李平 江仁 齊勇 李紅 和偉易 李千君 陳特磊 陳偉

[摘要] 目的 評價術畢喉罩替換氣管導管在高血壓患者經(jīng)皮腎鏡下碎石手術圍拔管期間的運用效果。方法 觀察2016年1月～2017年5月于我院擇期行經(jīng)皮腎鏡下碎石手術合并高血壓病患者40例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組（n=20）：術畢將氣管導管更換為喉罩組（LMA組）和未更換組（ETT組）。記錄麻醉誘導前（T0）、術畢（T1）、拔管前（或喉罩）即刻（T2）、拔管（或喉罩）后即刻（T3）和拔管（或喉罩）后30 min（ T4）的血壓、心率。記錄蘇醒期降壓藥使用情況。記錄麻醉蘇醒期間嗆咳、惡心、嘔吐、蘇醒延遲和拔管（或喉罩）后咽痛、聲音嘶啞等不良反應的發(fā)生。取T1和T3時的靜脈血測血漿腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質醇濃度。 結果 與ETT組比較，LMA組T2、T3和T4時間點血壓和心率變化較?。≒<0.05），麻醉蘇醒期使用降壓藥的患者較少（P<0.05），嗆咳、咽痛和惡心發(fā)生等不良反應發(fā)生率較少（P<0.05），LMA組T1和T3時血漿腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質醇濃度較低（P<0.05）。 結論 喉罩替換氣管導管在高血壓患者經(jīng)皮腎鏡碎石手術圍拔管期間的運用可明顯降低拔管反應。

[關鍵詞] 喉罩；高血壓；圍拔管期；經(jīng)皮腎鏡

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）08-0112-04

Effect observation of laryngeal mask replacing the endotracheal tube hypertensive patients with percutaneous nephroscope lithotripsy operation during tracheal extubation period

LI Ping JIANG Ren QI Yong LI Hong HE Weiyi LI Qianjun CHEN Telei CHEN Wei

Department of Anesthesia，Ningbo Yinzhou NO.2 Hospital，Ningbo 315100，China

[Abstract] Objective To evaluate effect of laryngeal mask replacing endotracheal tube after surgery in hypertensive patients with percutaneous nephroscope lithotripsy operation during tracheal extubation period. Methods 40 hypertensive patients with percutaneous nephroscope lithotripsy operation between January 2016 and May 2017 in Zhejiang NingBo Yinzhou NO.2 Hospital， using the random number table method were divided into two groups（n=20）：laryngeal mask replacing the endotracheal tube after surgery group（LMA） and not replaced group （ETT）. Record before anesthesia induction（T0）， after sugery（T1）， immediately before extubation （or laryngeal mask） （T2）， or laryngeal mask immediately after extubation （T3） and tube drawing （or laryngeal mask） after 30 mins（T4）， blood pressure and heart rate. Record whether using antihypertensive drug during anesthesia recovery period. Record the occurrence of adverse reactions such as bucking， nausea， vomiting， delayed recovery， sore throat， and voice hoarse during anesthesia recovery period. To measure the venous blood plasma epinephrine， norepinephrine and cortisol levels at the time of T1 and T3. Results Compared with ETT group， the LMA group at T2， T3， and T4 time blood pressure and heart rate changed smaller （P<0.05）， less antihypertensive drug was used in patients （P<0.05）， less adverse reaction occurred such as choking cough， sore throat and nausea（P<0.05）， the LMA group plasma epinephrine， norepinephrine， and cortisol concentration were lower at the time of T1 and T3（P<0.05）. Conclusion Laryngeal mask replacing endotracheal tube in hypertensive patients with percutaneous nephroscope lithotripsy operation can obviously reduce the extubation reaction.

[Key words] Laryngeal mask；Hypertension； Tracheal extubation period；Percutaneous nephroscope

高血壓患者手術結束后麻醉蘇醒期間常出現(xiàn)血壓異常增高，心率增快，甚至有嗆咳、煩躁等不適，不能耐受氣管導管等刺激，過度的應激反應會導致患者機體生理儲備降低， 嚴重時可發(fā)生心衰、肺水腫等意外，可影響患者預后。目前常用的措施包括使用心血管活性藥物、麻醉藥物和深麻醉下拔管等，但皆存在一定的局限性，麻醉中運用喉罩可以降低圍拔管期反應，而經(jīng)皮腎鏡碎石手術患者常取俯臥位，術中運用喉罩存在通氣不良等隱患。本研究擬觀察術畢喉罩替換氣管導管在高血壓患者經(jīng)皮腎鏡碎石手術圍拔管期間的運用效果，為臨床提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年1月～2017年5月于我院有原發(fā)性高血壓病并實施經(jīng)皮腎鏡碎石手術患者40例作為研究對象，ASAⅡ級，患者入選標準：（1）簽署知情同意書并知曉研究方案；（2）年齡35～70歲；（3）既往有高血壓病史并規(guī)律服藥，高血壓1～2級。排除標準：（1）患有嚴重心血管疾??；（2）合并慢性咽喉炎、呼吸系統(tǒng)疾??；（3）術前預測為困難氣道的患者。剔除標準：（1）氣管插管困難者；（2）術中出血大于500 mL；（3）手術時間超過2 h；（4）術中發(fā)生嚴重心律失?；驀乐氐脱獕菏录唬?）研究過程中不配合者。將40例患者采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各20例，LMA組年齡（56.75±7.11）歲，體質量（71.05±8.40）kg，男12例，女8例，高血壓1級8例，2級12例；ETT組年齡（58.35±6.67）歲，體質量（75.30±7.06）kg，男11例，女9例，高血壓1級10例，2級10例，兩組一般情況差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2方法

患者入室后予監(jiān)測SP、DP、HR、SpO2和BIS，局麻下行橈動脈穿刺置管測壓，靜臥10 min，記錄各項監(jiān)測指標的基礎值（T0）。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg（江蘇恩華制藥，國藥準字 H10980075）、芬太尼4 μg/kg（四川人福制藥，藥準字 H42022076）、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg（西安力邦制藥，國藥準字 H20010368）、羅庫溴銨0.6 mg/kg（浙江仙琚制藥，國藥準字 H20093186），并加壓面罩輔助通氣，待BIS值<60、下頜松弛后氣管插管，機械通氣：Vt 6～8 mL/kg，RR 12～16次/min，I：E = I：2，PaCO2 30～35 mmHg。麻醉維持：吸入2.0%～3.0%七氟醚（上海恒瑞制藥，國藥準字 H20070172），順式阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h） （上藥東英藥業(yè)，國藥準字 H20060927），維持BIS值40～60，酌情追加芬太尼1 μg/kg，術中維持SP或HR波動幅度不超過基礎值的20%。手術結束將患者俯臥位變成平臥位5 min后，記錄各項監(jiān)測指標 （T1），ETT組停用順式阿曲庫銨和七氟烷，滿足拔管指征后拔除氣管導管；LMA組拔除氣管導管，置入雙管喉罩（LMA Teleflex Medical，Supreme TM），成功置入后停用順式阿曲庫銨和七氟烷，滿足拔除喉罩指征后拔除喉罩；拔除氣管導管或喉罩時均用吸痰管清理氣管內和口腔后分泌物。拔管或喉罩指征：意識清醒，吞咽反射恢復，自主呼吸恢復正常，所有操作均由資深麻醉醫(yī)師完成。Supreme喉罩置入方法：抽空套囊氣體，套囊底部與尖端均勻涂抹醫(yī)用石蠟油潤滑，待下頜松弛后，頭后仰，充分張口，沿咽后壁置入，至咽底部有阻力感為止，在手持壓力計監(jiān)測下注入空氣調整喉罩氣囊囊內壓為60 mmHg（1 mmHg = 0.098 kPa），氣囊充氣后，聽診雙肺呼吸音清晰對稱，PaCO2波形正常，無氣體從口咽部漏出為置入成功。如機械通氣效果不佳，根據(jù)實際情況調整頭部及頸部位置或喉罩深度。麻醉蘇醒期間收縮壓達180 mmHg和（或舒張壓110 mmHg）予靜脈推注鹽酸烏拉地爾注射液10～50 mg（奧地利Takeda Austria GmbH，注冊證號 H20160363）， 若效果不夠滿意，可重復應用，心率超過110次/min時，于30 s內靜注鹽酸艾司洛爾注射液1 mg/kg（山東齊魯制藥，國藥準字H19991058）。

1.3 觀察指標

記錄麻醉誘導前（T0）、術畢（T1）、拔管前即刻（T2）、拔管或喉罩后即刻（T3）和拔管或喉罩后30 min（T4）的血壓、心率；取T1和T3時刻靜脈血，采用高速液相色譜電化學法檢測血腎上腺素和去甲腎上腺素濃度，采用放射免疫法測定血漿皮質醇濃度；記錄麻醉蘇醒期烏拉地爾和艾司洛爾的使用情況；記錄麻醉蘇醒期間嗆咳、惡心、嘔吐、蘇醒延遲和拔管（或喉罩）后咽痛、聲音嘶啞等不良反應的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中血壓和心率的組內和組間比較

ETT組中，T2時刻和T3時刻收縮壓、舒張壓明顯高于T1時刻的值，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；LMA組中，T2時刻與T3時刻收縮壓和舒張壓比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），T2時刻與T3時刻心率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而且明顯低于T1時刻（P<0.05）；與ETT組比較，LMA組T0和T1時刻收縮壓、舒張壓和心率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， T2、T3和T4時刻較低（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者拔管（或喉罩）前后血中腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質醇比較

兩組患者術畢（T1）時刻和拔管（或喉罩）后即刻（T3）血中腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質醇濃度組內差異顯著（P<0.05）；術畢（T1）時刻兩組患者血中腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質醇濃度組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），與ETT組相比，LMA組于T3時刻血中腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質醇濃度顯著較低（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者相關并發(fā)癥及降壓藥使用情況比較

與ETT組比較，LMA組拔管后惡心嘔吐和咽痛的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；LMA組拔管期間，患者躁動、嗆咳、竇性心動過速的發(fā)生和降壓藥（含鹽酸艾司洛爾）的使用顯著少于ETT組（P<0.05）。見表3。

3 討論

俯臥體位目前被認為是建立經(jīng)皮腎通道最安全的體位，腹部放置墊子后，可以增大第12肋和髂嵴之間的距離，從而擴大經(jīng)皮腎穿刺的安全范圍，減少腎出血和腹膜或內臟損傷機會，并提供足夠的腎鏡操作空間[1，2]。很多研究顯示椎管內麻醉和氣管插管全身麻醉下實施經(jīng)皮腎鏡手術無明顯差異[3，4]，但臨床上由于患者術前焦慮、結石過大和手術難度等因素的影響，氣管插管全身麻醉更具有優(yōu)勢[5]，另合并原發(fā)性高血壓的患者在手術結束麻醉蘇醒期，由于麻醉變淺、傷口疼痛、氣管導管刺激、吸痰和拔管操作對咽喉部直接刺激等因素，可引起機體交感-腎上腺系統(tǒng)激活，導致腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等兒茶酚胺類物質和皮質醇大量釋放，患者出現(xiàn)血壓升高、心率增快，甚至心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭等不良心血管反應，還會導致嚴重心律失常、手術切口部位出血及顱內壓升高，這些均給患者帶來致命的危害[6，7]。因此有效控制高血壓患者拔管期的心血管不良反應具有極為重要的意義。近年來加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在全球的應用已逐步拓展至骨科、心胸外科、婦產科、泌尿外科、普通外科等領域，均取得了良好效果[8]，為ERAS理念下的麻醉要求既能滿足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、提供良好的手術條件等基本要求，亦能有效減少手術應激，有利于促進患者術后康復[9]，喉罩全身麻醉可以有效降低全身麻醉應激反應，特別是高血壓患者[10，11]，不會誘發(fā)高血壓患者強烈的應激反應，維持血流動力學平穩(wěn)，有助于避免腦血管等意外的發(fā)生[12]，有研究顯示使用喉罩可預防高血壓腦出血患者術后恢復期的拔管反應及嗆咳反射，可避免再次發(fā)生腦血管意外[13]。而俯臥位時全身麻醉使用喉罩通氣，常有胃-食管返流誤吸，對位不良和漏氣等隱患[14]，何種是最優(yōu)的麻醉方式一直被很多學者爭論[15，16]，目前明確老年患者俯臥位是使用喉罩通氣的相對禁忌證[17]。以往大多采用麻醉鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物方法來減輕拔管期應激反應，研究發(fā)現(xiàn)麻醉后延遲覺醒的主要危險因素是手術期麻醉深度掌握不當而使用過量的麻醉藥物[18]。另拔管期運用降壓藥可致心功能下降，并不能降低嗆咳、躁動等應激反應，存在諸多不足[19]，本研究LMA組中全麻拔管期使用降壓藥的患者例數(shù)明顯較少，提示喉罩預防拔管期高血壓發(fā)生較氣管導管具有優(yōu)勢。Di M等[20]在深麻醉下拔除氣管導管來減少拔管期應激反應發(fā)生，但此措施增加了患者喉痙攣，返流誤吸，甚至有再次插管的風險[21]。本研究于手術結束時使用喉罩替換氣管導管來進行全身麻醉復蘇，ETT組中，T2時刻和T3時刻收縮壓、舒張壓明顯高于T1時刻的值，可能由于手術結束，停用麻醉藥物后，血壓回升，心率增快甚至更高，而LMA組中拔除喉罩前后無差異，說明氣管導管的氣道刺激較明顯，易導致血壓增高，心率增快，循環(huán)波動劇烈，而患者對喉罩有較好的耐受性；LMA組于T3時刻血中腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質醇濃度顯著降低，提示使用喉罩替換氣管導管在麻醉蘇醒期患者體內的兒茶酚胺和皮質醇相對釋放降低，躁動和嗆咳發(fā)生減少，血壓、心率波動較小，趨于平穩(wěn)，而且這些操作并沒有增加患者術后咽痛等不適的發(fā)生。應用喉罩替換氣管導管可能增加患者麻醉費用，本研究如果將患者住院總費用和住院天數(shù)等指標做進一步統(tǒng)計，可能更有說服力。

綜上所述，高血壓患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術畢時，應用喉罩替換氣管導管可以有效降低全身麻醉蘇醒期拔管反應，降低了手術麻醉風險。

[參考文獻]

[1] 姚世杰，徐子強，馬洪順. 經(jīng)皮腎鏡取石術中仰臥位和俯臥位的優(yōu)缺點[J].中華泌尿外科雜志，2014，（7）：551-553.

[2] 周水根，王玲，徐曉峰，等. 改良 Valdivia 體位和俯臥位經(jīng)皮腎鏡取石術治療腎結石的療效和安全性比較[J]. 中華泌尿外科雜志，2015，（6）：405-408.

[3] Parikh DA， Patkar GA， Ganvir MS， et al. Is segmental epidural anaesthesia an optimal technique for patients undergoing percutaneous nephrolithotomy？[J]. Indian J Anaesth， 2017，61（4）：308-314.

[4] Shah R，Thapa AS，Lamichhane N，et al. Safety and efficacy of spinal anaesthesia in percutaneous nephrolithotomy[J]. JNMA J Nepal Med Assoc， 2016，55（204）：61-66.

[5] Pu C，Wang J，Tang Y，et al. The efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy under general versus regional anesthesia：A systematic review and meta-analysis[J]. Urolithiasis， 2015，43（5）：455-466.

[6] Perello-Cerda L，F(xiàn)abregas N，Lopez AM， et al. ProSeal Laryngeal mask airway attenuates systemic and cerebral hemodynamic response during awakening of neurosurgical patients： A randomized clinical trial[J]. J Neurosurg Anesthesiol， 2015，27（3）：194-202.

[7] Tang C，Chai X，Kang F，et al. I-gel Laryngeal mask airway combined with tracheal intubation attenuate systemic stress response in patients undergoing posterior fossa surgery[J]. Mediators Inflamm， 2015，（2015）：965925.

[8] 江志偉，黎介壽. 我國加速康復外科的研究現(xiàn)狀[J]. 中華胃腸外科雜志， 2016，19（3）：246-249.

[9] 中國加速康復外科專家組. 中國加速康復外科圍術期管理專家共識（2016版）[J]. 中華消化外科雜志，2016，15（6）：527-533.

[10] 曾景陽，莊偉彬，陳琳，等. 經(jīng)插管型喉罩清醒氣管插管對高血壓患者應激反應的影響[J]. 中華麻醉學雜志，2016，36（12）：1476-1479.

[11] Jarineshin H， Kashani S，Vatankhah M，et al. Better hemodynamic profile of laryngeal mask airway insertion compared to laryngoscopy and tracheal intubation[J]. Iran Red Crescent Med J， 2015，17（8）：e28615.

[12] Jain S，Nazir N，Khan RM， et al. A prospective randomized control study comparing classic laryngeal mask airway with Guedel's airway for tracheal tube exchange and smooth extubation[J]. Anesth Essays Res， 2016，10（3）：552-556.

[13] 曾景陽，李師陽，莊偉彬，等. 插管型喉罩預防高血壓腦出血患者全麻恢復期拔管反應的效果[J]. 中華醫(yī)學雜志， 2016，96（16）：1281-1284.

[14] Zheng YL，Song WF， Wang DX. Comparison between flexible laryngeal mask airway and reinforced tracheal tube used for lumbar vertebral surgery in prone position[J]. Beijing Da Xue Xue Bao， 2017，49（2）：262-266.

[15] Staender S. CON： Laryngeal masks must not be used for surgery in the prone position[J]. Eur J Anaesthesiol， 2014， 31（5）：256-258.

[16] Kranke P. Penny wise， pound foolish？ Trade-offs when using the laryngeal mask airway for spine surgery in the prone position[J]. Eur J Anaesthesiol， 2014，31（5）：249-252.

[17] 雷月，費建平，王歡鋒，等. 喉罩通氣道在俯臥位腰椎后路手術麻醉中的應用[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志，2016， 10（19）：2872-2876.

[18] Misal US，Joshi SA，Shaikh MM. Delayed recovery from anesthesia：A postgraduate educational review[J]. Anesth Essays Res， 2016，10（2）：164-172.

[19] Meng YF，Cui GX，Gao W，et al. Local airway anesthesia attenuates hemodynamic responses to intubation and extubation in hypertensive surgical patients[J]. Med Sci Monit，2014，（20）：1518-1524.

[20] Di M， Han Y， Yang Z， et al. Tracheal extubation in deeply anesthetized pediatric patients after tonsillectomy：A comparison of high-concentration sevoflurane alone and low-concentration sevoflurane in combination with dexmedetomidine pre-medication[J]. BMC Anesthesiol， 2017，17（1）：28.

[21] Xu X， Yang X， Li S， et al. Risk factors of lower respiratory tract infection in patients after tracheal intubation under general anesthesia in the Chinese health care system： A meta-analysis[J]. AM J Infect Control， 2016， 44（11）：e215-e220.

（收稿日期：2017-11-15）