鄭科武

[摘要] 目的 分析腫瘤患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）并發(fā)上肢靜脈血栓（epipod deep venous thrombosis，EDVT）的危險(xiǎn)因素。 方法 分析我院2015年3月～2017年2月施行PICC置管的225例腫瘤患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)EDVT的發(fā)生率，探討腫瘤患者PICC置管并發(fā)EDVT的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 本組225例患者中，18例發(fā)生EDVT，發(fā)生率為8.0%。單因素分析結(jié)果顯示年齡大、腫瘤分期高、置入頭靜脈、上腔靜脈上半段置管、活動(dòng)時(shí)間少、APTT低、血紅蛋白低、使用硬質(zhì)纖導(dǎo)管材料是腫瘤患者PICC置管并發(fā)EDVT的影響因素（P<0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡、腫瘤分期、置入靜脈、導(dǎo)管位置、活動(dòng)時(shí)間、APTT低、血紅蛋白低、導(dǎo)管材料是腫瘤患者PICC置管并發(fā)EDVT的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。 結(jié)論 腫瘤患者PICC置管并發(fā)EDVT的危險(xiǎn)因素較多，針對(duì)危險(xiǎn)因素采取預(yù)防和處理措施有助于減少血栓的形成。

[關(guān)鍵詞] PICC；腫瘤；靜脈血栓；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）07-0076-03

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of Peripherally Inserted Central Venous Catheter（PICC） associated epipod deep venous thrombosis（EDVT）. Methods The clinical data of 225 cancer patients who underwent PICC from March 2015 to February 2017 in our hospital were analyzed. The incidence of EDVT was calculated. The risk factors of PICC associated EDVT in cancer patients were analyzed. Results Of the 225 patients in our study， EDVT occurred in 18 patients and the incidence rate was 8.0%. The results of univariate analysis showed that old age， high tumor stage， placement of the cephalic vein， catheter at the superior vena cava half， little activity time， low APTT， low hemoglobin， the use of hard fiber catheter material were the influencing factors of PICC catheter associated EDVT in cancer patients（P<0.05）. Logistic regression analysis showed that age， tumor stage， placement of veins， catheter placement， activity time， low APTT， low hemoglobin and catheter material were the risk factors for PICC catheterization associated EDVT in cancer patients（P<0.05）. Conclusion There are many risk factors for PICC associated EDVT in cancer patients. Prevention and treatment of risk factors may help reduce the formation of thrombus.

[Key words] PICC； Cancer； Venous thrombosis； Risk factors

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是化療患者靜脈輸液的常用裝置，具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、放置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。但PICC置管容易導(dǎo)致上肢深靜脈血栓形成（EDVT），栓子一旦脫落，造成肺栓塞、腦栓塞等不良事件，可對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。因此，控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，積極預(yù)防EDVT的發(fā)生具有重要意義。本次研究就以我院2015年3月～2017年2月收治的腫瘤患者為對(duì)象，分析了PICC置管并發(fā)EDVT的危險(xiǎn)因素，旨在為腫瘤患者PICC-EDVT的防治提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2017年2月于我院施行PICC置管的腫瘤患者共225例。男123例，女102例；年齡20～80歲，平均（56.4±2.8）歲；疾病類型：食管癌18例，宮頸癌26例，肺癌35例，乳腺癌67例，直腸癌79例；置管時(shí)間15～242 d，平均（127.5±12.4）d。

1.2 方法

采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的PICC（型號(hào)4F）導(dǎo)管，根據(jù)美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)（Intravenous Nurses Society，INS）擬定的PICC操作規(guī)則進(jìn)行置管操作，統(tǒng)一應(yīng)用生理鹽水作為封管液體。置管后行胸片檢查，核實(shí)導(dǎo)管位置，每次使用后進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，正壓封管。

1.3 EDVT診斷

采用彩色多普勒超聲進(jìn)行診斷，置管1周后診斷1次，隨后每月診斷1次，拔管前進(jìn)行最后一次診斷；期間出現(xiàn)上肢腫脹、疼痛、紅斑現(xiàn)象，立即進(jìn)行超聲檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：管腔內(nèi)實(shí)性回聲；管腔不能被壓癟；管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈缺損；乏氏反應(yīng)減弱或消失。EDVT分級(jí)[2]：Ⅰ級(jí)：靜脈腔內(nèi)有血栓形成，以孤立型為主，彩色多普勒表現(xiàn)（color doppler flow imaging，CDFI）顯示靜脈血流通暢，血管橫斷面狹窄1%～30%；Ⅱ級(jí)：靜脈腔內(nèi)有多處血栓形成，靜脈血流較通暢，血管橫斷面狹窄31%～50%；Ⅲ級(jí)：靜脈腔內(nèi)血栓形成，以融合型為主，無(wú)血流信號(hào)或部分血流信號(hào)從狹窄通道通過(guò)，血管橫斷面狹窄超過(guò)50%。

1.4 危險(xiǎn)因素

分析腫瘤患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)置管期間EDVT的發(fā)生率，進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：性別、年齡、腫瘤分期、置入靜脈、導(dǎo)管位置、活動(dòng)時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）低、血紅蛋白低、導(dǎo)管材料、既往深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）病史等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析PICC置管并發(fā)EDVT的危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 EDVT發(fā)生率

本組225例患者中，18例發(fā)生EDVT，發(fā)生率為8.0%。其中，Ⅰ級(jí)9例（4.0%），Ⅱ級(jí)6例（2.7%），Ⅲ級(jí)3例（1.3%）。

2.2 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：年齡大、腫瘤分期高、置入頭靜脈、上腔靜脈上半段置管、活動(dòng)時(shí)間少、APTT低、血紅蛋白低、使用硬質(zhì)纖導(dǎo)管材料是腫瘤患者PICC置管并發(fā)EDVT的影響因素（P<0.05）。見表1。

2.3 Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡、腫瘤分期、置入靜脈、導(dǎo)管位置、活動(dòng)時(shí)間、APTT低、血紅蛋白低、導(dǎo)管材料是腫瘤患者PICC置管并發(fā)EDVT的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

3討論

PICC置管容易造成淺靜脈或深靜脈血栓形成，其中頭靜脈置管的血栓發(fā)生率高達(dá)57%?！把骶徛?、血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷”是血栓形成的三大主因，靜脈血栓一旦脫落，發(fā)生肺部栓塞可嚴(yán)重威脅患者的健康及生命安全。因此，PICC置管并發(fā)血栓形成的預(yù)防和控制尤為重要。本研究中，EDVT的發(fā)生率為8.0%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相近[3-4]；進(jìn)一步對(duì)EDVT形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，Logistic回歸分析結(jié)果顯示：并發(fā)EDVT的危險(xiǎn)因素為年齡、腫瘤分期、置入靜脈、導(dǎo)管位置、活動(dòng)時(shí)間、APTT低、血紅蛋白低、導(dǎo)管材料。具體分析如下：（1）年齡：不同年齡段患者血栓形成的幾率不同，年齡越大，EDVT的發(fā)生率越高，特別是老年患者靜脈血流速度緩慢，血栓預(yù)防和處理意識(shí)缺乏，更易發(fā)生靜脈血栓[5]。（2）腫瘤分期：腫瘤細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生組織因子和其他促凝因子，造成血液處于凝結(jié)狀態(tài)；同時(shí)，抗凝血酶水平降低、纖溶系統(tǒng)能力下降也會(huì)使血液處于高凝狀態(tài)。PICC穿刺一定程度上會(huì)損傷血管，誘使血栓形成。本研究中，晚期腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良，加之長(zhǎng)期臥床、自主活動(dòng)較少，造成血液集聚，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)更大。（3）置入靜脈：貴要靜脈和頭靜脈是PICC置入的主要途徑，貴要靜脈的管徑粗，靜脈瓣較少，便于PICC穿刺；而頭靜脈管腔由下向上逐漸變細(xì)，置管難度較大[6-7]。所以，頭靜脈PICC置管并發(fā)EDVT的幾率大于貴要靜脈PICC置管，此次經(jīng)Logistic回歸分析得以驗(yàn)證。（4）導(dǎo)管位置：有研究認(rèn)為[8]經(jīng)外周靜脈穿刺是置管的最佳位置，導(dǎo)管末端位于上腔靜脈中下1/3處、右心房與上腔靜脈交匯處以上3～4 cm的位置有著豐富血流量，便于藥物和液體迅速稀釋及注入，可有效避免不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究中，導(dǎo)管位置的不同與靜脈血栓的形成有著密切關(guān)系，上腔靜脈位置、血液流速、血管粗細(xì)均是影響靜脈血栓形成的重要原因。（5）導(dǎo)管材料：本次研究發(fā)現(xiàn)，硬質(zhì)纖導(dǎo)管的血栓發(fā)生率高，與軟硅膠管比較差異顯著（P<0.05），說(shuō)明不同導(dǎo)管材質(zhì)也會(huì)影響血栓形成。合適的導(dǎo)管材料可以避免非正常拔管現(xiàn)象的發(fā)生，不同導(dǎo)管材質(zhì)在使用效果上存在一定差異[9-11]。（6）其他原因：PICC置管并發(fā)EDVT的危險(xiǎn)因素還包括APTT低、血紅蛋白含量少、活動(dòng)時(shí)間短等，老年患者的機(jī)體功能逐漸退化，血管彈性變差，紅細(xì)胞變形能力下降，血液黏滯度升高，容易因血液凝固導(dǎo)致血栓形成；腫瘤病灶同時(shí)也具有促使血液黏稠的作用，加之患者運(yùn)動(dòng)量少，穿刺造成血管壁損傷，更容易導(dǎo)致血栓發(fā)生[12-15]。本研究中，危險(xiǎn)因素分析提示血紅蛋白含量少、APTT水平低、活動(dòng)時(shí)間短均是EDVT的發(fā)生原因。根據(jù)患者PICC置管并發(fā)EDVT的危險(xiǎn)因素，本研究建議應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防血栓形成的護(hù)理措施，主要從如下幾個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)：首先進(jìn)行合理運(yùn)動(dòng)，家屬進(jìn)行陪護(hù)，并對(duì)患側(cè)的肢體溫度、顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)；其次合理進(jìn)行溶栓和抗凝治療，溶栓抗凝期間觀察生命體征變化，避免不良反應(yīng)發(fā)生；最后緩解患者的心理壓力，加強(qiáng)飲食護(hù)理。此外，注意無(wú)菌操作，以免繼發(fā)感染，進(jìn)一步減少人為因素造成的血栓發(fā)生；護(hù)士需要準(zhǔn)確掌握患者血管的實(shí)際情況，選擇合適的血管進(jìn)行穿刺，加強(qiáng)置管后的健康教育和肢體觀察，對(duì)血栓的發(fā)生進(jìn)行預(yù)防和控制。

綜上所述，年齡大、腫瘤晚期、頭靜脈穿刺、上腔靜脈上半段置管、活動(dòng)時(shí)間少、APTT低、血紅蛋白低、使用硬質(zhì)纖導(dǎo)管材料是PICC-EDVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，應(yīng)引起高度重視，以便采取措施進(jìn)行預(yù)防和控制。

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（收稿日期：2017-12-20）