傅國 譚挺生 區(qū)學(xué)明 李間歡

（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 廣東 佛山528200）

前言

顱內(nèi)血腫為臨床常見病，需行鉆孔引流術(shù)治療，將血腫清除，挽救患者的生命。傳統(tǒng)外科手術(shù)過程中，術(shù)者需根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)定位血腫。但由于病例的千差萬別，手術(shù)差異性同樣較大。目前，醫(yī)學(xué)3D打印已經(jīng)替代或部分替代了醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)累積，讓手術(shù)如同流水線生產(chǎn)一樣按照預(yù)計(jì)圖紙完成。本文隨機(jī)選取本院2016年10月—2017年10月收治的顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)患者60例作為樣本，觀察了3D打印的應(yīng)用效果：

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年10月—2017年10月收治的顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)患者60例作為樣本，根據(jù)定位方法的不同，將其分為傳統(tǒng)定位與三維打印組兩組。傳統(tǒng)定位組患者資料：例數(shù)：30例。年齡（39～87）歲，平均（58.48±2.84）歲。疾病類型：慢性硬膜下血腫12例、高血壓腦出血10例、丘腦血腫8例。三維打印組患者資料：例數(shù)：30例。年齡（40～85）歲，平均（58.52±2.60）歲。疾病類型：慢性硬膜下血腫11例、高血壓腦出血11例、丘腦血腫8例。兩組具有可比性（P＞0.05）。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）病人血腫＜10ml或＞30ml者排除。（2）需開顱去骨瓣者排除。（3）合并其他系統(tǒng)重大疾病者排除。（4）患者術(shù)前均已簽署知情同意書。

1.3 方法

傳統(tǒng)定位組采用CT輔助定位。三維打印組采用三維打印技術(shù)定位：（1）建立三維模型：根據(jù)顱腦CT檢查結(jié)果，明確血腫面積。將CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics17.0軟件中，建立顱腦及血腫三維模型。（2）構(gòu)件面具：在顱腦三維模型上設(shè)計(jì)“面具”，勾畫鼻梁、顴弓等面部重點(diǎn)標(biāo)志，為血腫位置的確定奠定基礎(chǔ)。（3）穿刺通道的建立：由急診科選擇合適病例，CT掃描后使用mimics系列軟件重建病人三維模型，精確觀察血腫以及各顱內(nèi)大血管位置，精確選擇進(jìn)針通道，基于頭部外輪廓建立貼合頭皮的模型，并在模型外側(cè)留置進(jìn)針通道，術(shù)前使用3D打印設(shè)備打印出貼合頭皮的導(dǎo)航模板，由于進(jìn)針通道角度已經(jīng)精確定位，術(shù)中只需精確進(jìn)針深度即可。（4）面部模型打?。捍蛴∶娌磕Ｐ停┦中g(shù)所用。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的定位及手術(shù)情況，包括定位精度、一次穿刺成功率、治療效果3項(xiàng)指標(biāo)。觀察兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以（%）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示。P＜0.05代表數(shù)據(jù)差異有意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的定位及手術(shù)情況

三維打印組定位誤差（0.12±0.05）mm、一次穿刺成功率96.67%、治療有效率96.67%，與傳統(tǒng)定位組相比差異顯著（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者的定位及手術(shù)情況

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率

三維打印組并發(fā)癥發(fā)生率3.33%，與傳統(tǒng)定位組相比差異顯著（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率

3.討論

顱內(nèi)血腫合并腦疝是由于硬膜外、硬膜下及腦內(nèi)短時(shí)間大量出血迫使腦組織移位，對(duì)腦干形成壓迫所導(dǎo)致，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，死亡率高[1]。由于腦干受壓導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭或者腦干受壓時(shí)間長，病人術(shù)后昏迷時(shí)間延長而引起各種并發(fā)癥，患者死亡率較高。顱內(nèi)血腫部分病人可以采用鉆孔血腫穿刺抽吸引流術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷極小、手術(shù)時(shí)間短。手術(shù)后病人恢復(fù)較去骨瓣開顱減壓或小骨窗手術(shù)要好。臨床中對(duì)高齡或深部接近丘腦區(qū)血腫仍不失為一種簡單、有效、實(shí)用的手術(shù)方法。但目前顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)如無神經(jīng)導(dǎo)航儀下基本為經(jīng)驗(yàn)置管，不能使引流管精確定位于血腫中心區(qū)域。甚至?xí)虼┐唐疃鴮?dǎo)致大出血，損傷腦組織，嚴(yán)重甚至容易導(dǎo)致患者于術(shù)中死亡[2]。CT掃描后使用mimics17.0軟件重建病人三維模型，可以精確觀察血腫以及各顱內(nèi)大血管位置，精確選擇進(jìn)針通道?；陬^部外輪廓建立貼合頭皮的模型，并在模型外側(cè)留置進(jìn)針通道。術(shù)前使用3D打印設(shè)備打印出貼合頭皮的導(dǎo)航模板，由于進(jìn)針通道角度已經(jīng)精確定位，術(shù)中只需精確進(jìn)針深度即可。本文研究發(fā)現(xiàn)，采用3D打印方法定位，定位誤差（0.12±0.05）mm、一次穿刺成功率96.67%、治療有效率96.67%、并發(fā)癥發(fā)生率3.33%，與傳統(tǒng)打印相比，優(yōu)勢顯著（P＜0.05）。表明，該方法較傳統(tǒng)手術(shù)方式成功率更高，并發(fā)癥更少，對(duì)于精準(zhǔn)化手術(shù)有積極意義。為進(jìn)一步降低再出血率，臨床應(yīng)注意以下問題：（1）硬膜外再出血：穿刺后應(yīng)以液化、引流為主，而沖洗次數(shù)及沖洗量要少；操作時(shí)避免“經(jīng)顱骨孔反復(fù)重復(fù)穿刺”；穿刺時(shí)避開腦膜中動(dòng)脈主干。（2）硬膜下出血：手術(shù)后應(yīng)避免過度吸引及腦室引流，少量出血可定期觀察，出血量較大時(shí)應(yīng)沖洗止血、引流。（3）腦內(nèi)血腫腔再出血：發(fā)生再出血后，可根據(jù)出血速度、色澤、出血量等采取不同的方法處理。（4）拔針時(shí)造成的再出血：少量出血可嚴(yán)密觀察，大量出血?jiǎng)t按照腦出血的處理原則處理。

綜上所述，3D打印應(yīng)用于顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)，定位精度較高，有助于提高一次穿刺成功率及治療有效率，預(yù)防再出血，提高手術(shù)的安全性。

【參考文獻(xiàn)】

[1]孫其凱,李珍珠,曹智潔.3D打印模型引導(dǎo)下經(jīng)顳部穿刺引流術(shù)治療顱內(nèi)血腫[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2016,21(10):586-588.

[2]陳光忠,李鑒軼,秦琨.3D打印技術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形血管內(nèi)介入治療中的初步應(yīng)用[J].中國腦血管病雜志,2016,13(01):25-28.