謝飛 謝斌

[摘要] 根據(jù)醫(yī)改政策要求，我國(guó)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛組建醫(yī)聯(lián)體，并取得了階段性成效，但需要解決的問(wèn)題仍然很多，不少“試水破冰”的醫(yī)聯(lián)體呈現(xiàn)出一種“聯(lián)而不合”狀態(tài)，不僅影響了醫(yī)聯(lián)體諸多功能充分發(fā)揮，也影響到分級(jí)診療體系格局形成。上海市精神衛(wèi)生管理和服務(wù)中存在政府投入不足、?？漆t(yī)院之間各自為政、協(xié)調(diào)不力以及資源配置不合理等諸多問(wèn)題，開(kāi)展精神?？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)是解決這些問(wèn)題有效途徑之一，且具有現(xiàn)實(shí)意義。建議在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，政府發(fā)揮主導(dǎo)和統(tǒng)籌作用，負(fù)責(zé)頂層設(shè)計(jì)與組織協(xié)調(diào)，明確公平性、可及性、分級(jí)醫(yī)療以及大型公立醫(yī)院主導(dǎo)的四項(xiàng)基本原則，根據(jù)不同需求給予不同配套措施和政策支持，增加對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的投入，使精神?？漆t(yī)聯(lián)體最終回歸于分級(jí)診療政策制訂的初衷，從而實(shí)現(xiàn)有效緩解群眾“看病難、看病貴”新醫(yī)改目標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 精神?？漆t(yī)院；醫(yī)療聯(lián)合體；資源整合；政策建議

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）02（a）-0151-05

The exploration for development of medical alliance in psychiatric hospitals in Shanghai

XIE Fei XIE Bin

Department of Administration Office， Shanghai Mental Health Center， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200030， China

[Abstract] According to medical reform policy requirements， medical alliances in China were established one after another in health institutions and achieved the initial success. But there are still many problems to be solved， a number of "test water breaking" medical couplet presents a state of "incompatibility"， which led to the alliances could not play the functions completely， even affected the formation of the domestic hierarchical medical system. There are many problems between insufficient government investment， self-governance among specialist hospitals， poor coordination and unreasonable distribution of mental health resources in Shanghai city mental health management and service， to carry out establish psychiatric medical alliances is one of the effective ways to solve these problems， and it has realistic significance. It is suggested that in the establish psychiatric medical alliances， government should play a leading and coordinating role in the construction of the psychiatric medical alliances， it is responsible for the top-level design and coordination of the organization， clarifying the four basic principles of fairness， accessibility， hierarchical medical care and the leading role of public hospitals. Give different supporting measures and policy support according to different needs， and increase the investment on the construction of medical alliance. So that the psychiatric medical alliances can return to the initial purpose of the establishment of the hierarchical medical system and reach the goal of the new medical reform， which aims to effectively alleviate "difficulties and expensive medical treatment".

[Key words] Psychiatric hospital； Medical alliance； Resource integration； Policy recommendations

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、質(zhì)量不高、結(jié)構(gòu)與布局不合理、服務(wù)體系碎片化、部分公立醫(yī)院?jiǎn)误w規(guī)模不合理擴(kuò)張等問(wèn)題[1]，在精神衛(wèi)生領(lǐng)域尤為突出。上海市面臨的人口老齡化以及競(jìng)爭(zhēng)壓力加劇等對(duì)疾病譜和精神衛(wèi)生服務(wù)需求帶來(lái)明顯影響，但政府對(duì)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入相對(duì)不足、社區(qū)缺乏后續(xù)服務(wù)、患者家庭負(fù)擔(dān)過(guò)重等問(wèn)題仍較突出。開(kāi)展精神?？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)，提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性[2]，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，使患者享受到全程的健康管理和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[3]，可能是解決上述矛盾的途徑之一。本文以醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)制度為視角，根據(jù)上海市精神衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展歷程和現(xiàn)狀分析，結(jié)合目前醫(yī)聯(lián)體改革的成效，為精神專科醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供政策參考。

1 相關(guān)背景

2000年國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2000〕16號(hào)）[4]中明確指出：“鼓勵(lì)各類醫(yī)療合作機(jī)構(gòu)合作、合并。共建醫(yī)療合作集團(tuán)”；2013年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議明確鼓勵(lì)“醫(yī)聯(lián)體”形式，推動(dòng)分級(jí)診療格局的形成；2017年1月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕75號(hào)），進(jìn)一步細(xì)化了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作的細(xì)則；2017年4月國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào)）[5]對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作出全面部署：2017年，基本搭建醫(yī)聯(lián)體制度框架，全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)，三級(jí)公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用。到2020年，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。上海市作為省級(jí)綜合醫(yī)改試點(diǎn)地區(qū)，開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，亦是勢(shì)在必行。

2014年4月16日，由上海9家醫(yī)院組建而成的復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)療聯(lián)合體正式成立。這種統(tǒng)一排班坐診、統(tǒng)一治療方案、統(tǒng)一標(biāo)識(shí)的“航母級(jí)”新型醫(yī)聯(lián)體，整合體系內(nèi)現(xiàn)有兒科存量資源，提升醫(yī)、教、研能力，改變現(xiàn)有的就醫(yī)模式[6]，開(kāi)創(chuàng)了全國(guó)兒科?？漆t(yī)院聯(lián)合綜合醫(yī)院兒科共同發(fā)展的橫向醫(yī)聯(lián)體模式，為包含兒科在內(nèi)的我國(guó)各類三級(jí)?？漆t(yī)院提供了新的發(fā)展思路。上海市精神衛(wèi)生改革應(yīng)以維護(hù)社會(huì)和諧為導(dǎo)向，統(tǒng)籌各方資源，完善工作機(jī)制，積極推行“病重治療在醫(yī)院，康復(fù)管理在社區(qū)”的精神衛(wèi)生聯(lián)合服務(wù)體系，精神?？漆t(yī)院開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是其突破口。

2 現(xiàn)狀分析

2.1 上海市精神衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展

上海社區(qū)精神病防治工作起步較早。1956年，在市政府領(lǐng)導(dǎo)下，成立由衛(wèi)生、民政和公安三局負(fù)責(zé)人組成的“三人小組”，下設(shè)辦公室，這是國(guó)內(nèi)最早的社區(qū)精神病防治工作領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)。1958年初，上海市精神病防治院首次與社區(qū)大聯(lián)合，同時(shí)啟動(dòng)“市-區(qū)/縣-街道/鄉(xiāng)村的三級(jí)防治網(wǎng)絡(luò)”建設(shè)。上世紀(jì)60年代，許多區(qū)縣建立了精神病防治站（院），開(kāi)設(shè)精神科門診點(diǎn)。到了七八十年代，上海二級(jí)?？漆t(yī)院基本成形，逐步建立全市基層精神?？崎T診。

從20世紀(jì)50年代發(fā)展起來(lái)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)已被世界各國(guó)證明是一種減少精神疾病發(fā)病、預(yù)防復(fù)發(fā)、減少精神殘疾的行之有效的模式，成為全世界精神衛(wèi)生工作發(fā)展的方向。因此在1980年，上海市建立的精神衛(wèi)生服務(wù)體系三級(jí)防治網(wǎng)絡(luò)被WHO譽(yù)為“上海模式”[7]。2002年，上海市疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心成立，負(fù)責(zé)全市精神衛(wèi)生的預(yù)防、心理衛(wèi)生、精神疾病康復(fù)組織管理和技術(shù)指導(dǎo)。2003年，計(jì)算機(jī)信息化管理得以實(shí)現(xiàn)，上海三級(jí)防治網(wǎng)絡(luò)進(jìn)一步完善。近年來(lái)上海精神病防治工作服務(wù)領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，上海市精神衛(wèi)生工作聯(lián)席會(huì)議參與部門逐步增多，各區(qū)縣和街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)也相應(yīng)建立了精神衛(wèi)生工作協(xié)調(diào)機(jī)制。

截至2016年，上海市精神?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)共24家，其中衛(wèi)生系統(tǒng)三級(jí)機(jī)構(gòu)1家、二級(jí)機(jī)構(gòu)19家、民政系統(tǒng)二級(jí)機(jī)構(gòu)3家、公安強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)1家。核定床位7658張，實(shí)際開(kāi)放床位13 159張。全市衛(wèi)技人員共3200人，其中精神?？漆t(yī)生1050人。全市242家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備有專職精防人員255人，其中醫(yī)生191人。

2.2 目前上海市精神衛(wèi)生管理和服務(wù)中存在的主要問(wèn)題

2.2.1 機(jī)構(gòu)之間各自為政，協(xié)調(diào)不力 被WHO譽(yù)為“上海模式”的“市—區(qū)—街道社區(qū)”三級(jí)精神衛(wèi)生工作網(wǎng)絡(luò)，其配置結(jié)構(gòu)主要集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，占95.39%，社區(qū)康復(fù)目前由各街道負(fù)責(zé)。精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)在精神疾病防治中承擔(dān)著重要角色。然而，這些機(jī)構(gòu)分屬衛(wèi)生、公安、民政等條線。即便在衛(wèi)生系統(tǒng)，三級(jí)、二級(jí)精神?？漆t(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)各自為政。雙向轉(zhuǎn)診從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，在轉(zhuǎn)移了患者的同時(shí)，也是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益的轉(zhuǎn)移分配[8]，基層醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工資后，多勞并未多得，反而增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[9]，造成上級(jí)醫(yī)院不愿意下轉(zhuǎn)[10]。在資源配置、患者分級(jí)診療等方面協(xié)調(diào)不力。

2.2.2 機(jī)構(gòu)功能定位不清晰，服務(wù)效率低 上海市精神衛(wèi)生中心是上海市唯一的三級(jí)甲等精神?？漆t(yī)院，同時(shí)作為全國(guó)4個(gè)區(qū)域性精神衛(wèi)生中心之一，擔(dān)負(fù)著精神衛(wèi)生的醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、康復(fù)、心理咨詢與治療和對(duì)外學(xué)術(shù)交流，以及全國(guó)和區(qū)域性政策制訂、科學(xué)研究、疑難病癥診治和專業(yè)人才培養(yǎng)等重大任務(wù)。然而，在實(shí)際精神衛(wèi)生防治工作當(dāng)中，過(guò)多承擔(dān)了本該是由區(qū)級(jí)精神?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)的工作，大量的重復(fù)門診配藥、穩(wěn)定期患者長(zhǎng)期壓床，不僅是人滿為患超負(fù)荷，而且造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，損害了醫(yī)療衛(wèi)生體系的運(yùn)行效率。

2.2.3 精神科醫(yī)師嚴(yán)重短缺 根據(jù)上海市相關(guān)部門規(guī)定[11]，目前上海市現(xiàn)有24家精神?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，核定床位數(shù)7658張，按照人員配備最低系數(shù)0.8計(jì)算，則核定人員編制數(shù)應(yīng)為6126人，而實(shí)際核定編制數(shù)僅為5294人，占86.42%。如果以實(shí)際開(kāi)放床位13 159張計(jì)算，則僅占50.29%。可見(jiàn)，人員的編制數(shù)與實(shí)際需求相去甚遠(yuǎn)。根據(jù)醫(yī)院各級(jí)人員比例規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)占整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)的25%，如果就以核定編制數(shù)5294人計(jì)算，醫(yī)生配備數(shù)應(yīng)該為1323人，而24所醫(yī)院在2014年底各類醫(yī)生人數(shù)為1050人，短缺273人；如果以實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)測(cè)算，應(yīng)該配置的醫(yī)生人數(shù)為2632人，則短缺1582人[12]。

2.2.4 精神科醫(yī)師結(jié)構(gòu)不合理 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)比例的相關(guān)規(guī)定，高、中、初級(jí)的合理分配比例應(yīng)該為1∶2∶8。有調(diào)查結(jié)果顯示[12]，上海市24所醫(yī)院中主任醫(yī)師51人，副主任醫(yī)師125人，主治醫(yī)師為433人，住院醫(yī)師323人，這種啞鈴狀的醫(yī)師結(jié)構(gòu)并不符合現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)要求。問(wèn)題還在于：72.5%正高、42.4%副高、23.3%主治醫(yī)師集中在市精神衛(wèi)生中心，70%基層精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有正高職稱的精神科醫(yī)師；50%機(jī)構(gòu)僅1～2個(gè)副主任醫(yī)師；精神科主治醫(yī)師在各所醫(yī)院的分布也不平衡。上海市有2/3以上精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)已經(jīng)多年沒(méi)有招聘到所需要的臨床精神科醫(yī)師，尤其是一些偏離中心城區(qū)的區(qū)縣，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療水平、人員素質(zhì)參差不齊。

2.2.5 資源配置不合理 上海市精神衛(wèi)生中心在硬件設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)和人才等資源上具有明顯的優(yōu)勢(shì)，而區(qū)級(jí)特別是遠(yuǎn)郊精神專科醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員缺失、醫(yī)療設(shè)備簡(jiǎn)陋、缺乏必要的醫(yī)療條件保障。對(duì)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展、服務(wù)可及性、公平性造成了極大的影響。

2.2.6 長(zhǎng)期投入不足，保障水平低，存在壓床激勵(lì) 2005年世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[13]，許多國(guó)家政府制訂了精神衛(wèi)生專項(xiàng)預(yù)算，其占衛(wèi)生總預(yù)算的比例為美國(guó)6%、英國(guó)10%、澳大利亞9.6%、新加坡6.1%、日本10%，而我國(guó)僅為2.35%；發(fā)達(dá)國(guó)家政府對(duì)精神衛(wèi)生投入占精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入的比例始終維持在80%以上。我國(guó)對(duì)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助金額雖逐年增加，但是占機(jī)構(gòu)總收入的比例呈下降趨勢(shì)，由2007年26.03%下降至2009年23.7%，而上海2008年僅為21.37%[14]，差距十分顯著。目前，我國(guó)對(duì)精神衛(wèi)生防治的投入尚未形成一定模式，各地保障水平差異較大。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)對(duì)于精神衛(wèi)生服務(wù)存在長(zhǎng)期投入不足、保障水平低等現(xiàn)象。與此同時(shí)，上海市現(xiàn)行項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格以及醫(yī)保結(jié)算方式低估了精神衛(wèi)生服務(wù)的勞動(dòng)價(jià)值，引導(dǎo)了不合理的住院床日，大量穩(wěn)定期患者積壓在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)重浪費(fèi)醫(yī)療資源，導(dǎo)致床位緊張、工作人員負(fù)荷加重，同時(shí)還增加了患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2.7 財(cái)政、醫(yī)保分灶吃飯，政策協(xié)調(diào)和管理統(tǒng)籌存在障礙 由于精神衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)水平受患者家庭支付能力的嚴(yán)重制約，精神病醫(yī)院自我生存能力較弱。而且，由于我國(guó)實(shí)行“按部門預(yù)算和分灶吃飯”的財(cái)政管理體制，衛(wèi)生、民政、公安和中殘聯(lián)單獨(dú)形成預(yù)算，政府在精神衛(wèi)生防治中應(yīng)承擔(dān)的公共職能定位不明，政策協(xié)調(diào)和管理統(tǒng)籌存在障礙，以及對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政撥款水平低，缺乏針對(duì)性，不能實(shí)現(xiàn)保證人民以比較低的價(jià)格獲得比較好的服務(wù)的目標(biāo)，尤其有些較低收入農(nóng)村人口從政府補(bǔ)助中獲益更少。

3 精神專科醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體發(fā)展優(yōu)勢(shì)與難點(diǎn)

3.1 上海醫(yī)聯(lián)體改革有可借鑒經(jīng)驗(yàn)

經(jīng)過(guò)了10年發(fā)展，上海市33家三級(jí)醫(yī)院中有21家與二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了資源整合[15]，在改革理論和實(shí)踐上都做了有力的探索，初步形成醫(yī)療聯(lián)合體的基本框架，開(kāi)始向集中化、規(guī)模化方向發(fā)展。如上海仁濟(jì)醫(yī)院集團(tuán)實(shí)行管辦分離、委托管理的機(jī)制改革；上海瑞金醫(yī)院集團(tuán)以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，以中外合資、股份制等多種形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多元化辦醫(yī)模式等，這些都在實(shí)踐中取得了良好效果[16-17]。

有調(diào)查研究顯示[18]，所有的被訪談對(duì)象均表示上海市有必要進(jìn)行醫(yī)療資源重組和深化醫(yī)院集團(tuán)化改革；大多數(shù)被訪談專家認(rèn)為以上海大型公立醫(yī)院為龍頭，進(jìn)行醫(yī)院重組和集團(tuán)化改革，有利于將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源從城區(qū)輻射至郊區(qū)，乃至整個(gè)長(zhǎng)三角地區(qū)；有利于確立新的城市兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，促使常見(jiàn)病、慢性病防治等真正“下沉”至社區(qū)，達(dá)到優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)、盤活存量、控制增量、減少重復(fù)投資的目的。上海市現(xiàn)已組建的醫(yī)院集團(tuán)在提高醫(yī)教研水平和整體收入、擴(kuò)大社會(huì)影響力等方面發(fā)揮了積極作用。

3.2 精神?？漆t(yī)院醫(yī)聯(lián)體改革具有優(yōu)勢(shì)

從醫(yī)院自身看，主要優(yōu)勢(shì)有：①能兼顧醫(yī)院短期利益和長(zhǎng)期發(fā)展，發(fā)揮品牌和規(guī)模效應(yīng)，提高精神專業(yè)機(jī)構(gòu)和工作人員的整體社會(huì)地位，有利于爭(zhēng)取更多政策支持；②有利于實(shí)現(xiàn)資源共享，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，降低醫(yī)療和管理成本，提高工作效率，滿足人民群眾不同層次的醫(yī)療消費(fèi)需求，進(jìn)一步拓展醫(yī)療市場(chǎng)以增強(qiáng)綜合競(jìng)爭(zhēng)能力和風(fēng)險(xiǎn)抵御能力；③通過(guò)人力資源整合、學(xué)科整合發(fā)展，有效帶動(dòng)區(qū)縣?？漆t(yī)院醫(yī)、教、研、防及專業(yè)水平提高，在管理機(jī)制、體制創(chuàng)新方面發(fā)揮積極作用；④上海市精神衛(wèi)生中心無(wú)論從醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施和技術(shù)設(shè)備等硬件方面，還是從醫(yī)療人才技術(shù)配備和醫(yī)院社會(huì)聲譽(yù)等軟件方面，作為醫(yī)聯(lián)體的牽頭單位具有明顯的優(yōu)勢(shì)，都能夠起到改革的核心和主導(dǎo)力量的作用。

從政府和社會(huì)角度看，主要優(yōu)勢(shì)有：①有利于整合各級(jí)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的優(yōu)質(zhì)資源和服務(wù)功能，引導(dǎo)衛(wèi)生資源合理布局，從而規(guī)范服務(wù)，提高質(zhì)量，改善服務(wù)的可及性、公平性；②進(jìn)一步優(yōu)化三級(jí)防治網(wǎng)絡(luò)，明晰各級(jí)機(jī)構(gòu)的功能定位，優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)，激活存量、減少醫(yī)療資源重復(fù)投資，有效降低醫(yī)療成本，使得醫(yī)療管理體系更加規(guī)范，整體醫(yī)療環(huán)境有秩序；③有利于優(yōu)質(zhì)資源從三級(jí)醫(yī)院輻射至二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，防治結(jié)合，強(qiáng)化基層和社區(qū)的預(yù)防、康復(fù)等服務(wù)功能，有效落實(shí)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的分工協(xié)作機(jī)制；④有利于克服醫(yī)療機(jī)構(gòu)條塊分割所帶來(lái)資源相對(duì)不足和浪費(fèi)共存現(xiàn)象，改善治理結(jié)構(gòu)，促進(jìn)區(qū)域精神衛(wèi)生規(guī)劃的實(shí)施；⑤有利于政府統(tǒng)籌保障支持政策，提高財(cái)政資金利用效率。

可以說(shuō)，精神?？漆t(yī)院作為特色醫(yī)院，必須積極參與醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，及時(shí)采用和實(shí)施醫(yī)聯(lián)體發(fā)展戰(zhàn)略，對(duì)醫(yī)療、管理、服務(wù)、品牌是具有普遍意義[19]。

3.3 存在的難點(diǎn)

對(duì)精神專科醫(yī)院來(lái)說(shuō)，主要表現(xiàn)在：①存在利益沖突且投入成本較高，醫(yī)聯(lián)體各組成醫(yī)院之間的利益需求、醫(yī)院文化和價(jià)值觀念存在差異，易產(chǎn)生潛在利益沖突。另外，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)伊始投入成本較高。②受到管理體制和醫(yī)保支付政策的影響，上海對(duì)市、區(qū)級(jí)醫(yī)院分別為市、區(qū)屬管理及財(cái)政投入的管理體制，醫(yī)聯(lián)體管理涉及市、區(qū)兩級(jí)政府協(xié)調(diào)、以及分級(jí)財(cái)政和醫(yī)保等籌資與支付制度難題。同時(shí)，聯(lián)合體內(nèi)不同等級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷制度存在差別，妨礙內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診的順利進(jìn)行，導(dǎo)致患者和國(guó)家利益受損。③上海市各區(qū)人口、經(jīng)濟(jì)狀況存在差異，從而造成二級(jí)醫(yī)院之間管理機(jī)制、運(yùn)營(yíng)模式、服務(wù)水平、職工收入等存在巨大差異，影響醫(yī)聯(lián)體的整體發(fā)展。

4 政策建議

4.1 加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)與組織協(xié)調(diào)

需明晰各個(gè)利益主體（政府、部門、機(jī)構(gòu)、從業(yè)人員、患者及其家庭等）角色、立場(chǎng)和關(guān)系定位，切實(shí)掌握相關(guān)利益主體真實(shí)訴求，做好相關(guān)制度銜接，平衡好利益關(guān)系，引導(dǎo)公立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的健康發(fā)展方向。在完善頂層設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上，做好各級(jí)政府及相關(guān)政府部門之間溝通協(xié)調(diào)工作，打破地域限制和多頭管理、分灶吃飯等關(guān)鍵瓶頸。

4.2 明確基本原則

醫(yī)聯(lián)體設(shè)置應(yīng)遵循以下原則[3]：①公平性原則，保證市民在醫(yī)聯(lián)體任意一家醫(yī)院就診都可以得到醫(yī)療水平相當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)；②可及性原則，合理確定醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)院的服務(wù)半徑，確保內(nèi)部各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要布局合理、交通便利，易于居民得到相應(yīng)的服務(wù)；③分級(jí)醫(yī)療原則，落實(shí)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能和職責(zé)，建立和完善城區(qū)新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，使常見(jiàn)病、多發(fā)病防治真正“下沉”至社區(qū)；④大型公立醫(yī)院主導(dǎo)的原則，以上海市精神衛(wèi)生中心為牽頭單位組建精神?？漆t(yī)聯(lián)體，建立強(qiáng)有力的管理機(jī)構(gòu)，保證公益性。

4.3 在試點(diǎn)基礎(chǔ)上分階段逐步總結(jié)推廣

以上海市精神衛(wèi)生中心2～3家二級(jí)精神專科醫(yī)院先行開(kāi)展試驗(yàn)，采取縱向整合方法形成精神專科醫(yī)聯(lián)體。按照現(xiàn)有醫(yī)院的行政隸屬關(guān)系將醫(yī)療資源整合為市、區(qū)兩個(gè)層面，在兩個(gè)層面間建立合作或托管等關(guān)系[3]。從而實(shí)現(xiàn)內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)醫(yī)療資源深度整合，突出患者公共利益，實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，破解單個(gè)成員單位發(fā)展的短板與瓶頸。在運(yùn)行機(jī)制上，建立和完善集團(tuán)理事會(huì)和醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)。管理體制上，實(shí)行管辦分開(kāi)。

結(jié)合醫(yī)改要求制訂短期和中長(zhǎng)期目標(biāo)，分階段實(shí)施，不能一蹴而就。①短期目標(biāo)以明確功能定位、完善分級(jí)診療、合理分流患者為切入點(diǎn)，通過(guò)規(guī)范專業(yè)服務(wù)、優(yōu)化學(xué)科布局、差異化發(fā)展，實(shí)現(xiàn)提高服務(wù)質(zhì)量和效率等目的；②中長(zhǎng)期目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)管理體制創(chuàng)新、產(chǎn)權(quán)制度改革、全面提高服務(wù)水平和工作人員積極性，在確保醫(yī)聯(lián)體改革能夠?qū)嶋H解決政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患方三方面需要解決的問(wèn)題后，再逐步推開(kāi)進(jìn)行全面改革。

4.4 強(qiáng)化保障工作

①人力資源保障政府在人才引進(jìn)與培養(yǎng)、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、職業(yè)發(fā)展等方面需要給予特殊支持性政策和措施，如通過(guò)挖掘醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)學(xué)專家和學(xué)科帶頭人資源，組建具影響力的精神科專家團(tuán)隊(duì)，定期開(kāi)展巡講、出診、查房等，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、專家共享的局面，增強(qiáng)精神科專家和人才流動(dòng)性；通過(guò)精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)以及專科醫(yī)師培養(yǎng)制度，加大精神醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)，從根本上提升精神科醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)水平。②保障醫(yī)療服務(wù)高水平，通過(guò)上海市精神衛(wèi)生質(zhì)量控制中心平臺(tái)，確保醫(yī)聯(lián)體成員按照統(tǒng)一的市級(jí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行同步管理；發(fā)展遠(yuǎn)程會(huì)診中心與執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，實(shí)現(xiàn)患者不動(dòng)醫(yī)生動(dòng)，方便患者就醫(yī)及享受到資深精神科專家提供的診療服務(wù)，同時(shí)建立內(nèi)部疑難重癥患者雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，從根本上加強(qiáng)成員單位間的協(xié)同性。③財(cái)政投入保障，財(cái)政需要建立專項(xiàng)資金，足額保障公共精神衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，建議政府進(jìn)一步加大對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)的投入力度，因地制宜、適時(shí)推廣上海市部分區(qū)級(jí)精神專科醫(yī)院實(shí)行收支兩條線管理，確保醫(yī)聯(lián)體公益性[20]。④保險(xiǎn)支付傾斜支持，醫(yī)保應(yīng)當(dāng)建立精神衛(wèi)生專項(xiàng)賬戶，支持醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開(kāi)展多種支付方式的探索。⑤吸引社會(huì)資本，引入社會(huì)資本是解決政府投入不足的重要補(bǔ)充機(jī)制，一方面有助于改善政府投入不足現(xiàn)象，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，滿足不同層次的醫(yī)療服務(wù)；另一方面有助于引入競(jìng)爭(zhēng)，減少公立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體規(guī)模過(guò)大而造成壟斷的可能行，同時(shí)采取切實(shí)可行的措施，如稅收減免等，鼓勵(lì)社會(huì)資源多渠道投入，運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制合理規(guī)范公立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體規(guī)模，符合政府對(duì)公立醫(yī)院需求，也維護(hù)了患者利益。

5 總結(jié)

國(guó)內(nèi)精神專科領(lǐng)域的醫(yī)聯(lián)體合作2017年才開(kāi)始積極嘗試，不同的合作模式正在實(shí)施執(zhí)行中，實(shí)際效果以及醫(yī)聯(lián)體發(fā)展最終走向等，尚需進(jìn)一步探討與研究。精神?？漆t(yī)聯(lián)體的建設(shè)與發(fā)展是一個(gè)長(zhǎng)期探索和實(shí)踐過(guò)程，需政府發(fā)揮主導(dǎo)和統(tǒng)籌作用，負(fù)責(zé)頂層設(shè)計(jì)，根據(jù)不同需求給予不同的配套措施和政策支持，為其創(chuàng)造條件，使精神?？漆t(yī)聯(lián)體最終回歸于分級(jí)診療政策制訂的初衷，從而實(shí)現(xiàn)有效緩解群眾“看病難、看病貴”的新醫(yī)改目標(biāo)。

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（收稿日期：2017-10-31 本文編輯：萬(wàn) 平）