馮子平 朱菊清 陳偉光 楊旭東

肘部在處于半屈肘狀態(tài)下的時(shí)候如果受到高能量的損傷，尺橈骨近端的背側(cè)位置就會(huì)承受直接的撞擊，肱骨滑車就會(huì)被向前發(fā)生病理學(xué)移位的尺骨鷹嘴所撞擊，從而導(dǎo)致尺骨的鷹嘴關(guān)節(jié)面、尺骨近端位置、尺骨冠狀突等發(fā)生骨折病變，在臨床上被稱為復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位，其治療難度非常大[1-4]。本文研究復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位患者在手術(shù)治療后早期康復(fù)介入，結(jié)合中醫(yī)中藥治療的臨床效果?，F(xiàn)將研究過(guò)程和結(jié)果做如下匯報(bào)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月-2017年8月在本院接受手術(shù)治療的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位患者74例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)X線等輔助檢查，明確診斷為復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病患者，肝腎損傷患者，孕產(chǎn)婦患者。所有患者均簽署知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將其分成對(duì)照組和治療組，每組各37例。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)內(nèi)固定手術(shù)方式進(jìn)行治療；治療組在常規(guī)內(nèi)固定手術(shù)的基礎(chǔ)上，實(shí)施早期康復(fù)介入、中醫(yī)中藥治療。

1.2.1 治療方式的選擇 筆者經(jīng)驗(yàn)是合并不穩(wěn)定骨折的肘關(guān)節(jié)脫位都行手術(shù)修復(fù)，條件許可，爭(zhēng)取盡早手術(shù)，目的是獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定和足夠的關(guān)節(jié)穩(wěn)定。術(shù)后關(guān)節(jié)外固定，一般不超過(guò)3周，長(zhǎng)時(shí)間固定易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵直。冠狀突骨折用螺釘，尺骨鷹嘴、肱骨髁間、橈骨頭骨折予以鋼板固定、克氏針或縫線固定；內(nèi)、外側(cè)韌帶復(fù)合體止點(diǎn)撕脫性損傷以錨釘縫合修復(fù)。內(nèi)固定術(shù)后對(duì)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者，選用鉸鏈外固定支架固定，支架安置于肘外側(cè)，允許早期活動(dòng)。

1.2.2 康復(fù)介入方法 康復(fù)介入的宗旨：早期介入，一般術(shù)后第1天即開(kāi)始進(jìn)行。（1）早期康復(fù)（術(shù)后0～3周）：目的主要是防止關(guān)節(jié)攣縮，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度；方法包括牽伸關(guān)節(jié)、主動(dòng)屈伸-輔助運(yùn)動(dòng)，康復(fù)治療結(jié)束后局部冰敷，靜態(tài)肌肉收縮等。（2）中期康復(fù)（術(shù)后3～6周）：目的增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，增強(qiáng)肌力；方法包括關(guān)節(jié)松動(dòng)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練、增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練等。（3）后期康復(fù)（術(shù)后6周后）：目的是增加活動(dòng)度、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能；方法包括蠟療、支具治療、抗阻肌力訓(xùn)練等。

1.2.3 中醫(yī)輔助性干預(yù)方法 術(shù)后服用中藥湯劑，主要方劑組成包括骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、川牛膝、威靈仙、川芎、當(dāng)歸、紅花、白芍各15 g，三菱、莪術(shù)各10 g，甘草6 g，水煎服，每日一劑，分早晚各一次服藥，連續(xù)用藥3個(gè)月[5-6]。內(nèi)服中藥的同時(shí)，進(jìn)行針灸推拿治療，針灸主要取穴包括曲池、手三里、足三里、合谷、少海，采用電針進(jìn)行針刺，電流強(qiáng)度根據(jù)患者的實(shí)際耐受度進(jìn)行確定，留針20 min/次左右，治療1次/d[7]。推拿過(guò)程中主要采用揉按手法，幫助患者對(duì)肘關(guān)節(jié)周圍軟組織進(jìn)行放松，隨后按揉肱二頭肌、肱三頭肌，再按揉前臂各肌群起點(diǎn)，最后再對(duì)尺澤、曲池、合谷、手三里、少海等穴位進(jìn)行按揉，持續(xù)30 min/次左右，治療 1次 /d[8]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者肘關(guān)節(jié)功能Mayo評(píng)分和疼痛程度VAS評(píng)分在治療前后的改善幅度、術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)、復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位臨床治療總有效率、術(shù)后住院治療時(shí)間和肘關(guān)節(jié)生理功能恢復(fù)正常時(shí)間。采用肘關(guān)節(jié)功能Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，＜60分定為差，60～75分定為可，75～90分定為良，＞90分定為優(yōu)[9]?？傆行?（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+可例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較 對(duì)照組患者年齡19～78歲，平均（46.2±5.9）歲；男25例，女12例；左側(cè)肘關(guān)節(jié)骨折14例，右側(cè)肘關(guān)節(jié)骨折23例；骨折發(fā)生時(shí)間 1～22 h，平均（7.3±2.1）h；交通事故傷20例，運(yùn)動(dòng)型損傷11例，高處墜落傷6例。治療組患者年齡19～74歲，平均（46.0±5.5）歲；男26例，女11例；左側(cè)肘關(guān)節(jié)骨折12例，右側(cè)肘關(guān)節(jié)骨折25例；骨折發(fā)生時(shí)間1～25 h，平均（7.7±2.4）h；交通事故傷18例，運(yùn)動(dòng)型損傷10例，高處墜落傷9例。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 肘關(guān)節(jié)功能Mayo評(píng)分和疼痛程度VAS評(píng)分在治療前后的改善幅度比較 治療組肘關(guān)節(jié)功能Mayo評(píng)分和疼痛程度VAS評(píng)分的改善幅度均大于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較 治療組患者術(shù)后不良反應(yīng)僅有1例少于對(duì)照組的6例，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位臨床治療效果比較 治療組患者復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位臨床治療總有效率為91.9%高于對(duì)照組的70.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=12.547，P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表1 兩組肘關(guān)節(jié)功能Mayo評(píng)分和疼痛程度VAS評(píng)分治療前后的改善幅度比較[分，（x-±s）]

表2 兩組復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位臨床治療效果比較 例（%）

2.5 兩組患者術(shù)后住院治療時(shí)間和肘關(guān)節(jié)生理功能恢復(fù)正常時(shí)間比較 治療組患者術(shù)后住院治療和肘關(guān)節(jié)生理功能恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后住院治療時(shí)間和肘關(guān)節(jié)生理功能恢復(fù)正常時(shí)間比較[d，（±s）]

表3 兩組術(shù)后住院治療時(shí)間和肘關(guān)節(jié)生理功能恢復(fù)正常時(shí)間比較[d，（±s）]

組別 住院總時(shí)間 肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常時(shí)間對(duì)照組（n=37） 17.79±4.21 116.32±20.54治療組（n=37） 11.81±3.20 91.17±17.56 t值 14.256 2 19.364 2 P 值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”屬于臨床上較為常見(jiàn)的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位的一種類型，大多數(shù)情況下都是由于高處墜落和車禍等原因而導(dǎo)致發(fā)病，該類型的損傷會(huì)對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性造成破壞，通過(guò)非手術(shù)方式進(jìn)行治療后，出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)反復(fù)脫位、僵硬、活動(dòng)能力受限等相關(guān)并發(fā)癥的可能性較大，治療效果并不理想，因此手術(shù)是目前臨床上首選的對(duì)該病進(jìn)行治療的方法[10-13]。

手術(shù)的時(shí)機(jī)與方案：筆者經(jīng)驗(yàn)是合并不穩(wěn)定骨折的肘關(guān)節(jié)脫位都行手術(shù)內(nèi)固定修復(fù)，并盡可能早期手術(shù)，對(duì)內(nèi)固定術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者采用單臂鉸鏈?zhǔn)焦潭芄潭夹g(shù)，可以使患者在術(shù)后早期開(kāi)始對(duì)肘關(guān)節(jié)生理功能進(jìn)行康復(fù)性訓(xùn)練，其治療效果更加的顯著[14-15]。而中藥方劑中所含有的骨碎補(bǔ)主要具有補(bǔ)腎強(qiáng)骨、活血續(xù)筋的治療功效，續(xù)斷主要具有補(bǔ)益肝腎、活絡(luò)止痛、續(xù)筋骨的治療功效，川牛膝能夠達(dá)到活血祛瘀、祛風(fēng)利濕的治療效果，威靈仙可以產(chǎn)生通絡(luò)止痛、祛風(fēng)除濕、行氣的治療作用，川芎能夠活血止痛、祛風(fēng)行氣，當(dāng)歸可以達(dá)到補(bǔ)血養(yǎng)血、通經(jīng)止痛的治療目的，紅花可以活血通經(jīng)、散瘀止痛，白芍主要具有養(yǎng)血、緩急止痛的治療作用，三菱能夠祛瘀通經(jīng)、破血行氣，莪術(shù)行血破瘀，甘草能夠調(diào)和諸藥[16-18]。在針灸推拿治療過(guò)程中通過(guò)對(duì)特定穴位進(jìn)行刺激，可使位于患處的筋膜更加的通暢，從而達(dá)到緩解疼痛、活血化瘀、行氣活血的治療目的，同時(shí)對(duì)穴位進(jìn)行按揉，可以使發(fā)生粘連的肌腱在最大程度上得到松弛，對(duì)肘關(guān)節(jié)生理功能的恢復(fù)產(chǎn)生積極的促進(jìn)作用[19-20]。

總之，復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位患者在手術(shù)治療后早期康復(fù)介入、中醫(yī)中藥治療，能夠較大幅度改善肘關(guān)節(jié)功能，有效減輕疼痛，減少術(shù)后相關(guān)不良反應(yīng)，從而縮短臨床治療時(shí)間，提高治療效果。

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