusion ECG-consultation time， consultation-completed the talk is the main reason for delays caused by DTB， clinic can be given optimize the green channel， optimize the intervention process， optimize conversation skills， and so on， in order to shorten the DTB.

[Key words] Acute ST elevation myocardial infarction； Primed-balloon dilation time； Influence factors

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）盡早行經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）實現(xiàn)再灌注治療，恢復(fù)缺血心肌血液供應(yīng)，有助于挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，穩(wěn)定血流動力學(xué)，降低病死率和改善預(yù)后[1]。STEMI發(fā)病后成功實施PCI時間越早，患者的獲益越大，ACC/AHA指南認為STEMI患者入門-球囊擴張時間（DTB）≤90 min可使患者最大程度從PCI中獲益和改善預(yù)后，DTB時間延遲可顯著增加院內(nèi)死亡和30 d死亡率[2]。但臨床實踐結(jié)果與DTB≤90 min的目標尚有差距，國內(nèi)報道DTB的中位時間為135 min，急診綠色通道各個環(huán)節(jié)的延誤均可影響DTB時間[3]。DTB時間已成為STEMI患者救治水平的重要指標，縮短DTB時間成為救治STEMI的關(guān)鍵，也是評估胸痛中心運行的重要指標[4]。本研究旨在探討影響STEMI患者DTB時間延誤的因素，旨在找出影響DTB時間的問題所在，并推出針對性干預(yù)措施，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月～2017年6月浙江省杭州建德市第一人民醫(yī)院收治的STEMI患者304例，其中男172例，女132例；年齡51～81歲，平均（65.15±11.4）歲。納入標準：持續(xù)胸痛超過30 min，心電檢查相鄰至少兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過2.0 mm（肢體導(dǎo)聯(lián)至少超過1.0 mm），符合急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標準[5]；發(fā)病12 h內(nèi)入院，經(jīng)檢查無PCI禁忌證，并成功實施急診PCI治療且術(shù)中獲得TIMI3級血流；患者家屬可清楚提供信息，可完成問卷調(diào)查。排除標準：非STEMI型急性冠脈綜合征患者；院外接受溶栓治療者；PCI未成功者；關(guān)鍵信息不能獲得，無法進行統(tǒng)計分析者。

1.2 方法

記錄患者性別、年齡、合并疾病、個人史、文化程度、癥狀、體格檢查、實驗室檢查、心電圖檢查等資料，記錄患者至急診時間、心電圖時間、呼叫會診時間、術(shù)前談話時間、術(shù)前準備時間、導(dǎo)管室人員到位時間、手術(shù)室準備時間，記錄患者DTB時間，觀察各種素與DTB時間的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。相關(guān)因素采用單因素分析和多因素分析Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 304例患者DTB時間分布

304例患者中238例患者DTB時間≤90 min，占78.29%，66例患者DTB時間>90 min，占21.71%。DTB>90 min組患者心電圖-會診時間、會診-完成談話時間較DTB≤90 min組患者明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），兩組急診-心電圖時間、術(shù)前準備時間、導(dǎo)管室人員到位時間、手術(shù)室準備時間相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 影響STEMI患者DTB時間的單因素分析

結(jié)果顯示：民族、年齡、戶籍所在地、家屬數(shù)量、吸煙、飲酒、高血壓、高脂血癥、糖尿病、梗死部位不是影響DTB時間的因素（P > 0.05），性別、首次發(fā)病、家庭月收入、患者了解STEMI、家屬了解STEMI、費用支付方式、文化程度、既往PCI史、典型STEMI癥狀、STEMI癥狀、外院二次轉(zhuǎn)運、癥狀-進門時間、肌鈣蛋白陽性、非工作時間就診是影響DTB時間的因素（P < 0.05）。見表2。

2.3 影響STEMI患者DTB時間的多因素Logistic分析

對單因素分析有意義的因素賦值：性別：女=0，男=1；首次發(fā)?。悍?0，是=1；家庭月收入：<5000元/月=0，5000～10000元/月=1，>10000元/月=2；患者了解STEMI：否=0，是=1；家屬了解STEMI：否=0，是=1；費用支付方式：醫(yī)保=0，自費=1；文化程度：小學(xué)初中=0，高中及中專=1，大專及以上=2；既往PCI史：否=0，是=1；典型STEMI癥狀：否=0，是=1；STEMI癥狀：否=0，是=1；外院二次轉(zhuǎn)運：否=0，是=1；癥狀-進門時間：<1 h=0，1～3 h=1，>3 h=3；肌鈣蛋白陽性：否=0，是=1；非工作時間就診：否=0，是=1。將賦值的自變量引入二分類多因素Logistic分析（前進法）。結(jié)果顯示：首次發(fā)病、非工作時間就診是影響DTB的獨立危險因素（P < 0.05），典型臨床癥狀、典型STEMI心電圖、肌鈣蛋白陽性、學(xué)歷大專及以上是DTB的保護性因素（P < 0.05）。見表3。

3 討論

冠狀動脈閉塞20～30 min遠端心肌可出現(xiàn)少量壞死，閉塞180 min心肌壞死率為60%，閉塞360 min心肌壞死率達70%～80%，冠狀動脈再灌注時間是影響STEMI患者預(yù)后的主要因素[6]。研究顯示，患者從就診至恢復(fù)TIMI3級血流時間每延遲15 min，死亡風險增加1.27倍，DTB時間是決定患者接受再灌注治療療效的重要因素，不斷規(guī)范和完善STEMI患者的院內(nèi)救治流程，縮短DTB時間，對改善STEMI患者預(yù)后具有重要意義[7]。本研究結(jié)果顯示，304例患者中238例患者DTB時間≤90 min，占78.29%，66例患者DTB時間>90 min，占21.71%，DTB達標率高于沈鑫[8]（DTB達標率33.8%）、李波等[9]（DTB達標率18.3）報道。

DTB時間包括心電圖檢查、?？漆t(yī)師會診、家屬和患者溝通簽字、急診至病房再到導(dǎo)管室、完成PCI開放梗死相關(guān)動脈等一系列過程，過程中任何一環(huán)節(jié)延誤均可導(dǎo)致DTB時間延長[10]。本研究結(jié)果顯示，DTB達標患者心電圖-會診時間、會診-完成談話時間均顯著低于未達標患者，兩組急診-心電圖時間、術(shù)前準備時間、導(dǎo)管室人員到位時間、手術(shù)室準備時間相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），提示DTB延誤時間主要分布于STEMI確診和患者家屬的決策并知情同意書簽署時間，縮短DTB時間需要醫(yī)務(wù)人員、患者、家屬共同努力。國外研究顯示，隨著急救措施不斷改善，目前影響DTB時間主要為患者和家屬在病情和治療方案同意方面，但醫(yī)院綠色通道和完善搶救流程依然對DTB時間造成一定影響[11-14]。Park等[15]在優(yōu)化STEMI患者及其家屬溝通流程后，顯著縮短DTB時間。

本研究Logistic分析顯示，首次發(fā)病、非工作時間就診是影響DTB的獨立危險因素，典型臨床癥狀、肌鈣蛋白陽性、學(xué)歷大專及以上是DTB的保護性因素：①多次發(fā)病患者有相關(guān)經(jīng)歷，對STEMI具有一定了解，可縮短醫(yī)生確診、醫(yī)生人員與家屬溝通等過程，縮短DTB時間；②研究顯示，非常規(guī)工作時間就診也是影響DTB時間的獨立危險因素，下班時間DTB時間顯著長于常規(guī)工作時間（116.1 min比94.8 min），達標率顯著降低（25.7%比47.0%）[16]；③劉輝等[17]研究顯示，有相當比例STEMI患者缺乏典型臨床癥狀或以心外癥狀為首發(fā)，易誤診、漏診，導(dǎo)致DTB延長；④肌鈣蛋白T陽性是診斷STEMI的重要實驗室指標，肌鈣蛋白T陰性可影響急診科醫(yī)生快速、準確的診斷，導(dǎo)致心電圖-會診時間延長[18]：⑤學(xué)歷高的患者對健康知識關(guān)注度高，對疾病的認知度高，易于溝通治療方案。國外STEMI患者與我國STEMI患者在DBT平均時間明顯短于我國患者，不僅表現(xiàn)在國外院前急救流程優(yōu)化和急救先進技術(shù)，還表現(xiàn)在國外患者對疾病認知程度顯著高于我國患者[19-20]。因此，還應(yīng)加強對患者健康宣教和健康知識普及。

針對DTB延誤時間主要分布于心電圖-會診時間、會診-完成談話時間，本研究認為應(yīng)給予相應(yīng)對策：①優(yōu)化就診綠色通道：派遣專門醫(yī)生隨120出診，于院外完成首次心電圖，通過遠程系統(tǒng)直接呼叫急診PCI團隊，患者進入醫(yī)院后直接進入心內(nèi)科醫(yī)生立即介入；②優(yōu)化介入流程：強化急診醫(yī)師對STEMI診斷培訓(xùn)，最大程度的避免漏診、誤診，對直接進入急診科的患者，急診醫(yī)生心電圖確診后直接啟動急診PCI團隊，患者直接送入導(dǎo)管室，急救人員均應(yīng)于10 min內(nèi)到達；③優(yōu)化談話技巧，通過簡短的語言說明STEMI的危害及PCI的重要性，用最短的時間取得患者和家屬的支持并簽署知情同意書。

[參考文獻]

[1] 任利輝，葉慧明，曹世長，等.急性ST段抬高型心肌梗死與非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者PCI后的長期死亡率比較[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（19）：4673-4675.

[2] Kushner FG，Hand M，Smith SC，et al. 2009 focused updates：ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction（updating the 2004 guideline and 2007 focused update）and ACC/AHA/SCAl guidelines on percutaneous coronary intervention（updating the 2005 guideline and 2007 focused update）a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [J]. Circulation，2009，54（23）：2205-2241.

[3] 張妮，張金霞，肖華，等.首次醫(yī)療接觸后院前延誤對急性ST段抬高型心肌梗死患者進門至球囊擴張時間的影響研究[J].中國實用內(nèi)科雜志，2016，36（9）：800-801.

[4] 胡玉麗，徐源海.120急救中心與胸痛中心的整合對STEMI患者進門-球囊時間的影響[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2017，12（3）：298-299.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

[6] 朱瑞凱，陳萬，呂立萬，等.廣西地區(qū)急性心肌梗死患者入門-球囊擴張時間延遲原因分析[J].山東醫(yī)藥，2017， 57（22）：9-11.

[7] 程姝娟，顏紅兵，王健，等.院前心電圖對ST段抬高型心肌梗死患者進門至球囊擴張時間的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2009，31（12）：1222- 1224.

[8] 沈鑫，余小林，李國慶，等.急性ST段抬高心肌梗死患者入門-球囊擴張時間及影響因素分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（4）：391-396.

[9] 李波，張芙榮，朱建華，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者就診至球囊擴張時間延長的原因分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（12）：1320-1323.

[10] 張艷杰，肖大為，朱艷彬，等.優(yōu)化介入流程對急性心肌梗死患者開通血管時間及左室功能的影響[J].北華大學(xué)學(xué)報：自然科學(xué)版，2016，17（1）：102-104.

[11] Loh JP，Satler LF，Pendyala LK，et al. Use of emergency medical services expedites in-hospital care processes in patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention [J]. Cardiovasc Revasc Med，2014，15（4）：219-225.

[12] Tsui BC. Regional anesthesia：business class pain management？ [J]. Reg Anesth Pain Med，2014，39（3）：265-266.

[13] Savage ML，Poon KK，Johnston EM，et al. Pre-hospital ambulance notification and initiation of treatment of ST elevation myocardial infarction is associated with significant reduction in door-to-balloon time for primary PCI [J]. Heart Lung Circ，2014，23（5）：435-443.

[14] Nichol A，F(xiàn)rench C，Little L，et al. Erythropoietin in traumatic brain injury：study protocol for a randomised controlled trial [J]. Trials，2015，16（1）：528.

[15] Park JS，Cha KS，Shin D，et al. Impact of non-chest pain complaint as a presenting symptom on door-to-balloon time and clinical outcomes in patients with acute ST-elevation myocardial infarction [J]. Am J Cardiol，2014， 114（12）：1801-1809.

[16] 趙威，高煒，郭麗君，等.ST段抬高心肌梗死患者進門-球囊擴張時間達標情況及影響因素[J].中華內(nèi)科雜志，2008，47（9）：727-730.

[17] 劉輝，張燕，張少利，等.老年非ST段抬高型急性心肌梗死患者臨床特征及預(yù)后影響因素[J].山東醫(yī)藥，2016， 56（11）：41-43.

[18] 趙蓓，劉佩林，陳輝，等.急性ST段抬高型心肌梗死首次醫(yī)療接觸至球囊再灌注時間延遲分析[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2016，44（5）：510-513.

[19] Ren K，Jian Y，Jiao Q，et al. Effects of performing electrocardio-graphy in the community on overall coronary artery ischemia time in patients with acute myocardial infarction [J]. Clin Exp Pharmacol Physiol，2015，42（6）：718-719.

[20] Gallagher J，Parenti G，Doyle F，et al. Psychological aspects of cardiac care and rehabilitation：time to wake up to sleep？ [J]. Curr Cardiol Rep，2015，17（12）：111.