趙俊芳，候?qū)毩郑瑥埿l(wèi)東*

0 引言

循證藥學(xué)是將循證醫(yī)學(xué)的思想、原則與方法應(yīng)用于臨床藥學(xué)實(shí)踐的過程。即基于臨床藥學(xué)實(shí)踐過程中的問題，檢索、評價(jià)與應(yīng)用高質(zhì)量藥物證據(jù)，并充分考慮患者意愿和價(jià)值觀，制定臨床用藥決策，同時(shí)監(jiān)測和評價(jià)患者用藥效果、促進(jìn)合理用藥[1]。

2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，呼吸系統(tǒng)疾病位居第4[2]，下呼吸道感染是2010年全球單病種排序第2位的疾病[3]。在前期研究中，已將某市中心醫(yī)院呼吸系統(tǒng)疾病列為首批第一個(gè)循證藥學(xué)研究目標(biāo)系統(tǒng)疾病。某市中心醫(yī)院2015年前10位呼吸系統(tǒng)單病種與2010年全疆、全國及全球疾病負(fù)擔(dān)(Global Burden of Disease Study，GBD)比較[4]，肺炎占比高于全疆、全國和全球[5]。

本研究分析2015年某市中心醫(yī)院住院患者社區(qū)獲得性肺炎(以下簡稱CAP)的用藥合理性和費(fèi)用等，以可能存在的用藥問題為切入點(diǎn)，為某市中心醫(yī)院首批循證用藥干預(yù)病種提供基線材料。

1 資料與方法

1.1 研究對象與資料來源 以某市中心醫(yī)院電子病歷數(shù)據(jù)庫收錄2015年出院病歷中第一診斷為CAP為調(diào)查對象，收集其疾病、費(fèi)用和用藥信息。

1.2 研究內(nèi)容 2015年CAP的藥品使用頻數(shù)、費(fèi)用和用藥數(shù)據(jù)等，循證分析其用藥合理性。

1.3 資料處理 本次調(diào)查采用國際疾病分類(ICD-10)標(biāo)準(zhǔn)(表1)，統(tǒng)計(jì)以CAP為出院記錄第一診斷的記錄，按住院患者使用藥物金額、藥物頻次、藥理作用等統(tǒng)計(jì)住院患者的費(fèi)用、用藥情況。

表1 納入疾病的ICD-10診斷編碼

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 用Excel整理分析數(shù)據(jù)，主要采用頻數(shù)、占比和構(gòu)成比描述統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 住院患者基本情況 某市中心醫(yī)院2015年呼吸系統(tǒng)疾病出院3 306人次，其中CAP出院患者355人次，占10.74%，男/女性別比1.10∶1，漢族/少數(shù)民族比是25.16%。其中≤18歲占9.24%；19～30歲占12.60%；31～50歲占19.70%；51～59歲占19.16%；≥60歲占38.86%。平均年齡(42.32±12.04)歲。人均住院天數(shù)11.34 d，平均住院費(fèi)用10 921.7元，人均診療費(fèi)用2 898.26元。

2.2 CAP患者住院期間用藥總體情況 統(tǒng)計(jì)355份住院患者病歷中的長期醫(yī)囑中用藥品種數(shù)，見表2。

表2 肺炎患者總體用藥一覽表

如表2中所示，人均用藥品種數(shù)在1～20個(gè)的有332人次，累計(jì)占比93.5%；人均用藥品種數(shù)>20的有23人次，累計(jì)占比7.89%。

2.3 CAP患者的藥品使用情況

2.3.1 CAP患者的住院期間用藥及費(fèi)用情況 355份CAP病歷中，人均用藥品種數(shù)≤20種的病歷數(shù)可達(dá)92.11%，故本文對藥品消耗費(fèi)用前20名的藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)排名。見表3。

如表3所示，消耗費(fèi)用排名前20的藥品累計(jì)費(fèi)用構(gòu)成比(藥占比)為60.4%，其中涵蓋了抗菌藥物12種，費(fèi)用累計(jì)構(gòu)成比(藥占比)34.4%，平喘化痰藥物3種，費(fèi)用構(gòu)成比(藥占比)10%，其他(改善循環(huán)輔助用藥)5種，費(fèi)用構(gòu)成比(藥占比)14.4%。藥品消耗費(fèi)用排名前3位的依次是頭孢西丁(5.4%)、溴己新針(4.7%)和人血白蛋白注射液(4.6%)。

表3 按照藥品總消耗費(fèi)用排序一覽表

2.3.2 CAP患者住院期間用藥頻次情況 本文對藥品在病歷中出現(xiàn)的次數(shù)(病例數(shù))前20名進(jìn)行統(tǒng)計(jì)排名。見表4。

由表4可以看出，CAP患者在住院期間用藥頻次由高到低依次為糖皮質(zhì)激素、化痰平喘藥物、補(bǔ)液藥物、抗感染藥物、抗過敏藥物。

2.3.3 CAP患者治療用藥國內(nèi)外指南的比較 如表5所示，共納入于2011-2016年發(fā)布的6個(gè)指南：涉及歐洲和亞洲4個(gè)國家，除中國外均為發(fā)達(dá)國家；含循證指南5個(gè)，非循證指南1個(gè)。6個(gè)指南均提到治療前需對CAP入院患者進(jìn)行病情評估(評分)，涉及8項(xiàng)指標(biāo)，但無1個(gè)指南包括全部8項(xiàng)指標(biāo)，其中，中國(2016)提及5項(xiàng)、中國急診(2015)提及4項(xiàng)，中國(兒童)、芬蘭指南均提及3項(xiàng)；美國、NICE指南僅提及2項(xiàng)指標(biāo)。藥物治療具體推薦意見總結(jié)如下：β-內(nèi)酰胺類抗生素：6個(gè)指南均推薦。大環(huán)內(nèi)酯或四環(huán)素：6個(gè)指南均推薦。β-內(nèi)酰胺類抗生素+大環(huán)內(nèi)酯類：僅中國的2個(gè)(2016,2015急診)指南推薦，NICE、芬蘭非常規(guī)使用，中國(兒童)及美國未提及。喹諾酮類：僅中國的2個(gè)(2016,2015急診)指南推薦，NICE、美國非常規(guī)使用，中國(兒童)及芬蘭未提及。糖皮質(zhì)激素：中國急診(2015)推薦，余5個(gè)指南未提及?？共《舅幬铮褐袊?2016)，中國(兒童2013)，芬蘭指南推薦，其余3個(gè)指南未提及。補(bǔ)液改善微循環(huán)：6個(gè)指南均未提及。

表4 按照藥品出現(xiàn)頻次排序一覽表

表5 CAP相關(guān)指南用藥情況比較指南名稱

注：√：推薦；×：非常規(guī)使用；—：未提及。①The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age:Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America，②Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults(CG191)，③Finnish guidelines for the treatment of community-acquired pneumonia and pertussis in children

3 討論

3.1 2015年某市三甲醫(yī)院CAP住院患者一般情況分析 結(jié)果表明，CAP發(fā)病率在本市無明顯性別和民族差異；年齡結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道的CAP流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果基本一致[6]。在住院費(fèi)構(gòu)成比方面，我國與發(fā)達(dá)國家存在明顯不同。已有文獻(xiàn)報(bào)道，我國CAP住院費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例最大[7]，與本研究結(jié)果一致；而發(fā)達(dá)國家床位費(fèi)占第1位[8-9]。

3.2 抗感染藥物 6個(gè)指南(CAP)均推薦使用抗菌藥物抗感染治療，其中，β-內(nèi)酰胺類抗生素、大環(huán)內(nèi)酯或四環(huán)素均為6個(gè)指南共同推薦，β-內(nèi)酰胺類抗生素+大環(huán)內(nèi)酯類：僅中國的2個(gè)(2016,2015急診)指南推薦，NICE、芬蘭非常規(guī)使用，中國(兒童)及美國未提及。而在該醫(yī)院中頭孢西丁使用頻次及單藥品費(fèi)用最高(見表3、表4)，其次為大環(huán)內(nèi)酯類，通過調(diào)取抗菌藥物使用的詳細(xì)信息，抗菌藥物聯(lián)用的頻次為19.21%(頭孢西丁聯(lián)合阿奇霉素11.82%，頭孢呋辛聯(lián)合阿奇霉素7.39%)，頭孢西丁為頭霉素類抗菌藥物，抗菌譜相當(dāng)于二代頭孢菌素，但是對厭氧菌有較好的抗菌作用，在各國的CAP指南中均不作為經(jīng)驗(yàn)治療的首選抗菌藥物，考慮與該院β-內(nèi)酰胺類抗生素細(xì)菌耐藥率高有關(guān)。另外，由表3可以看出，在抗感染藥物費(fèi)用排名前5位中出現(xiàn)了萬古霉素和泰能(亞胺培南西司他丁鈉)，依據(jù)各國指南，均不在非重癥肺炎的推薦藥物內(nèi)，考慮原因可能跟兩種藥品單價(jià)較高，同時(shí)老齡患者(≥60歲占38.86%)多合并基礎(chǔ)疾病，感染不容易控制有一定關(guān)系，但仍可反映出在CAP(非重癥)中經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物存在不合理之處，需循證干預(yù)臨床用藥。

3.3 平喘化痰藥物 某市三甲醫(yī)院消耗費(fèi)用排名前20的藥品共使用3個(gè)化痰平喘類品規(guī)(表3)，占總金額的10%用藥頻次排名前20位的化痰平喘藥物占據(jù)了5種(表4)，頻次分布為24.4%～44%，而納入的6個(gè)指南(CAP)中均未推薦使用止咳平喘藥，指南中僅提及對重度肺炎可能會有所獲益，說明該類藥物存在過度使用的問題，考慮原因，某市為油田城市，人口中職工占比較大，醫(yī)療保險(xiǎn)參保率、繳費(fèi)率達(dá)100%，油田企業(yè)補(bǔ)助較高，醫(yī)療保險(xiǎn)基金年年有結(jié)余，故醫(yī)療保險(xiǎn)政策較寬松[10]，加上患者有住院就想輸液，輸液越多，好的越快，有咳嗽、咳痰癥狀就急需控制癥狀的心理，導(dǎo)致過度治療，需循證干預(yù)臨床用藥。

3.4 改善微循環(huán)輔助用藥 由表3可以看出，血液制品、改善循環(huán)藥物費(fèi)用排名前20占據(jù)了5種，費(fèi)用貢獻(xiàn)了10.5%。而納入的6個(gè)指南中均未提及該類藥物，說明在CAP的藥物治療中，此類藥品存在過度使用的問題?？紤]原因，跟此類藥品適應(yīng)證廣泛、老齡患者(≥60歲占38.86%)多合并基礎(chǔ)疾病、價(jià)格高有關(guān)。需要后續(xù)尋求相關(guān)循證藥學(xué)證據(jù)，降低此類藥物的臨床使用率，降低住院患者藥占比。

3.5 其他類藥物 由表4可以看出，糖皮質(zhì)激素、補(bǔ)液藥物、抗過敏藥物均在使用頻次前20名中，在納入的6個(gè)指南當(dāng)中，均未提及上述用藥種類，考慮原因，推測與本地區(qū)春秋多風(fēng)沙，夏冬季氣候干燥，居民普遍患有季節(jié)性鼻炎、過敏性鼻炎有關(guān)。提示急需要醫(yī)生循證規(guī)范治療和臨床藥師的合理用藥宣教。

3.6 本文的局限性 本文僅調(diào)查2015年1年內(nèi)用藥數(shù)據(jù)，缺乏對本院不同年份間用藥情況的縱向?qū)Ρ?，不能完全反映本地區(qū)CAP的治療情況。文獻(xiàn)檢索未檢出CAP疾病的人均住院天數(shù)和疾病負(fù)擔(dān)的全國性數(shù)據(jù)，無法進(jìn)行橫向比較。

4 結(jié)論

基于上述某市中心醫(yī)院2015年CAP住院患者一般情況、藥品費(fèi)用、用藥頻次及治療用藥國內(nèi)外指南的對比分析，CAP住院患者在性別、民族、年齡方面數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)報(bào)道的CAP流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果基本一致[6]。CAP在住院費(fèi)構(gòu)成比方面，藥費(fèi)所占比例最大，與發(fā)達(dá)國家存在明顯不同[7]，發(fā)達(dá)國家床位費(fèi)占第一位[8-9]。CAP治療存在抗感染藥物選藥起點(diǎn)高，選藥不適宜、聯(lián)合用藥出現(xiàn)頻率高的問題。平喘化痰藥物、糖皮質(zhì)激素、補(bǔ)液藥物、抗過敏藥物、改善微循環(huán)等對癥輔助用藥存在用藥指證過寬及過度使用問題，國內(nèi)外指南均未提及使用上述類別藥物，尚缺乏高質(zhì)量比較有效性、安全性、適用性、經(jīng)濟(jì)學(xué)的證據(jù)支持其臨床使用；提示應(yīng)關(guān)注CAP抗菌藥物使用的合理性、本地區(qū)細(xì)菌耐藥性和對癥治療輔助用藥成本-效果，加強(qiáng)循證藥學(xué)證據(jù)干預(yù)。

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