舒硯向曉莉(通訊作者)楊葉鮮明

（1四川省婦幼保健院·四川省婦女兒童醫(yī)院 四川 成都610031）（2四川省衛(wèi)生計(jì)生政策和醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所 四川 成都610000）

分級(jí)診療制度,就是要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療。分級(jí)診療的內(nèi)涵是社區(qū)首診、分級(jí)就診、雙向轉(zhuǎn)診，我國(guó)2015年開(kāi)始推行“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療政策。為切實(shí)合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，保障孕產(chǎn)婦和新生兒安全，做到危急重癥適時(shí)轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診過(guò)程中科學(xué)處理，2016年四川省針對(duì)產(chǎn)科分級(jí)診療推出了《四川省產(chǎn)科分級(jí)診療指南（2016版）》，本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和到醫(yī)院走訪調(diào)查了解《四川省產(chǎn)科分級(jí)診療指南（2016版）》的知曉與應(yīng)用現(xiàn)狀，以及對(duì)近年來(lái)雙向轉(zhuǎn)診的文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析，分析討論四川省產(chǎn)科危急重癥轉(zhuǎn)診不當(dāng)?shù)某Ｒ?jiàn)原因及對(duì)策。

本次調(diào)查共收到2147份問(wèn)卷，其中有效問(wèn)卷2015份，有效率93.85%。

1.調(diào)查結(jié)果

1.1 調(diào)查對(duì)象一般情況

調(diào)查對(duì)象中，男232人，占11.5%，女1780人，占88.5%；年齡以25～35歲為主，占40.0%；畢業(yè)年限以10年之內(nèi)為主，占44.9%；職稱以初級(jí)為主，占58.5%。

1.2 調(diào)查對(duì)象所在的醫(yī)院特征及轉(zhuǎn)診情況

調(diào)查對(duì)象所在的醫(yī)院以綜合醫(yī)院為主，醫(yī)院的級(jí)別以一級(jí)為主，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)以縣（區(qū)）級(jí)為主，所在的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)制定了產(chǎn)科分級(jí)診療或轉(zhuǎn)診的相關(guān)流程的占87.5%；產(chǎn)科主要轉(zhuǎn)診地點(diǎn)為轄區(qū)內(nèi)上級(jí)綜合醫(yī)院，占62.7%。（詳見(jiàn)表1）

1.3 影響《四川省產(chǎn)科分級(jí)診療指南2016版》應(yīng)用的原因

影響《四川省產(chǎn)科分級(jí)診療指南2016版》應(yīng)用的主要原因（詳見(jiàn)表2），這些是造成該轉(zhuǎn)未轉(zhuǎn)的主要原因。

其它影響《四川省產(chǎn)科分級(jí)診療指南2016版》應(yīng)用的原因有：各下級(jí)醫(yī)院開(kāi)展業(yè)務(wù)水平及輔助科室建設(shè)不同步、無(wú)二級(jí)以上高危孕產(chǎn)婦高位評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、山區(qū)交通不方便，經(jīng)濟(jì)能力有限、上級(jí)醫(yī)院床位緊張、三級(jí)醫(yī)院診療條件好患者不愿回基層治療和基層醫(yī)院宣傳力度不夠等。

2.轉(zhuǎn)診不當(dāng)常見(jiàn)類型及原因分析

影響《四川省產(chǎn)科分級(jí)診療指南2016版》應(yīng)用主要原因以“雖達(dá)到轉(zhuǎn)診指征，但孕婦或家屬不同意轉(zhuǎn)診”為主，占74.4%。在實(shí)際工作中，造成孕婦或家屬不同意轉(zhuǎn)診的原因是多方面的，但一般以經(jīng)濟(jì)原因?yàn)橹鳎缭t(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，轉(zhuǎn)院可能產(chǎn)生部分費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷的問(wèn)題，或者覺(jué)得報(bào)銷程序多麻煩。

可見(jiàn)經(jīng)濟(jì)原因以及對(duì)指南的理解、運(yùn)用困難跟轉(zhuǎn)診不當(dāng)有很大關(guān)系。在經(jīng)濟(jì)上,基層醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院是兩個(gè)相互獨(dú)立的利益體,存在著利益上的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。對(duì)于醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院來(lái)說(shuō),為了生存和發(fā)展必須贏得更多的利潤(rùn),而病人就是利益的來(lái)源,因而二者都很難避免經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng),這就使雙向轉(zhuǎn)診活動(dòng)受阻[1]。

根據(jù)我們的調(diào)查問(wèn)卷和對(duì)三甲醫(yī)院專家的訪問(wèn)調(diào)查結(jié)果，三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)接收的下級(jí)轉(zhuǎn)診上來(lái)的病人轉(zhuǎn)診不當(dāng)排序?yàn)椋?/p>

表1 調(diào)查對(duì)象醫(yī)院特征

表2 影響《四川省產(chǎn)科分級(jí)診療指南2016版》應(yīng)用主要原因

2.1 轉(zhuǎn)診流程不規(guī)范、患者自行前往

現(xiàn)階段，調(diào)查中可見(jiàn)大部分醫(yī)院制定了產(chǎn)科分級(jí)診療或轉(zhuǎn)診的相關(guān)流程，但實(shí)際轉(zhuǎn)診的情況相對(duì)混亂，很多基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診不按流程辦理，未給病人開(kāi)具轉(zhuǎn)診單直接口頭告訴病人前往某三甲醫(yī)院就診。使得轉(zhuǎn)診病人與普通病人一樣存在掛號(hào)、排隊(duì)、等床等一系列問(wèn)題,得不到有效的專門管理及迅速、優(yōu)先的就診服務(wù),給病人造成了很大不便，甚至可能延誤診療而危及病人生命健康安全。

另一方面，由于很多基層醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院還沒(méi)有建立起信息共享平臺(tái),轉(zhuǎn)診病人的信息不能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行傳遞,無(wú)法發(fā)揮出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性優(yōu)勢(shì)。

2.2 轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)不當(dāng)

一方面，基層醫(yī)生的診療水平有限導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確把握轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)，對(duì)病情發(fā)展的估計(jì)不足，可能延誤病情。另一方面，無(wú)論是對(duì)基層醫(yī)院還是上級(jí)醫(yī)院的來(lái)說(shuō),很多醫(yī)護(hù)人員尚缺乏對(duì)《四川省產(chǎn)科分級(jí)診療指南2016版》的學(xué)習(xí)掌握，每個(gè)醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的掌握并不一致,經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致不合理的轉(zhuǎn)診,增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也給病人及其家屬造成不便。本次問(wèn)卷調(diào)查可見(jiàn)，接受調(diào)查者中，57.1%的醫(yī)護(hù)人員反應(yīng)分級(jí)指南內(nèi)容難以掌握，31.1%的醫(yī)護(hù)人員反應(yīng)指征定義不明晰，難以依從。實(shí)際詢問(wèn)專家意見(jiàn)，很多專家也指出，指南針對(duì)單一病種，而實(shí)際產(chǎn)科轉(zhuǎn)診面對(duì)的常常是有多個(gè)合并癥的情況。這都導(dǎo)致指南在實(shí)際應(yīng)用中的指導(dǎo)性受到了影響。

2.3 無(wú)指針轉(zhuǎn)診和其它

由于缺乏對(duì)無(wú)指針轉(zhuǎn)診的約束和監(jiān)督機(jī)制，使得這類轉(zhuǎn)診常有發(fā)生。一方面，目前基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員數(shù)量不足和醫(yī)療技術(shù)水平低下,資金缺乏,設(shè)備落后,實(shí)驗(yàn)室檢查手段較為欠缺，對(duì)自身服務(wù)能力不自信，導(dǎo)致某些基層醫(yī)院不敢接診一些本來(lái)屬于其診療范圍內(nèi)的病人，而將其通過(guò)轉(zhuǎn)診推脫給更高級(jí)別的醫(yī)院處理。川衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕257號(hào)《省衛(wèi)生計(jì)生委省委宣傳部省發(fā)展改革委等6個(gè)部門關(guān)于建立完善分級(jí)診療制度的意見(jiàn)》指出，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)約上級(jí)醫(yī)院時(shí)，無(wú)論是門診還是轉(zhuǎn)診住院，必須要先進(jìn)行基層首診。但實(shí)際中很多基層醫(yī)院因?yàn)椴幌胩幚砟芰Ψ秶鷥?nèi)但稍微困難的病例，或擔(dān)心處理不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛，未進(jìn)行全面首診就直接告知病人“這個(gè)病這里醫(yī)不了，你要去XX三甲醫(yī)院”。同時(shí)，很多在上級(jí)醫(yī)院接受了治療并已達(dá)到向基層轉(zhuǎn)診的條件的病人本身也因不信任基層醫(yī)院的診療能力而拒絕轉(zhuǎn)回基層接受家庭醫(yī)療服務(wù)和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

2.4 轉(zhuǎn)診過(guò)程處理不當(dāng)

轉(zhuǎn)診過(guò)程處理不當(dāng)通常表現(xiàn)為轉(zhuǎn)診前藥物器械的準(zhǔn)備不夠；與上級(jí)醫(yī)院的銜接有誤，或者病歷書寫不全、書寫不規(guī)范，給上級(jí)單位準(zhǔn)確把握患者信息增加難度；轉(zhuǎn)診路途無(wú)相關(guān)的監(jiān)測(cè)設(shè)備，對(duì)危急重的病情發(fā)展把握不夠，缺少有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生或者護(hù)理人員的陪護(hù)。

2.5 轉(zhuǎn)診醫(yī)院選擇不當(dāng)

因?yàn)閷?duì)病情的估計(jì)不夠，可能造成選擇的轉(zhuǎn)診醫(yī)院無(wú)能力診治患者造成第二次轉(zhuǎn)診而延誤病情，正確地評(píng)估病情，選擇適當(dāng)?shù)尼t(yī)院轉(zhuǎn)診非常重要。

3.對(duì)策及建議

針對(duì)《四川省產(chǎn)科分級(jí)診療指南2016版》的應(yīng)用中存在的問(wèn)題和以上常見(jiàn)的轉(zhuǎn)診不當(dāng)原因，我們提出以下建議。

（1）提高基層醫(yī)院的診療水平

轉(zhuǎn)診醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平直接影響到雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施效果。因此,政府要加大對(duì)社區(qū)人力、物力、 財(cái)力的投放,制定出基層產(chǎn)科醫(yī)生培訓(xùn)規(guī)劃和相關(guān)配套政策，在基層盡快培養(yǎng)出以醫(yī)生為主體的包括公衛(wèi)醫(yī)生、護(hù)士以及其他人員在內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)[2]。澳大利亞在提高雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)業(yè)者素質(zhì)方面為我們提供了很好的經(jīng)驗(yàn),其由聯(lián)邦政府制定認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn),建立評(píng)估和質(zhì)量認(rèn)證體系,全科醫(yī)生要嚴(yán)格執(zhí)行政府的標(biāo)準(zhǔn),每3年認(rèn)定1次。不合格則取消營(yíng)業(yè)執(zhí)照,不允許行醫(yī)[3]。同時(shí)，針對(duì)產(chǎn)科轉(zhuǎn)診指南的學(xué)習(xí)和掌握，也應(yīng)建立相應(yīng)的專家培訓(xùn)班子，對(duì)基層和上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行詳細(xì)、標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，以幫助其全面準(zhǔn)確的掌握指南中的分級(jí)、轉(zhuǎn)診要點(diǎn)，減少時(shí)機(jī)不當(dāng)和無(wú)指征的轉(zhuǎn)診。

（2）調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的經(jīng)濟(jì)利益,發(fā)揮縱向醫(yī)療聯(lián)合體

要樹立合理的轉(zhuǎn)診觀念,應(yīng)加強(qiáng)有關(guān)政策的培訓(xùn)以及建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的補(bǔ)償機(jī)制和相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度,使上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)成利益共同體,從而消除它們之間的經(jīng)濟(jì)對(duì)立[1]。各地要依靠城市大型醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心，組建醫(yī)療聯(lián)合體。通過(guò)在基層醫(yī)院設(shè)立延伸病房、延伸門診，積極將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層、向社區(qū)延伸，構(gòu)建市、縣、鄉(xiāng)、村縱向一體的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系。通過(guò)資源共享可以最大限度地促進(jìn)病人在基層醫(yī)院和上級(jí)醫(yī)院之間的流動(dòng),在降低病人治療費(fèi)用的同時(shí)降低醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)成本。

（3）優(yōu)化資源配置,加強(qiáng)規(guī)范管理

雙向轉(zhuǎn)診是基層和上級(jí)醫(yī)院雙方面的互動(dòng),但目前卻以基層醫(yī)院自發(fā)、無(wú)序地向上級(jí)醫(yī)院?jiǎn)蜗蜣D(zhuǎn)診為主,并未實(shí)現(xiàn)真正意義上的雙向轉(zhuǎn)診。因此,要做好規(guī)劃工作,調(diào)整好區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)布局,對(duì)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行功能定位,組成適宜的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)。根據(jù)實(shí)際情況具體規(guī)定向上轉(zhuǎn)診和向下轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)、程序,并制定有效的監(jiān)督機(jī)制,規(guī)范轉(zhuǎn)診中各項(xiàng)規(guī)章制度,此外還應(yīng)設(shè)立轉(zhuǎn)診管理機(jī)構(gòu),行使監(jiān)督管理權(quán)[4]。

（4）建立暢通的轉(zhuǎn)診通道，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)院間醫(yī)護(hù)人員間的信息溝通

應(yīng)根據(jù)區(qū)域劃分基層醫(yī)院對(duì)應(yīng)的上級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)院，為順利轉(zhuǎn)診建立暢通的通道。并積極加強(qiáng)基層醫(yī)生與上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的交流,使基層醫(yī)生與上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生建立一對(duì)多的個(gè)人聯(lián)系,使得基層醫(yī)生在擬轉(zhuǎn)診病人時(shí),能夠清楚地知道病人該轉(zhuǎn)給哪個(gè)醫(yī)院、哪個(gè)科室及哪位具有所需專長(zhǎng)的產(chǎn)科醫(yī)生,以確保病人得到有效、及時(shí)的轉(zhuǎn)診及治療,提高病人對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)生的信任度[5]。

合理的分級(jí)診療制度，可有效緩解群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題，促使醫(yī)療資源合理利用、醫(yī)?；鸢踩\(yùn)用、政府投入最大效用，是我國(guó)衛(wèi)生改革與發(fā)展的方向性問(wèn)題。加大對(duì)分級(jí)診療的宣傳力度，合理引導(dǎo)就醫(yī)人群流向，關(guān)鍵要以人為中心，減少轉(zhuǎn)診中存在的各種人為錯(cuò)誤、時(shí)機(jī)延誤和其他不良影響，提高就醫(yī)人群在轉(zhuǎn)診中的感受度。隨著我國(guó)綜合國(guó)力的不斷增強(qiáng),隨著相關(guān)政策、法規(guī)不斷完善和人們對(duì)該項(xiàng)制度的了解不斷深入,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及雙向轉(zhuǎn)診制度將面臨良好的發(fā)展機(jī)遇[6]。

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