林志健,張曉朦,張 冰,董百惠
1974年,藥物警戒的提法在法國(guó)問(wèn)世,其解釋為“監(jiān)視、守衛(wèi),時(shí)刻準(zhǔn)備應(yīng)付可能來(lái)自藥物的危害”。2002年,世界衛(wèi)生組織將藥物警戒定義為“有關(guān)不良反應(yīng)或任何其他與藥物相關(guān)問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)、評(píng)估、理解與防范的科學(xué)與活動(dòng)”[1]。40多年來(lái),藥物警戒的內(nèi)涵已經(jīng)得到了完善與發(fā)展,被越來(lái)越多的國(guó)家接受和應(yīng)用。直接參與藥物警戒活動(dòng)過(guò)程的相關(guān)方包括:患者;醫(yī)生、藥劑師、護(hù)士和其他衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人士;藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu);制藥企業(yè)與藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)。近年來(lái),世界范圍內(nèi)傳統(tǒng)藥物安全性事件頻發(fā),如歐洲“草藥腎”、美國(guó)“麻黃事件”、日本“小柴胡事件”及新加坡“毒黃連”等,導(dǎo)致中藥的安全性受到廣泛關(guān)注。2004年,世界衛(wèi)生組織將草藥、傳統(tǒng)藥物與補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)藥品、血液制品、生物制劑、疫苗和醫(yī)療器械納入藥物警戒范圍,在世界范圍內(nèi)加強(qiáng)了對(duì)傳統(tǒng)藥物的安全監(jiān)測(cè)。
印度作為世界第四大藥品市場(chǎng),不斷借鑒西方先進(jìn)的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn),改善藥品監(jiān)管環(huán)境,藥物警戒系統(tǒng)已逐漸受到印度政府的重視。而且,印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是世界上最古老的醫(yī)學(xué)科學(xué)之一,包括阿育吠陀、瑜伽、自然療法、尤納尼、悉達(dá)、順勢(shì)療法(Ayurveda,Yoga,Naturopathy,Unani,Siddha,Homoeopathy,簡(jiǎn)稱AYUSH)等。其中阿育吠陀、悉達(dá)和尤納尼醫(yī)學(xué)是印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中應(yīng)用藥物的代表。近年來(lái),隨著印度傳統(tǒng)醫(yī)藥認(rèn)可度的逐步提高,阿育吠陀、悉達(dá)和尤納尼醫(yī)學(xué)的藥物不良反應(yīng)報(bào)告率也急劇上升,印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的藥物安全問(wèn)題也愈加受到重視[2-5]。印度傳統(tǒng)藥物根據(jù)自身的特點(diǎn),建立了獨(dú)立的傳統(tǒng)藥物警戒體系,對(duì)我國(guó)中藥藥物警戒系統(tǒng)有一定的參考意義。
1.1 印度傳統(tǒng)藥物警戒體系建立的歷程 1945年,印度政府制定了《藥品化妝品法案》附表Y(Schedule Y),規(guī)定了印度藥物安全的立法要求。進(jìn)入21世紀(jì),印度明顯加強(qiáng)了對(duì)藥品安全的重視程度。2004年,印度中央藥品標(biāo)準(zhǔn)控制組織(India′s Central Drugs Standard Control Organization,CDSCO)建立藥物警戒中心,建立實(shí)施國(guó)家藥物警戒,并發(fā)布國(guó)家藥物警戒規(guī)劃(National Pharmacovigilacne Program,NPP),在全國(guó)范圍內(nèi)收集藥品不良反應(yīng)報(bào)告,引起公眾對(duì)藥物警戒的關(guān)注。2005年1月重新審核修訂,更好地規(guī)范了制藥企業(yè)對(duì)其上市藥品和臨床試驗(yàn)不良事件相關(guān)報(bào)告的責(zé)任。2006年11月,印度孟買(mǎi)2名臨床藥理學(xué)家Urmilla Thatte和Vaidya Supriya Bhalerao提出建立傳統(tǒng)藥物警戒體系的想法,實(shí)施了一個(gè)獨(dú)立于國(guó)家藥物警戒體系之外的阿育吠陀藥物警戒規(guī)劃,并組織了“阿育吠陀藥物警戒”研討會(huì)。印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)藥物警戒體系開(kāi)始萌芽。2007年12月,由WHO贊助在賈母納格爾的吉古拉特阿育吠陀大學(xué)研究生教育與研究學(xué)院(Institute of Post Graduate Teaching and Research in Ayurveda,IPGTRA)組織研討會(huì),論證了實(shí)施阿育吠陀藥物警戒的可能性。2008年,在新德里印度政府健康與家庭福利部的傳統(tǒng)醫(yī)藥管理局頒布了印度國(guó)家阿育吠陀(Ayurveda)、悉達(dá)(Siddha)、尤納尼(Unani)(以下簡(jiǎn)稱ASU)藥物警戒規(guī)劃草案(Protocol for National Pharmacovigilance Program for Ayurveda,Siddha and Unani Drugs,PNPP for ASU)。對(duì)國(guó)家阿育吠陀藥物、悉達(dá)藥物、尤納尼藥物3種傳統(tǒng)藥物的安全進(jìn)行監(jiān)管。2009年1月21日,國(guó)家ASU藥物警戒咨詢委員會(huì)對(duì)草案進(jìn)行了評(píng)審。2010年2月15日,國(guó)家傳統(tǒng)藥物管理局秘書(shū)主持了ASU藥物警戒草案的評(píng)價(jià)會(huì)議,會(huì)議認(rèn)證批準(zhǔn)建立ASU藥物警戒項(xiàng)目。2010年,國(guó)家藥物警戒規(guī)劃更名為印度藥物警戒規(guī)劃(Pharmacovigilance Programme of India,PvPI),由中央藥品標(biāo)準(zhǔn)控制組織和印度藥典委員會(huì)合作實(shí)施,對(duì)印度所有類(lèi)型的藥物進(jìn)行監(jiān)管。
因此,印度現(xiàn)行兩套藥物警戒體系,一套是國(guó)家的藥物警戒體系,涉及化藥、傳統(tǒng)藥物等,另一套則是專(zhuān)屬于阿育吠陀、悉達(dá)、尤納尼傳統(tǒng)藥物的警戒體系[6-7]。
1.2 印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)藥物警戒體系的法律框架 印度藥物警戒體系的法律框架主要是由相關(guān)法規(guī)和指令構(gòu)建而成。在21世紀(jì)之前,由于經(jīng)濟(jì)條件的限制,印度關(guān)于藥品安全的法律較少,基本是以《藥品化妝品案》為主。進(jìn)入21世紀(jì),印度明顯加強(qiáng)了對(duì)藥品安全的重視程度。1940年,印度頒布的《藥品化妝法案》在于監(jiān)督控制藥品的質(zhì)量。一直以來(lái)《藥品化妝品法案》是印度藥品安全管理的基本法。1945年《藥品化妝法案》制定了附表Y(Schedule Y),規(guī)定了印度藥物警戒立法,允許上市新藥進(jìn)口及生產(chǎn)或進(jìn)行臨床試驗(yàn)的要求與指南,并進(jìn)行新藥研發(fā)臨床前和臨床研究的監(jiān)管,以及新藥進(jìn)口、生產(chǎn)和獲得上市許可的臨床試驗(yàn)要求。1970年,印度通過(guò)了《印度醫(yī)學(xué)中央委員會(huì)法令》,法案規(guī)定協(xié)調(diào)和管理印度傳統(tǒng)醫(yī)藥的機(jī)構(gòu)。2005年1月,重新審核修訂了《藥品化妝法案》,更好地規(guī)范制藥企業(yè)對(duì)其上市藥品和臨床試驗(yàn)不良事件相關(guān)報(bào)告的責(zé)任提交階段性,并要求企業(yè)提交定期安全更新報(bào)告(Periodic Safety Update Reports,PSURs)。2008年,通過(guò)了印度國(guó)家阿育吠陀、悉達(dá)、尤納尼藥物警戒規(guī)劃草案。
印度完整規(guī)范的法律法規(guī)文件不僅為印度傳統(tǒng)藥物警戒體系的建立提供法律支持,而且在法律層面上明確責(zé)任主體及其義務(wù)。此外,通過(guò)制定技術(shù)指南對(duì)藥物警戒工作的開(kāi)展加以指導(dǎo)和規(guī)范。
1.3 印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)藥物警戒體系的組織形式 印度的傳統(tǒng)藥物警戒體系屬于“地方系統(tǒng)”的藥物警戒體系,將傳統(tǒng)藥物警戒中心分為國(guó)家級(jí)藥物警戒中心(三級(jí))、地區(qū)藥物警戒中心(二級(jí))和周邊藥物警戒中心(一級(jí))。
印度政府健康與家庭福利部傳統(tǒng)醫(yī)藥管理局(Department of AYUSH,Ministry of Health and Family Welfare,Government of India)實(shí)施印度傳統(tǒng)藥物警戒計(jì)劃。國(guó)家級(jí)中心由印度傳統(tǒng)醫(yī)藥管理組織建立,國(guó)家級(jí)ASU藥物警戒資源中心(National Pharmacovigilance Resource Centre for ASU drugs,NPRC-ASU)按照區(qū)域劃分全國(guó)共設(shè)8個(gè)地區(qū)藥物警戒中心(Regional Pharmacovigilance Centers for ASU,RPC-ASU)。各地區(qū)藥物警戒中心下轄若干個(gè)周邊藥物警戒中心(Peripheral Pharmacovigilance Centers for ASU,PPC-ASU)。
此外,國(guó)家ASU藥物警戒計(jì)劃還設(shè)有國(guó)家ASU藥物警戒咨詢委員會(huì)(National Pharmacovigilance Consultative Committee for ASU Drugs,NPCC-ASU)及國(guó)家ASU藥物警戒技術(shù)指導(dǎo)委員會(huì)(National Pharmacovigilance Consultative Technical Advisory Committee for ASU Drugs,NPTAC-ASU),負(fù)責(zé)ASU藥物監(jiān)管的技術(shù)工作。國(guó)家ASU藥物警戒咨詢委員會(huì)構(gòu)成人員包括教育與科研機(jī)構(gòu)的行政首腦、監(jiān)管局等的領(lǐng)導(dǎo)人和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員,負(fù)責(zé)監(jiān)督管理與ASU藥物警戒規(guī)劃相關(guān)的行政和金融問(wèn)題。國(guó)家ASU藥物警戒技術(shù)指導(dǎo)委員會(huì)阿育吠陀科學(xué)研究所包括中央委員會(huì)主任、ASU藥物質(zhì)量控制專(zhuān)家、地區(qū)藥物警戒中心的成員、ASU體系顧問(wèn)以及各學(xué)科的專(zhuān)家代表。
印度政府健康與家庭福利部傳統(tǒng)醫(yī)藥管理局認(rèn)證的醫(yī)學(xué)院?;虼笮桶⒂屯俞t(yī)療機(jī)構(gòu)可以設(shè)置為國(guó)家ASU藥物警戒中心。較大的阿育吠陀醫(yī)學(xué)院?;蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)可以設(shè)置為地區(qū)ASU藥物警戒中心。較小的ASU醫(yī)學(xué)院?;騻€(gè)體AUS醫(yī)療診所、私立醫(yī)院、私人療養(yǎng)院、藥房等機(jī)構(gòu)等可以設(shè)置為周邊藥物警戒中心。2010年印度所有的阿育吠陀教育機(jī)構(gòu)和研究所都設(shè)立了ASU藥物警戒中心,同時(shí)臨床藥理學(xué)、臨床藥劑學(xué)、臨床毒理學(xué)、流行病學(xué)的學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)也得到了藥物警戒中心認(rèn)證。
印度傳統(tǒng)藥物警戒體系組織機(jī)構(gòu)圖見(jiàn)圖1。
圖1 印度傳統(tǒng)藥物警戒體系組織框架
1.4 傳統(tǒng)藥物警戒體系職能職責(zé) 印度傳統(tǒng)藥物警戒體系各級(jí)中心的職責(zé)既“集中”又“具體”?!凹小笔侵杆幬锞涞闹行氖怯械燃?jí)之分,不良反應(yīng)數(shù)據(jù)信息的傳遞是由下一級(jí)中心向上一級(jí)中心呈遞。“具體”是指其藥物警戒中心的設(shè)立不是政府集權(quán)的工作部門(mén),而是由大學(xué)科研機(jī)構(gòu)或醫(yī)療單位組成。
國(guó)家級(jí)ASU藥物警戒資源中心負(fù)責(zé)建立和管理ASU藥物的不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫(kù),確保印度上市后藥物安全性的統(tǒng)一監(jiān)管。地區(qū)級(jí)的藥物警戒中心負(fù)責(zé)收集周邊藥物警戒中心上報(bào)的ASU藥物不良反應(yīng)/不良事件的數(shù)據(jù),并對(duì)其進(jìn)行因果關(guān)系評(píng)價(jià),對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總并呈報(bào)至國(guó)家級(jí)藥物警戒中心,周邊藥物警戒中心負(fù)責(zé)收集上報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)ASU藥物不良反應(yīng)/不良事件數(shù)據(jù),并上報(bào)給地區(qū)藥物警戒中心。國(guó)家ASU藥物警戒中心根據(jù)上報(bào)的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分析,提取安全監(jiān)管信號(hào),采取相應(yīng)的防范措施。國(guó)家ASU藥物警戒咨詢委員對(duì)整個(gè)藥物警戒體系進(jìn)行監(jiān)管;ASU藥物警戒技術(shù)指導(dǎo)委員會(huì)對(duì)不良反應(yīng)報(bào)告的評(píng)價(jià)與理解提供專(zhuān)業(yè)化的技術(shù)支持。
印度自建立起獨(dú)立的ASU藥物警戒體系后,ASU藥物安全監(jiān)管取得了一系列的工作成效。
2.1 形成了完整的傳統(tǒng)藥物警戒三級(jí)監(jiān)管體系 印度藥物警戒體系在印度政府健康與家庭福利部傳統(tǒng)藥物管理局的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下,建立三級(jí)藥物警戒中心,形成完整的監(jiān)管體系。其藥物警戒中心多設(shè)立在ASU醫(yī)學(xué)院校、ASU醫(yī)療機(jī)構(gòu)、ASU科研院所,并且藥物警戒中心的數(shù)目在逐漸增加。印度傳統(tǒng)藥物警戒監(jiān)管體系既有政府部門(mén)參與又有專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)參與,實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管與專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)技術(shù)把控相結(jié)合。
2.2 傳統(tǒng)藥物的不良反應(yīng)報(bào)告率增幅顯著 原先極少量的不良反應(yīng)/不良事件報(bào)告數(shù)快速增長(zhǎng),并且有詳細(xì)的不良反應(yīng)報(bào)告和因果關(guān)系評(píng)價(jià)。
2.3 傳統(tǒng)藥物警戒教育大大提升 印度在阿育吠陀等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究生的課程中加入了藥物警戒的內(nèi)容,培養(yǎng)一批從事傳統(tǒng)藥物警戒監(jiān)管與研究的教師、醫(yī)師和醫(yī)療輔助人員。
2.4 提高傳統(tǒng)藥物注冊(cè)的安全性要求 印度政府傳統(tǒng)醫(yī)藥管理局要求藥品注冊(cè)機(jī)構(gòu)在認(rèn)證新藥時(shí)將藥物警戒作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。
印度在2008年即頒布了阿育吠陀、悉達(dá)、尤納尼藥物警戒規(guī)劃草案,經(jīng)過(guò)近十年的監(jiān)管實(shí)踐,取得了一系列的成效,可以看出其對(duì)傳統(tǒng)藥物安全使用的重視。對(duì)我國(guó)傳統(tǒng)藥物的安全性監(jiān)管具有重要的啟示。
3.1 完善我國(guó)藥物警戒體系 我國(guó)是草藥使用大國(guó),但仍沒(méi)有明確針對(duì)中藥藥物警戒的監(jiān)管體系??稍诜审w系方面,借鑒印度傳統(tǒng)藥物監(jiān)管體系,在我國(guó)應(yīng)建立一套完整規(guī)范的傳統(tǒng)藥物警戒法律法規(guī)體系。首先,應(yīng)強(qiáng)化傳統(tǒng)藥物警戒工作必須有法可依,《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》的出臺(tái)走出了中醫(yī)藥立法的第一步,可為傳統(tǒng)藥物的安全監(jiān)管提供法律保障。其次,我國(guó)可制定一部專(zhuān)門(mén)的藥物警戒法規(guī),不僅對(duì)藥物警戒相關(guān)活動(dòng)和程序進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定,還要明確各責(zé)任主體的職責(zé)、法律義務(wù)和法律責(zé)任,特別是應(yīng)強(qiáng)化各責(zé)任主體的責(zé)任。例如明確中醫(yī)藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)在中藥使用過(guò)程中都要發(fā)揮安全監(jiān)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)管理的作用,包括上報(bào)ADR、開(kāi)展藥物警戒教育、采取警戒措施,防止和減少傳統(tǒng)藥物的安全問(wèn)題[8-9]。
在組織體系方面,建議在我國(guó)藥品評(píng)價(jià)中心內(nèi)設(shè)置傳統(tǒng)藥物警戒專(zhuān)家咨詢委員會(huì),專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)傳統(tǒng)藥物警戒問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估和研究,如對(duì)中醫(yī)藥相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,對(duì)上市后藥品安全性進(jìn)行研究等。并依據(jù)評(píng)估或研究結(jié)果向國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)提供建議,以支持CFDA對(duì)相關(guān)藥品做出適當(dāng)?shù)谋O(jiān)管決策。
3.2 提升傳統(tǒng)藥物警戒監(jiān)測(cè)的專(zhuān)業(yè)性 藥物警戒中心設(shè)立在醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研機(jī)構(gòu),更符合傳統(tǒng)藥物警戒的學(xué)科特點(diǎn),有利于實(shí)施醫(yī)學(xué)院校傳統(tǒng)藥物警戒教育。這些傳統(tǒng)醫(yī)藥的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)中設(shè)立藥物警戒中心,使不良反應(yīng)的呈報(bào)更加便利快捷、所獲取的數(shù)據(jù)也更加豐富和真實(shí),可以切實(shí)反映日常醫(yī)療活動(dòng)中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),而且可以提高病例的隨訪率,便于對(duì)安全信號(hào)進(jìn)行追蹤,繼而獲取精確、有效的藥物安全信息。而且,藥物不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)、理解與防范需要多機(jī)構(gòu)、多學(xué)科,特別是專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)共同參與。
我國(guó)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的設(shè)立更偏向于政府部門(mén),以國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局和其直屬的國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心為主導(dǎo),各省級(jí)(含直轄市)、設(shè)區(qū)的市級(jí)/縣級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)和其直屬的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)部門(mén)共同組成了ADR監(jiān)測(cè)體系。我國(guó)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心脫離了醫(yī)院、藥房等直接藥物安全信息來(lái)源的機(jī)構(gòu),不利于病例的隨訪、安全信號(hào)的追蹤。而且,所有的藥物共用同一套不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系,沒(méi)有將中藥及其他傳統(tǒng)藥物獨(dú)立出來(lái),對(duì)中藥的安全性監(jiān)測(cè)缺乏針對(duì)性和更專(zhuān)業(yè)的團(tuán)隊(duì)。
因此,可以借鑒印度模式,在國(guó)家藥物警戒體系中建立傳統(tǒng)藥物警戒中心。其一,可以建立不同級(jí)別的傳統(tǒng)藥物警戒中心,可先將各地區(qū)優(yōu)秀中醫(yī)藥科研院所、國(guó)家重點(diǎn)中醫(yī)藥類(lèi)院校及大型三級(jí)甲等醫(yī)院作為藥物警戒中心試點(diǎn),便于及時(shí)收集傳統(tǒng)藥物不良反應(yīng)及其他用藥安全問(wèn)題,也有利于藥物警戒人才的培養(yǎng)。其二,可以設(shè)立傳統(tǒng)藥物警戒技術(shù)咨詢委員會(huì),依據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論開(kāi)展藥物不良反應(yīng)評(píng)價(jià)與理解工作。加強(qiáng)不良反應(yīng)/不良事件的因果關(guān)系評(píng)價(jià),重視對(duì)不良反應(yīng)的理解,能夠從更深層次關(guān)注藥物不良反應(yīng)發(fā)生的原因,有效做好傳統(tǒng)藥物警戒的防范,提高用藥安全。
近年來(lái),隨著公眾對(duì)藥品安全的日益關(guān)注,各國(guó)政府都高度關(guān)注藥物警戒體系的建立與完善,以便更好地保障公眾健康。印度在《藥品化妝品法案》附表Y的系統(tǒng)下建立獨(dú)立的傳統(tǒng)藥物警戒體系,實(shí)施傳統(tǒng)藥物警戒計(jì)劃設(shè)立專(zhuān)門(mén)的傳統(tǒng)藥物相關(guān)的組織機(jī)構(gòu)體系,配備專(zhuān)業(yè)人員參與傳統(tǒng)藥物警戒的實(shí)施[6,10-11]。
雖然實(shí)施時(shí)間不長(zhǎng),但建立的ASU傳統(tǒng)藥物監(jiān)測(cè)體系組織了多次學(xué)術(shù)會(huì)議以及與WHO合作的培訓(xùn)計(jì)劃,而且實(shí)施傳統(tǒng)藥物警戒計(jì)劃以來(lái)取得了一定的成效,為傳統(tǒng)藥物的安全警戒提供參考。印度作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并存的國(guó)家,已建立一套較為適合國(guó)情發(fā)展的藥物警戒系統(tǒng)。中醫(yī)學(xué)與印度醫(yī)學(xué)相似,也有一套基本理論指導(dǎo)中藥的合理使用,而且在傳統(tǒng)用藥過(guò)程中也都滲透著警戒認(rèn)識(shí)與警戒思想,是與西方醫(yī)藥學(xué)截然不同的醫(yī)學(xué)體系,探討建立獨(dú)立的傳統(tǒng)藥物警戒監(jiān)測(cè)體系,有利于促進(jìn)中國(guó)傳統(tǒng)藥物的安全合理應(yīng)用[12-15]。
本文通過(guò)對(duì)印度傳統(tǒng)藥物警戒體系的簡(jiǎn)單介紹,希望能從中學(xué)習(xí)到一些先進(jìn)的理念,并結(jié)合我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥的自身國(guó)情,借鑒探索出具有我國(guó)特色的傳統(tǒng)藥物警戒體系。
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