曾 艷，王 可

0 引言

二甲雙胍應(yīng)用于臨床已有50多年的歷史,近年來(lái)雖然有多個(gè)新型降糖藥物上市，但二甲雙胍仍是全球使用量迅速增加的經(jīng)典口服降糖藥物。二甲雙胍有良好的單藥/聯(lián)合治療的療效和安全性證據(jù)，良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益證據(jù)，以及心血管并發(fā)癥預(yù)防等方面明確的臨床證據(jù)，該藥已經(jīng)成為全球控制糖尿病的核心藥物[1]。國(guó)內(nèi)外指南均主張，如果無(wú)禁忌證和不耐受，二甲雙胍是治療2型糖尿病的首選和全程藥物，且應(yīng)一直保留在糖尿病治療方案中[2-3]。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)了許多患者對(duì)二甲雙胍的認(rèn)知存在較多誤區(qū)，如認(rèn)為二甲雙胍對(duì)肝腎功能有較大程度的損傷，二甲雙胍是減肥藥等，而對(duì)于二甲雙胍的禁忌證等方面的認(rèn)知基本缺失。這在一定程度降低了患者二甲雙胍服藥的依從性和安全性[4]。為幫助患者提高對(duì)二甲雙胍的認(rèn)知度，增加用藥的依從性，對(duì)患者實(shí)施二甲雙胍用藥教育十分必要。本研究旨在通過(guò)明確藥師對(duì)內(nèi)分泌科2型糖尿病住院患者實(shí)施二甲雙胍床旁用藥教育，提高其對(duì)二甲雙胍的認(rèn)知度，分析相關(guān)因素的影響，優(yōu)化床旁用藥教育的模式，為改進(jìn)藥師的用藥教育，促進(jìn)臨床安全合理用藥提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2017年3月7日至2017年5月3日首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院內(nèi)分泌病區(qū)入院的2型糖尿病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因認(rèn)知障礙、病情嚴(yán)重等原因不能配合調(diào)查或教育的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①因某些原因(腎功能中重度減退、計(jì)劃妊娠等)不適合應(yīng)用二甲雙胍的患者；②拒絕接受調(diào)查或教育的患者；③入院后48 h內(nèi)未接受調(diào)查的患者；④出院時(shí)調(diào)查失訪的患者。

1.2 研究?jī)?nèi)容與方法 入院后收集患者的人口學(xué)信息、疾病病史及用藥史等，并根據(jù)患者所在診療組進(jìn)行分組。2017年3月7日至4月4日診療1組的患者為對(duì)照組，診療2組的患者為研究組，2017年4月5日至5月3日診療1組的患者為研究組，診療2組的患者為對(duì)照組。以問(wèn)卷調(diào)查的方式在入院48 h之內(nèi)對(duì)兩組患者進(jìn)行二甲雙胍認(rèn)知度調(diào)查。研究組在初始調(diào)查后,藥師根據(jù)患者認(rèn)知度測(cè)試結(jié)果，結(jié)合書面教育材料對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的床旁用藥教育。用藥教育內(nèi)容包括二甲雙胍藥理作用、品種規(guī)格、用法用量、主要不良反應(yīng)、禁忌證及注意事項(xiàng)。在出院前(住院5 d后)再次對(duì)兩組患者進(jìn)行二甲雙胍認(rèn)知度調(diào)查，調(diào)查后對(duì)兩組患者的認(rèn)知薄弱處均給予補(bǔ)充糾正。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 為客觀評(píng)價(jià)患者對(duì)二甲雙胍的認(rèn)知程度，設(shè)計(jì)共含15道單項(xiàng)選擇題的二甲雙胍用藥知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容見(jiàn)表1。出院調(diào)查問(wèn)卷與入院調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容一致，但題目順序打亂。問(wèn)卷得分作為患者認(rèn)知度評(píng)價(jià)的指標(biāo)，每答對(duì)1題記1分，滿分15分。

表1 調(diào)查問(wèn)卷涉及用藥教育內(nèi)容

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以“中位數(shù)和四分位間距M[Q1-Q3]”表示，用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney U(研究組和對(duì)照組出入院調(diào)查得分差值比較)及兩相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗(yàn)Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)(研究組和對(duì)照組的調(diào)查得分前后比較)；計(jì)數(shù)資料則用χ2檢驗(yàn)及配對(duì)χ2檢驗(yàn)(兩組出入院調(diào)查正確率比較)；調(diào)查得分的影響因素采用多元線性逐步回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究期間共有78例2型糖尿病患者入組，其中研究組36例，對(duì)照組42例。兩組患者一般資料(年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、既往是否服用二甲雙胍、既往是否接受用藥教育、戶口及文化程度)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；既往是否服用二甲雙胍的患者在兩組的分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 基礎(chǔ)調(diào)查結(jié)果 78例患者接受入院二甲雙胍認(rèn)知度調(diào)查的患者問(wèn)卷得分情況，見(jiàn)表3。

2.3 相關(guān)因素對(duì)患者入院調(diào)查得分的影響 以入院得分為應(yīng)變量，年齡、性別、農(nóng)民/市民、文化程度、入院前是否曾接受用藥教育和是否曾服用二甲雙胍為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。結(jié)果顯示，文化程度及是否曾服用二甲雙胍是患者入院調(diào)查得分的影響因素，見(jiàn)表4。文化程度和入院前是否曾服用二甲雙胍是影響入院認(rèn)知度得分的顯著影響因素。

表2 兩組患者的一般資料比較(例，%)

注：*其他疾病包括嚴(yán)重感染、呼吸道疾病、腎功能不全等；#是否曾用藥兩組患者分布比較，P<0.05

表3 78例患者入院認(rèn)知度調(diào)查結(jié)果

2.4 藥師床旁用藥教育后患者認(rèn)知度的變化 分別對(duì)研究組和對(duì)照組入院和出院二甲雙胍調(diào)查問(wèn)卷得分情況進(jìn)行比較，兩組入院與出院的得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者入院及出院認(rèn)知度調(diào)查得分的比較(Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn))

2.5 兩組患者出院與入院調(diào)查總分差值的比較 因兩組患者既往是否服用二甲雙胍分布存在差異，故按照患者入院前是否使用二甲雙胍進(jìn)行分層分析。對(duì)于既往使用二甲雙胍的患者及未使用二甲雙胍的患者，研究組出院與入院調(diào)查得分差值均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者入院及出院認(rèn)知度調(diào)查得分差值的比較(Mann-Whitney U檢驗(yàn))

2.6 兩組患者出入院調(diào)查每題正確率比較 采用McNemar配對(duì)卡方檢驗(yàn)比較兩組入院調(diào)查正確率與出院調(diào)查正確率，結(jié)果顯示，12/15題目研究組調(diào)查前后正確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而對(duì)照組調(diào)查前后正確率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但胃溶片用藥時(shí)間兩組調(diào)查前后正確率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且正確率均較低；腸溶片用藥時(shí)間兩組調(diào)查前后正確率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且正確率均較高。

對(duì)15道題按研究組出院答題正確率進(jìn)行排序，正確率<50%的題目分別為呼吸相關(guān)禁忌、降糖機(jī)制、腸溶片日最大劑量、胃溶片用藥時(shí)間、胃溶片日最大劑量。

表4 78例患者入院調(diào)查得分相關(guān)因素回歸分析結(jié)果

表7 兩組患者入院與出院調(diào)查正確率的配對(duì)卡方檢驗(yàn)結(jié)果

注：*不符合檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

2.7 相關(guān)因素對(duì)患者出入院調(diào)查得分差值的影響分析 以出入院調(diào)查得分差值為應(yīng)變量，年齡、性別、農(nóng)民/市民、文化程度、是否曾接受用藥教育、是否曾服用二甲雙胍和入院總分為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示,性別及是否曾服用二甲雙胍是患者入院調(diào)查得分的影響因素，見(jiàn)表8。女性患者認(rèn)知度提高程度高于男性，且既往未曾服用二甲雙胍的患者認(rèn)知度提高程度高于既往服用者。

表8 研究組患者出入院調(diào)查得分差值相關(guān)因素回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 2型糖尿病住院患者對(duì)于二甲雙胍的認(rèn)知度低 結(jié)果表明，2型糖尿病住院患者對(duì)于二甲雙胍的藥理作用、用法用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、適應(yīng)證及禁忌證方面的認(rèn)識(shí)度水平均較低。患者的文化程度對(duì)患者對(duì)藥物認(rèn)知度有顯著影響,文化程度高的患者一般健康素養(yǎng)較高，對(duì)二甲雙胍的認(rèn)知度較高。而服用過(guò)二甲雙胍的患者由于對(duì)自身服用過(guò)的藥品有所關(guān)注，所以認(rèn)知度較未服用的患者高。但是文化程度本科以上的患者平均分僅為3.3分(滿分15分)，服用過(guò)二甲雙胍的患者平均分也僅為3.6分。分析原因，一部分患者對(duì)自身疾病及相關(guān)藥物漠不關(guān)心；而另一部分患者對(duì)用藥信息不缺乏關(guān)注也不缺乏信息的來(lái)源，但不能理解信息或錯(cuò)誤理解同樣使他們對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)存在較多的誤區(qū)。如大部分患者閱讀過(guò)藥品說(shuō)明書，但說(shuō)明書中冗長(zhǎng)而專業(yè)的文字讓部分患者望而卻步或似懂非懂，未抓住重要信息，甚至產(chǎn)生錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)[5]，如二甲雙胍說(shuō)明書中提到“口服本品期間，定期檢查腎功能”，患者錯(cuò)誤理解為二甲雙胍傷腎。較多患者的藥物信息來(lái)自互聯(lián)網(wǎng)等，而互聯(lián)網(wǎng)上的藥物信息良莠不齊，患者無(wú)法甄別?；颊咧g錯(cuò)誤信息的傳播也是患者用藥誤區(qū)的重要來(lái)源，如二甲雙胍傷肝傷腎的錯(cuò)誤信息多來(lái)自于病友之間的相互交流。在這個(gè)不缺乏信息的時(shí)代，需要專業(yè)的人士(如藥師)來(lái)引導(dǎo)患者正確地理解消化這些信息。

3.2 藥師床旁教育可顯著提高患者用藥認(rèn)知度 研究結(jié)果顯示，兩組患者入院與出院調(diào)查得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究組出入院得分的提高顯著高于對(duì)照組。在內(nèi)分泌病區(qū)住院期間，醫(yī)生和護(hù)士對(duì)患者也會(huì)進(jìn)行不同形式的用藥指導(dǎo)，但指導(dǎo)的方式比較隨意，缺乏系統(tǒng)性和針對(duì)性。對(duì)于研究組，藥師床旁教育是在通過(guò)基礎(chǔ)調(diào)研的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，根據(jù)患者的認(rèn)知情況對(duì)教育內(nèi)容和形式進(jìn)行簡(jiǎn)單的設(shè)計(jì)，并輔助書面教育材料，在醫(yī)生及護(hù)士用藥指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，顯著提高了患者對(duì)二甲雙胍的認(rèn)知度。

隨著醫(yī)改的推進(jìn)，藥品加成的取消，醫(yī)院藥師在藥品供應(yīng)上的角色將進(jìn)一步消弱，需要不斷擴(kuò)充藥學(xué)服務(wù)的廣度和深度。2017年，北京市屬醫(yī)院把“特殊患者可享臨床藥師出院用藥床旁指導(dǎo)”作為落實(shí)醫(yī)改便民措施之一。藥師床旁教育在患者住院期間進(jìn)行的一對(duì)一教育，克服了時(shí)間限制，注重患者主觀能動(dòng)性，強(qiáng)化患者自我管理意識(shí)[6]；針對(duì)性地解釋目前用藥的目的，講述相關(guān)用藥知識(shí)，滿足患者對(duì)藥物信息的需求，糾正患者及家屬不正確的觀念，消除他們對(duì)藥物的疑慮，提高用藥依從性，從而使其更好地配合治療，在臨床工作有序進(jìn)展中起到了重要的作用。

3.3 優(yōu)化床旁教育模式 不同性別的糖尿病患者對(duì)藥物指導(dǎo)、健康教育的認(rèn)知存在差異[7]，本研究結(jié)果顯示，對(duì)女性患者的教育效果顯著好于男性患者?？赡苁怯捎谀行暂^女性患者意志堅(jiān)定，改變其認(rèn)知或建立新的認(rèn)知難度較大，但認(rèn)知一旦改變或建立不易動(dòng)搖。故需針對(duì)不同性別患者選擇不同的用藥教育方式[8]。以后對(duì)于男性患者的用藥教育，藥師可能需要投入更多的精力，采取更為有效的溝通方式。如對(duì)于錯(cuò)誤的認(rèn)知，要通過(guò)深入溝通，了解他們產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)的原因，利用扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)進(jìn)行反駁；對(duì)于他們忽略的知識(shí)，強(qiáng)調(diào)這方面的認(rèn)知對(duì)于其疾病控制及用藥安全的重要性；還可采用同伴教育方式，如可通過(guò)對(duì)家屬進(jìn)行用藥指導(dǎo)，改善患者的用藥認(rèn)識(shí)[9]。

本研究顯示，對(duì)既往服用過(guò)二甲雙胍的患者的教育效果較未服用過(guò)者差?？赡苁且?yàn)檫@些患者既往通過(guò)閱讀說(shuō)明書，上網(wǎng)查閱相關(guān)信息，接受公眾媒體宣教等各種途徑自行了解藥物，對(duì)藥物存在一定的認(rèn)識(shí)。由于專業(yè)理解能力差，認(rèn)識(shí)并非完全正確。而已形成的認(rèn)識(shí)較難糾正，故用藥教育效果差于初次服用藥物且初次接觸藥物信息的患者。我們提倡患者用藥教育應(yīng)盡早，在患者初始用藥時(shí)給予充分的用藥教育，對(duì)患者益處更大。同時(shí)用藥教育時(shí)注意叮囑患者不要聽(tīng)從相關(guān)信息而擅自更改用藥[10]，有用藥問(wèn)題時(shí)及時(shí)咨詢醫(yī)生或藥師。

本研究發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍呼吸相關(guān)禁忌證、腸溶片及胃溶片日最大劑量、藥理作用等內(nèi)容教育后正確率也在50%以下。在后續(xù)的患者教育過(guò)程中，可采取如下措施：①根據(jù)患者個(gè)體情況，進(jìn)一步設(shè)計(jì)個(gè)體化教育內(nèi)容，如糖尿病合并阻塞性睡眠暫停(OSA)缺氧風(fēng)險(xiǎn)高的患者，重點(diǎn)進(jìn)行二甲雙胍呼吸相關(guān)的禁忌證用藥知識(shí)的教育，確保用藥安全。②根據(jù)患者情況、教育的內(nèi)容進(jìn)一步設(shè)計(jì)個(gè)體化教育方式，如對(duì)于自行調(diào)整劑量的患者，對(duì)于藥物日最大量的教育需強(qiáng)調(diào)藥物過(guò)量服用的后果，提高患者的關(guān)注度；如教育藥理作用等較為專業(yè)的用藥知識(shí)時(shí)，藥師可用通俗易懂的話語(yǔ)，采取比喻、故事、圖片等輔助教育方式，確?；颊吣軌蛘_地理解記憶。

本研究納入研究的對(duì)象較少，為便于操作，同診療組患者之間相互影響，發(fā)生信息污染，未采取隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，而用所屬診療組自然分組方式，可能對(duì)研究結(jié)果造成一定影響。藥師床旁用藥教育模式仍需在以后的臨床實(shí)踐過(guò)程中進(jìn)一步探討優(yōu)化。

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